護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、根據(jù)醫(yī)院總體計(jì)劃，結(jié)合本科室的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)，由護(hù)士長或護(hù)理負(fù)責(zé)人及時(shí)制定本科的年護(hù)理工作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

2、護(hù)理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月按各科工作計(jì)劃及護(hù)士長崗位責(zé)任制要求進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，清晰知道各科護(hù)理工作實(shí)施及落實(shí)情況。

3、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理小組對(duì)各科護(hù)理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護(hù)士長對(duì)科室護(hù)理工作每周質(zhì)控不少于一次。

4、護(hù)理部將每次檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給各相關(guān)科室及人員，并指出每月質(zhì)控中的重點(diǎn)問題，各科護(hù)士長根據(jù)本科存在的重點(diǎn)護(hù)理問題，制定整改措施(如需護(hù)理部協(xié)助解決問題，及時(shí)上報(bào))，并組織落實(shí)。整改措施由科室備案，護(hù)理部檢查。各科反饋的重點(diǎn)護(hù)理問題在下次質(zhì)控中作為重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容。如同樣護(hù)理問題未及時(shí)整改，根據(jù)護(hù)士長崗位責(zé)任制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。

5、護(hù)理部對(duì)科室反映的困難，進(jìn)行具體分析，并聯(lián)系相關(guān)部門協(xié)助解決，處理情況記錄在案，以便后續(xù)工作的跟蹤及整改。

6、為了保證護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士長崗位責(zé)任制考核及護(hù)理質(zhì)控情況將作為護(hù)士長績效考核、優(yōu)秀護(hù)士長評(píng)選、護(hù)士長聘任的重要參考依據(jù)。

醫(yī)院護(hù)理部

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馮卯中心衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審，特制訂本方案。

護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。

護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

護(hù)理工作滿意度≥98%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%（90分合格）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%（95分合格）護(hù)理表格書寫合格率≥98%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）

感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）洗手依從性≥90%洗手正確率≥95%

用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對(duì)程序100%年事故發(fā)生率0%/年嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率≥0.5%/百床護(hù)理不良事件上報(bào)≥20例/百床/年年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0/年高�；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100%

護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100%護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部質(zhì)控組-病房質(zhì)控組組成的二級(jí)質(zhì)量控制體系。臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部及科護(hù)士長共同完成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

1、將護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化。

2、落實(shí)護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實(shí)ICU患者的安全目標(biāo)管理。

4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評(píng)估會(huì)，反饋信息。

八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

1、各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)專項(xiàng)問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)。2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施成功的案例，達(dá)到全員提高。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。

1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，建立不良事件主動(dòng)上報(bào)的專用郵箱，為護(hù)理人員上報(bào)不良事件開通渠道。

2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件無懲罰。

3、每季度匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。

1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。一護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課�！竟ぷ靼才拧�

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、ICU、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。

護(hù)理文書檢查：網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。

4、每季度對(duì)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。6、年終匯總1年檢查結(jié)果，進(jìn)行各科室排序，對(duì)優(yōu)秀的病區(qū)、護(hù)士長、護(hù)士進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

二病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)�！竟ぷ靼才拧�

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高�；颊�、跌倒高�；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

三、質(zhì)量管理活動(dòng)小組【工作職責(zé)】

1、掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。2、針對(duì)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。

3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

5、組長職責(zé)：確立小組活動(dòng)所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定年度活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動(dòng)，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，保證小組組織健康發(fā)展；秘書職責(zé)：在組長的領(lǐng)導(dǎo)下完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為組長出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員都以自愿加入為原則，服從組長的安排，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)。

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