病歷書寫和處方制度

一、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

4.4若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應寫再次入院病歷。

4.6病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

4.10凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。4.13出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調(diào)配。

4.有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等�？商砹刑厥庖�求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。（《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓獙徍�，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

擴展閱讀：18處方,病歷書寫規(guī)范

醫(yī)院處方病歷書寫管理制度

第一章總則

第一條：為規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)護人員的權益。依據(jù)國家衛(wèi)生部《處方書寫辦法》及《病歷書寫規(guī)范》等有關規(guī)定制定本制度。

第二條：醫(yī)護工作人員應當嚴格按照本辦法的規(guī)定書寫處方和病

歷。

第三條：一切醫(yī)囑必須查看病人后用藍黑鋼筆或碳素筆逐項填寫，

字跡清楚，不得潦草，內(nèi)容完整無誤，不可亂用代號或不適用的簡化字填寫。

第四條：必須按規(guī)定書寫，每一醫(yī)囑均須注明日期、時間，

并由醫(yī)護人員簽全名。

第二章處方書寫

第五條：經(jīng)注冊的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有開具處方的處方權。試用期的醫(yī)師，須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

第六條：開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)學用毒化藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守《處方管理辦法》及有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

第七條：處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不超過３天。第八條：處方一般不超過７日用量；急診處方一般不得超過３日用量；對慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。第九條：處方書寫規(guī)則：

（一）每張?zhí)幏街幌抻谝幻�患者的用藥�?/p>

（二）處方字跡應清楚不得涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

（三）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。

（四）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

（五）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。每張?zhí)幏接盟幉坏贸�過5種。

（六）西藥和中成藥可以分開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑�中藥飲片應當單獨開具處方。

第十條：藥品的劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位；重量以克（ｇ）、毫克（ｍｇ）、微克（ｕｇ）、納克（Ｎｇ）為單位；容量以升（ｌ）、毫升（ｍｌ）為單位；國際單位（Ｉｕ）、單位（ｕ）計算、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑為單位。第十一條：藥學專業(yè)技術人員應按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽、包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。第十二條：非藥學專業(yè)技術人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。第十三條：處方保存：普通處方、急診處方、保留１年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留２年，麻醉藥品處方保留３年。違反《處方管理規(guī)定》者承擔法律責任。第十四條：每月進行處方督查，對違反規(guī)定亂開、濫用藥物等不合格處方，給予處罰，限期改正。

第三章：病歷規(guī)范

第十五條：醫(yī)囑的要求必須明確：

（一）口服藥：藥名、單位、劑量、每日服法。（二）注射藥：藥名、單位、劑量、每日次數(shù)。

（三）其他治療：藥名或治療方法、應用部位、每日次數(shù)。

第十六條：長期醫(yī)囑寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，停止時注明停止日

期及時間。２４小時內(nèi)應執(zhí)行的醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，并注明時間。緊急醫(yī)囑要注明"急"字。

第十七條：一切醫(yī)囑不得涂改，寫錯醫(yī)囑必須用紅筆在醫(yī)囑

的第二個字后面寫"取消"，并簽全名后重新書寫。第十八條：除晨間查房時的醫(yī)囑外，其他時間開出的醫(yī)囑，

包括臨時醫(yī)囑必須與護士聯(lián)系，以免遺漏。

第十九條：急診病人入院要立即開出醫(yī)囑，并通知護士執(zhí)行。第二十條：除搶救及手術中的病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

搶救病人的口頭醫(yī)囑，護士必須復誦一遍，并請醫(yī)生查對藥物后執(zhí)行，事后必須由負責搶救醫(yī)生補寫醫(yī)囑。

第二十一條：手術后醫(yī)囑，醫(yī)師必須全面重新開列，同時在

原醫(yī)囑下劃紅線，標明以前的醫(yī)囑停用。

第二十二條：執(zhí)行醫(yī)囑必須了解醫(yī)囑的意義，并核對床號姓

名后正確執(zhí)行，有疑難的問題，應向醫(yī)師詢問清楚后再執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士交班記錄上注明。

第二十三條：護士處理和執(zhí)行醫(yī)囑后，必須在醫(yī)囑聯(lián)系本上

逐一作"√"標記，但不可出格，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，須注明執(zhí)行時間并簽全名。

第二十四條：長期住院病人或病情復雜醫(yī)囑較多，超過一張

治療單者，須重整醫(yī)囑，整理醫(yī)囑必須在原醫(yī)囑下或另加一頁治療單，開頭劃紅線，并用藍筆寫上"重整醫(yī)囑"。

第二十五條：每張治療單上的姓名、住院號、床號、頁數(shù)必須填寫清楚。

第二十六條：醫(yī)囑執(zhí)行情況，必須每天查對一次，夜班醫(yī)囑由白班護士查對，白班護士或護士長查對當日醫(yī)囑，每周護士長組織總查對一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

第二十七條：若突遇搶救危重病人的緊急情況下而醫(yī)師又不在時，護士可針對病情給予必要的處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

第四章附則

第二十八條：為加強住院病歷醫(yī)囑的規(guī)范化管理，進一步減少患者住院期間醫(yī)療費用記帳的誤差，現(xiàn)對住院病歷醫(yī)囑做如下補充規(guī)定：

（一）長期醫(yī)囑中，肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效，其余部份當日有效。新入院及手術后病人當日需經(jīng)肌注及靜脈注射治療的所有藥品應在臨時醫(yī)囑中開列。

（二）住院期間所有治療用藥及檢查均應上醫(yī)囑單。（三）醫(yī)師在開出術前醫(yī)囑后應當停止該病人手術日的原有醫(yī)囑，手術后醫(yī)囑需重開。

（四）醫(yī)師在病人出院前一天應停止病人出院日所需治療醫(yī)囑，否則應讓病人做治療后方可出院或清退相應藥品。

（五）臨床、收費、藥劑三個部門應相互協(xié)調(diào)、相互配合，認真做好病人住院期間治療藥品的管理工作，力求減少誤差。第二十九條：本制度由總公司負責修訂與解釋。

牽頭部門：醫(yī)務科

監(jiān)督責任人：業(yè)務院長

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