規(guī)范病歷處方書寫 建立和諧醫(yī)患關系

規(guī)范病歷處方書寫建立和諧醫(yī)患關系

9月2日下午兩點，我院在中心四樓會議室舉行病歷、處方書寫規(guī)范培訓講座，特邀無錫市病歷、處方質(zhì)控小組組長王亞梅進行講座。此次培訓目的在于規(guī)范病歷、處方的書寫，規(guī)范電子病歷的書寫及運行，以提高病歷、處方書寫質(zhì)量。

王主任首先講解了病歷書寫規(guī)范的重要性，尤其指出在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷是判定雙方責任的重要依據(jù)，所以，規(guī)范病歷的書寫是減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)之一，要防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，維護合法權益，必須自覺地運用法律、法規(guī)來約束自身行為，對病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。然后王主任對門診病歷書寫規(guī)范及檢查辦法，以及第四版病歷書寫及管理中常見問題進行了講解，并對住院病歷書寫及病歷審核中常見問題進行了詳盡介紹和明確說明。最后對我院近期開展的電子病歷也提出了要求，總結(jié)了目前電子病歷的缺陷以及提出了相應的對策。

參加培訓的醫(yī)務人員紛紛表示，這樣的培訓會議是極其必要及時的，經(jīng)過培訓加深了對執(zhí)行病歷書寫規(guī)范的重要性的認識，提高了執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度的自覺性，提高了法律意識和保護意識，對提高醫(yī)院病歷質(zhì)量起到了積極作用。（李正東）

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門診病歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

5、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明初診病例:主訴：要規(guī)范現(xiàn)病史：要詳細既往史：要提及

陽性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結(jié)果：靈活掌握診斷及治療意見：要具體醫(yī)師簽名：要全名

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

*醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。

*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。穩(wěn)定的慢性疾病復診配藥：可以寫什么病配藥二、處方書寫基本規(guī)范

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏�，每張�(zhí)幏讲坏贸�過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。開具的藥品功效不能重復。（如不能開兩種及以上抗生素）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。（如開阿莫西林）

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

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