書(shū)寫(xiě)“死亡病歷”易出錯(cuò)的地方
(一)首頁(yè)書(shū)寫(xiě)時(shí)易出錯(cuò)的地方:
1)出院日期要具體到時(shí)分——死亡病人不存在出院,首囑中無(wú)出院醫(yī)囑,只有“臨床死亡”醫(yī)囑,所以首頁(yè)中的“出院日期”實(shí)際上應(yīng)是死亡日期,要求同死亡醫(yī)囑,要具體到時(shí)分,與心電圖心臟停搏時(shí)間保持一致。
2)入院時(shí)情況1、危2、急3、一般——死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應(yīng)填1
3)出院診斷填寫(xiě)——“主要診斷”指此次疾病治療的時(shí)間最長(zhǎng)花費(fèi)精力最大醫(yī)療費(fèi)用最多的(一般是本科是專(zhuān)科疾病范疇)。突發(fā)性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應(yīng)列為主要診斷,可寫(xiě)在其他診斷中,但在“出院情況”死亡中填“√”,余下的診斷不填。(死亡一欄中,只填寫(xiě)一個(gè)“√”,不能填多個(gè)“√”以免造成一個(gè)病人死多次的誤會(huì))
4)用數(shù)字表示的填空,特別注意“尸檢”“隨診”二處的填,一般都應(yīng)填2表示否認(rèn)。
(二)死亡記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)易出錯(cuò)的地方
1)死亡時(shí)間要具體到分鐘(要求和心電圖死亡時(shí)間保持一致)
2)最后診斷和死亡原因應(yīng)基本上和死亡討論的結(jié)論保持一致。
3)死亡記錄書(shū)寫(xiě)完成時(shí)間應(yīng)在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成(但要真實(shí),有的書(shū)寫(xiě)為死亡后3—5分鐘內(nèi)完成不妥)
(三)死亡討論易出錯(cuò)的地方
1)死亡討論應(yīng)在死亡后一周內(nèi)完成(未完成的是中缺)
2)有部分電子版本缺主持人項(xiàng)目,應(yīng)及時(shí)糾正。
3)最后診斷主次排列同首頁(yè)出院診斷的要求。
4)死亡原因一定要落實(shí)到具體疾病,不能是“多臟器衰竭、呼吸循環(huán)衰竭等”病人的終末狀態(tài)。
5)一定要有主持人簽名(缺主持人簽名的有一小部分應(yīng)特別注意)
6)死亡討論不要求記錄完成時(shí)間(如果書(shū)寫(xiě)了時(shí)間,一般要求討論后24小時(shí)內(nèi)完成)
(四)入院記錄出錯(cuò)的地方
一般的慢性病的死亡病歷,再入院的情況多,既往史的輸血史和藥物過(guò)敏史與本次疾病有密切聯(lián)系的疾病史不能省略。(備搶救會(huì)診時(shí)備用)
(五)病志易出錯(cuò)的地方
首次病志中擬診討論要注意診斷依據(jù)充分,診斷不清的一定要有鑒別診斷;病歷分型絕大部分應(yīng)為C、D型病例,個(gè)別猝死的病例也可能出現(xiàn)在A、B型病例中。“診療計(jì)劃”生命體征不平穩(wěn)者一定要及時(shí)下病危;惡性腫瘤治療效果差的,有嚴(yán)重并發(fā)癥的;慢性病,治療時(shí)間長(zhǎng),效果差,入院時(shí)整體精神差的一定要先病重(以免出現(xiàn)死亡后,出現(xiàn)醫(yī)療糾紛);入院前未完成的診斷中的“金指標(biāo)”在檢查計(jì)劃中一定要列出來(lái),寫(xiě)在診療計(jì)劃中重點(diǎn)追蹤,決不能遺漏。
“死亡病志”搶救記錄要求及時(shí)完成,特殊情況可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明,內(nèi)容包括病情變化情況,搶救時(shí)間(要具體到時(shí)分)及措施,一定要記錄病人呼吸、心跳、意識(shí)、瞳孔等生命象征的情況,先后出現(xiàn)極項(xiàng)的順序,死亡后必須有心電圖報(bào)告單作為心臟死亡的依據(jù)。要求參加搶救的人員要寫(xiě)明姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等,所有時(shí)間一律要求具體到分鐘。應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師閱讀后的認(rèn)可簽名,記錄醫(yī)師的簽名。
對(duì)于病情極為嚴(yán)重的,家屬(患者授權(quán)委托者)特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關(guān)人的親筆書(shū)面簽名,以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。
(六)有關(guān)檢查化驗(yàn)單易出錯(cuò)的地方
CT報(bào)告單是腦溢血、腦梗死的“金指標(biāo)”入院后來(lái)不及做就死亡的病歷中應(yīng)有門(mén)診的CT報(bào)告單(或復(fù)印件)其他的病理報(bào)告,特殊的病原學(xué)報(bào)告單死亡時(shí)未出來(lái)的,出來(lái)后一定要有補(bǔ)充病志記錄和原始報(bào)告單。
(七)醫(yī)囑單易出錯(cuò)的地方
長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的死亡時(shí)間一定要和心電圖的死亡時(shí)間一致,所有停止治療的執(zhí)行時(shí)間基本要求和死亡時(shí)間一致。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑都需留有執(zhí)行醫(yī)師和護(hù)士的手工簽名。
(八)其他易出錯(cuò)的地方
護(hù)理記錄單和三測(cè)單上的死亡時(shí)間要和心電圖的死亡時(shí)間一致;病歷中留有患者本次的門(mén)診病歷,特殊情況下也應(yīng)該留有門(mén)診病歷的復(fù)印件。
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