臨床路徑與單病種質量控制協(xié)調單

醫(yī)務部-臨床路徑與單病種質量控制辦公室

為迎接等級醫(yī)院評審，現(xiàn)根據(jù)評審細則4.4臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進相關要求，需要你科完成以下資料準備：1.臨床路徑管理委員會組成（單病種質量控制）2.臨床路徑管理制度（單病種質量控制）3.臨床路徑工作管理流程（單病種質量控制）

4.臨床路徑指導評價小組及其相應職責（單病種質量控制）5.臨床路徑開發(fā)與實施規(guī)劃和相關制度（單病種質量控制）6.臨床路徑實施情況（學習、培訓、分批開展路徑科室、覆蓋率、臨床路徑病種目錄）

7.臨床路徑工作各階段總結、分析、整改措施、整改成效記錄8.臨床路徑工作涉及醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工，體現(xiàn)多部門分工協(xié)調機制。

9.各科室臨床路徑、單病種管理科室及實施病種目錄10.臨床路徑文本及單病種質量管理標準

11.入路徑患者履行知情同意的相關制度與程序，臨床路徑患者知情同意書

12.實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

13.臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

14.職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題，召開醫(yī)療、護

理、質控聯(lián)席會議記錄、總結、分析、改進。15.臨床路徑統(tǒng)計工作制度

16.臨床路徑及單病種質量管理病例監(jiān)測規(guī)定與程序，

17.監(jiān)測平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。

18.每季度對監(jiān)測信息進行總結分析、入組率入組完成率達標，療效，提出改進措施，改進成效

19.臨床路徑管理科室醫(yī)務人員及患者進行滿意度調查情況20.對實施臨床路徑單病種質量管理病種進行療效、費用、及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。

21.臨床路徑工作信息上報制度，工作流程。22.每季度對相關信息進行總結、分析提出整改措施。

23.單病種質量指標信息臺賬，信息準確，可追溯，相關措施落實情況，有專人負責上報信息，信息準確可靠，專職質控負責人負責信息最后確認。24.有激勵措施，無漏報與不報。

擴展閱讀：呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案(201*1120)

呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理工作

實施方案

為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關于印發(fā)〈臨床路徑管理指導原則（試行）〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]99號）、《關于印發(fā)〈臨床路徑管理試點工作評估方案〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[201*]56號）及昌吉州衛(wèi)生局《關于轉發(fā)衛(wèi)生部辦公廳〈關于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知〉的通知》（昌州衛(wèi)發(fā)[201*]345號）的通知要求和《衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[201*]757號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)“第二批單病種質量控制指標”的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[201*]909號）及《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)第三批單病種質量控制指標的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[201*]376號）的要求，結合《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求和醫(yī)院實際，在原《呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案》的基礎上修改制定此方案。

一、指導思想

進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

二、組織領導

（一）臨床路徑與單病種質量管理委員會主任：王娟院長主任醫(yī)師副主任：王紅副院長副主任醫(yī)師

何玉輝副院長副主任醫(yī)師

委員：張孝超醫(yī)務處主任副主任醫(yī)師

朱新玉護理部總護士長副主任護師趙輝院感辦主任副主任護師周蓉質控科主任主管護師湯磊網(wǎng)絡中心主任網(wǎng)絡工程師

李新煥經(jīng)管科主任

張新惠內一科主任主任醫(yī)師孟永剛內一科副主任主治醫(yī)師瑪依拉內二科主任主治醫(yī)師楊春紅內四科主任主治醫(yī)師宗新華內四科副主任主治醫(yī)師王國江內五科主任副主任醫(yī)師賈春花西域分院主任主治醫(yī)師古魯哈孜外一科主任副主任醫(yī)師魏光青外一科副主任主治醫(yī)師薛俊聯(lián)外二科主任主治醫(yī)師劉宏外三科主任副主任醫(yī)師常成蘭婦科副主任醫(yī)師盧瑛產科主任主治醫(yī)師于曉紅兒科主任副主任醫(yī)師張磊急診科副主任主治醫(yī)師張薛一門診主任主治醫(yī)師朱鴻雁眼耳鼻喉科主任主治醫(yī)師幸兵芬皮膚科主任副主任醫(yī)師梅江中醫(yī)科主任副主任醫(yī)師馬全貴麻醉科主任副主任醫(yī)師林雪藥劑科主任副主任藥師張瑋庭藥劑科臨床藥師主管藥師張秀珍檢驗科主任主管檢驗師張學玲功能科主任副主任醫(yī)師馬福生放射科主任主治醫(yī)師王靚病理科主任醫(yī)師

委員會下設辦公室，設在醫(yī)務處，辦公室主任由張孝超兼任。

（二）臨床路徑與單病種質量管理專家組

臨床路徑與單病種名稱急性闌尾炎腹股溝疝下肢靜脈曲張膽囊結石股骨干骨折踝關節(jié)骨折鎖骨骨折輸卵管妊娠自然臨產陰道分娩計劃性剖宮產社區(qū)獲得性肺炎（成人）支氣管哮喘（非危重）慢性阻塞性肺疾病胃十二指腸潰瘍腦梗死非溶栓治療支氣管肺炎（兒童）帶狀皰疹急性心肌梗死急性心力衰竭圍甲狀腺切除術手術半月板摘除術期預子宮摘除術防感乳腺手術染病種分類專家組組長臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑何玉輝臨床路徑臨床路徑臨床路徑常成蘭臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑王紅臨床路徑臨床路徑臨床路徑馬全貴、趙輝孟永剛、張磊胡旭樺單病種單病種單病種古魯哈孜、薛俊聯(lián)、單病種趙輝單病種單病種劉宏、魏光青、常成蘭、張秀珍、林雪、張瑋庭楊春紅、王國江、瑪依拉、賈春花、宗新華、于曉紅、張薛、幸兵芬薛俊聯(lián)、馬全貴、馬福生盧瑛、米麗達、于曉紅古魯哈孜劉宏、魏光青、張學玲、王靚專家組成員翼狀胬肉切除+干細胞移植手術臨床路徑朱鴻雁張新惠（三）臨床路徑與單病種質量指導評價小組組長：王紅

成員：何玉輝、張孝超、古魯哈孜、張新惠、朱新玉、趙輝、周蓉、朱鴻雁、常成蘭、張瑋庭

（四）科室臨床路徑（或單病種）實施小組

科室內一科內二科內四科內五科內六科普外科骨科外三科婦科產科兒科五官科皮膚科組長張新惠瑪依拉楊春紅王國江賈春花副組長成員個案管理員胡旭樺葛新春宗新華魏亞麗張旭紅魏光青周建設李樂張亞男崔國泓袁勝勇劉麗娜許明明柯云華胡旭樺、孟永剛、霍芳李秋梅葛新春、周勝利、雷雪琴李斌霞宗新華、趙倩、夏緒梅蘇海燕魏亞麗、周江敏、孟興宇吳維萍宋艷紅張旭紅邱桂群魏光青古魯哈孜趙攀、王磊、李明晶孫彥萍薛俊聯(lián)劉宏常成蘭盧瑛于曉紅朱鴻雁幸兵芬張利周建設、丁涌、鮑琴趙玲李樂、張子陸、白曉燕鄭伶莉張亞男、李娜、丁立巖魏忠艷崔國泓、牛曉紅、寧海霞榮翠花袁勝勇、孫永峰、潘多娟張芳劉麗娜、潘多華馬生秀努爾古麗、許明明、劉婷三、工作職責

（一）臨床路徑與單病種質量管理委員會職責1、制訂本院臨床路徑與單病種實施計劃和相關制度；2、協(xié)調臨床路徑與單病種實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑與單病種病種；4、審核臨床路徑文本與單病種質量控制指標；5、組織臨床路徑與單病種質量控制相關的培訓工作；6、審核臨床路徑與單病種質量控制的評價結果與改進措施。（二）臨床路徑與單病種質量管理專家組職責

1、根據(jù)實施過程中存在的問題，向臨床路徑與單病種質量管理委員會提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議；

2、規(guī)范所負責臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

（三）臨床路徑與單病種質量指導評價小組職責1、對臨床路徑與單病種的實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑與單病種的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑與單病種實施過程和效果進行評價和分析；

4、根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑與單病種管理的改進措施。（四）科室臨床路徑（或單病種）實施小組職責

1、負責臨床路徑（或單病種）相關資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質量控制表；

3、結合臨床路徑（或單病種）實施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質量控制表的修訂建議；

4、參與臨床路徑（或單病種）的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。

（五）個案管理員職責

1、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；2、牽頭臨床路徑文本（或單病種）質量控制表的起草工作；3、指導每日臨床路徑（或單病種）質量控制表診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質量控制表格的正確填寫，加強與患者的溝通；

4、根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑（或單病種）質量控制表修訂的建議，并向實施小組報告。

（六）科室和相關部門職責

1、執(zhí)行科室：認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

2、醫(yī)務處：負責監(jiān)督臨床路徑（或單病種）質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。根據(jù)臨床路徑（或單病種）質量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續(xù)改進。采用對照組方法進行定期效果評估。

3、病案室：負責監(jiān)督臨床路徑（或單病種）的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室臨床路徑（或單病種）上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。

4、網(wǎng)絡中心：協(xié)助解決各病區(qū)臨床路徑（或單病種）上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取臨床路徑（或單病種）上報的相關數(shù)據(jù)。

5、護理部：組織制定臨床路徑（或單病種）護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

6、院感辦：深入臨床科室，指導、檢查臨床醫(yī)務人員，以減少院內感染的發(fā)生率，縮短住院時間。

7、藥劑科：制定臨床路徑（或單病種）的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

8、麻醉科：負責制定臨床路徑（或單病種）手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

9、臨床醫(yī)生：確認病人是否進入臨床路徑（或單病種）質控管理，并在醫(yī)囑中注明；臨床路徑（或單病種）質量控制表內治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；按照衛(wèi)生部公布的病種質控指標、流程、評價，加強質量管理與控制，并把此項工作作為核心工作；進行病人的康復進度評估，是否合乎管理的預期進度。

10、護士：準備好臨床路徑（或單病種）質量控制表格、送發(fā)檢驗單等；監(jiān)測表上應執(zhí)行的項目；負責病人的活動、飲食和相關的護理措施；協(xié)助和協(xié)調病人按時完成項目；記錄和評價是否達到預期結果；負責提供病人與家屬的健康教育；協(xié)定和執(zhí)行出院計劃；有變異時，及時向醫(yī)生和護士長討論并加以處理；加強護理質控。

四、臨床路徑（或單病種）的確定與制訂（一）選擇實施臨床路徑（或單病種）的病種1、常見病、多發(fā)�。�

2、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推

薦參考文本或質量控制表格的病種。

（二）臨床路徑（或單病種）診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目

醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

（三）臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單，單病種質量控制指標和質量控制表格。

1、醫(yī)師版臨床路徑表單

醫(yī)師版臨床路徑表單是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來（附件1）。

2、患者版臨床路徑告知單

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單（附件2）。

3、臨床路徑實施流程圖（附件3）4、單病種質量控制指標

單病種質量控制指標包括診斷質量指標、治療質量指標、住院日指標、費用指標（附件4）

5、單病種質量控制表格包括患者信息、診療時間、過程質量、結果質量（附件5）。

五、臨床路徑（或單病種）的實施（一）臨床路徑（或單病種）實施流程

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑（或單病種）的準入評估；

2、符合準入標準的，按照臨床路徑（或單病種）確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表（或單病種質量控制表格）開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

5、醫(yī)師版臨床路徑表單（或單病種質量控制表格）中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。

（二）進入臨床路徑（或單病種）的患者應當滿足的條件診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程（或單病種質量控制表格）和預計時間完成診療項目。進入臨床路徑（或單病種）的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑（或單病種）：

1、在實施臨床路徑（或單病種）的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；

2、在實施臨床路徑（或單病種）的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑（或單病種）的；

3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑（或單病種）的；4、其他嚴重影響臨床路徑（或單病種）實施的情況。（三）臨床路徑（或單病種）變異的處理

臨床路徑（或單病種）變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑（或單病種）程序或在臨床路徑（或單病種）接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：

1、記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表（或單病種質量控制表格）中，記錄應當真實、準確、簡明。

2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑（或單病種）中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

六、臨床路徑（或單病種）評價與改進

（一）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑（或單病種）實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。

（二）實施過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本（或單病種質量控制表格）的制訂、臨床路徑（或單病種）實施的記錄、臨床路徑表（或單病種質量控制表格）的填寫、患者退出臨床路徑（或單病種）的記錄等。

（三）手術患者的臨床路徑（或單病種）實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

（四）非手術患者的臨床路徑（或單病種）實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

七、工作目標

通過學習和實踐18個臨床路徑和6個單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院信息化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)療服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范臨床路徑和單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取半年內18個臨床路徑和6個單病種的過程（核心）質量指標總體達到《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求的A級標準。

八、臨床路徑與單病種質量管理辦法

（一）臨床路徑與單病種質量管理：是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響臨床路徑與單病種質量管理的順利完成。如何保證臨床路徑與單病種質量的控制盡快達到《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求的A級標準，需要各科

室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及職能后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各�？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析科室工作中存在的未能達到臨床路徑與單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定臨床路徑與單病種質量管理的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

2、逐步建立和完善我院臨床路徑與單病種質量控制體系。（1）由醫(yī)務處協(xié)同臨床路徑與單病種質量管理專家組，負責臨床路徑與單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、例會通報、限期整改、納入科室績效評估等形式進行質量控制。

（2）加強臨床路徑與單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)已經(jīng)制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

（3）各臨床科室要高度重視臨床路徑與單病種質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成臨床路徑與單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫臨床路徑與單病種質量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨床路徑與單病種質量管理工作順利開展。

（二）實施流程

1、患者入院時，接診醫(yī)師對照相應病種的臨床路徑與單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入臨床路徑與單病種質量管理，將“臨床路徑表單與單病種質量控制表格”置于病歷首頁前夾入病歷。

2、主管醫(yī)師、護士在病歷書寫同時，應嚴格按照相應病種規(guī)范實施診療、護理，并填寫“臨床路徑表單與單病種質量控制表格”，不得缺項。

3、患者出院時，主管醫(yī)師負責填寫該患者的“臨床路徑表單與

單病種質量控制表格”，匯總后交科室個案管理員。個案管理員每個月3日前將上一月報表的紙質版和電子版上報醫(yī)務處；患者病歷歸檔病案室，“病種質量匯總表”由科室個案管理員負責收集、整理、存檔在本科室。

（三）臨床路徑與單病種質量控制的主要措施

1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑與單病種管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術規(guī)程。

2、健全落實診斷、治療、護理各項制度。3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內感染。5、加強危重病人和圍手術期病人管理。6、調整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。九、實施臨床路徑與單病種質控管理的配套規(guī)定

（一）規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍手術期抗菌藥物使用管理規(guī)定》和我院《抗生素分級使用制度》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。

（二）加強危重病人和圍手術期病人管理，實行危重、疑難病人討論制度和重大手術、高風險手術審批制度。

（三）控制院內感染。醫(yī)院感染管理按院感辦要求執(zhí)行。（四）臨床路徑與單病種護理質量控制標準由護理部制定下發(fā)執(zhí)行。

十、工作要求

（一）提高認識。各有關科室務必要認真學習有關規(guī)定，嚴格遵

照要求對本科室病種的指標進行細化分解，并由科室醫(yī)療護理質量控制管理小組負責日常監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務質量。

（二）強化監(jiān)管。臨床路徑與單病種質控管理實行“檢查、備案和督查”制度。管理委員會每季度組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢查，了解病種各項指標的變動情況，進行病種質控管理效果評價。

（三）加強監(jiān)督。院內公布試點科室、試點病種和流程，設舉報投訴電話，定期聽取意見和建議。建立并落實出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時通報。

（四）嚴格考核。臨床路徑與單病種質控管理考評結果與責任人及科室職稱評聘、評優(yōu)晉級和勞務分配等直接掛鉤。對跨科室收治病人未按�？茖Ｖ卧瓌t，或未按規(guī)定執(zhí)行臨床路徑與單病種質控的個人和科室按照醫(yī)院相關規(guī)定處罰。

本方案于201*年12月1日開始執(zhí)行。附件1：臨床路徑表單（醫(yī)師版）附件2：患者臨床路徑告知單（患者版）附件3：臨床路徑實施流程圖附件4：單病種質量控制指標附件5：單病種質量控制表附件6：單病種質量控制統(tǒng)計表附件7：單病種質量控制匯總表（月報）附件8：醫(yī)院臨床路徑與單病種管理制度

附件9：醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理考核評價表附件10：醫(yī)院臨床路徑與單病種質量獎懲辦法

呼圖壁縣人民醫(yī)院

二一二年十一月二十日

附件1

××××臨床路徑表單（醫(yī)師版）

適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：天日期主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情□無□有，原因：變異1、記錄2、護士簽名醫(yī)師簽名

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住院第1天（手術日）住院第2天（手術日或術后第1天）□無□有，原因：1、2、白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班附件2

××××患者診療計劃告知書（患者版）

您好！歡迎您到呼圖壁縣人民醫(yī)院××科就診！

為了提高我們的醫(yī)療工作質量和效率，為您提供更全面、更系統(tǒng)的醫(yī)療護理服務，我科對需××××的患者引入了當前臨床路徑的管理方式，從您入院開始，每天都有一個詳細的診療計劃，從而保證我們服務的完整性、系統(tǒng)性和科學性。同時需要您及家屬緊密配合，使診療計劃順利完成。

本次××××住院，預計您的住院時間約為××天，住院期間診療計劃為：

第一階段：即××階段，為了使您能夠順利進行××××治療，在這個階段里，您需要配合完成××××的檢驗和檢查，比如您需要查××××等，醫(yī)生會向您詢問一些情況并為您查體，您需要配合完成××××同意書等簽字手續(xù)，醫(yī)護人員還會向您介紹我科的一些基本情況、病房制度等。

第二階段：即××階段，在這個時期，您將進行××××治療，請您不要緊張，我們有經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師和先進的儀器設備，還會對您定時進行有關生命體征的監(jiān)測，請您遵照醫(yī)護人員的安排，配合治療。

第三階段：即××階段，為了使您早日康復，在這個階段里，您將繼續(xù)××××，醫(yī)護人員將向您詳細說明飲食、活動、處置等注意事項，進行營養(yǎng)指導，介紹辦理出院手續(xù)的方法和程序，出院后應該注意的事項以及來我科復診的時間等。只要您沒有其他不適的反應，您就可以準備辦理出院了。

希望您把滿意帶走，把寶貴的意見和建議留下！祝您平安、健康！

如您已了解以上內容，請簽字：年月日

呼圖壁縣人民醫(yī)院××科

附件3

臨床路徑實施流程圖

患者臨床路徑準入標準進入臨床路徑的患者醫(yī)療計劃護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄

臨床路徑退出標準

部分退出臨床路徑

依據(jù)出院標準及時出院分析變異原因、提出改進建議

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附件4

單病種質量控制指標

國際疾病分類標準編碼ICD-10采用《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)的時間。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1、到院30分鐘內實施溶栓治療；2、到院90分鐘內實施PCI治療；

3、需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費用。（十）患者對服務滿意度評價結果。

二、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）

（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。

（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者對服務滿意度評價結果。三、圍手術期預防感染質量控制指標

（一）手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預防性抗菌藥物在手術前0.5-2小時內使用；（三）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；

（四）擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間；

（五）手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：

1、甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.52、半月板摘除術ICD-9-CM-3：80.6

3、子宮摘除術ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.74、乳腺手術：ICD-9-CM-3:85.4

附件5

單病種急性心梗死質量控制表1、單病種急性心梗死質量控制表

報告醫(yī)生：報告時間：年月日時分AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死第一診斷（主要診斷）BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷患者信息ICD-10（三位碼）：診斷名稱：診斷名稱：（次要診斷）ICD-10（三位碼）：住院號：出生日期：年月日姓名：費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險A門診B急診入院途徑C院內臨床科室轉科D外院轉入CC商業(yè)保險D自費E其他到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具日時分發(fā)病時間：年月日時分到達急診科或門診時間：年月或本院轉科時間：年月日時分入院日期：年月日時分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時間）：年月日時分：年月日時分診療時間確診（NSTEMI的時間）溶栓開始時間：年月日時分未執(zhí)行溶栓PCI開始時間：年月日時分未執(zhí)行PCIPCI完成時間：年月日時分PCI完成時間：年月日時出院日期：年月日時1.1即服首劑阿斯匹林：年月日時分未執(zhí)行AMI-1：到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹過程質量林(有禁忌者應給予氯吡格雷)1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林過敏B到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內活動性出血C使用華法林或Coumadin作為預防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首劑時間：年月日時分1.4或使用其他抗血小板藥首劑時間：年月日時分AMI-2：實施2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否左心室功能評價2.2CDFA評價（首次）2.2.1LVEF測量值：%2.2.2左室舒張末內徑測量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺動脈高壓A是B否2.2.5肺動脈收縮壓：mmHg2.2.6評價時間A入院48小時內B入院48小時后C未執(zhí)行2.3危險評分方法(STEMI)0-14分（入院48小時內最高值）A2分：年齡65-74歲B3分：年齡≥75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時收縮壓＜100mmHgE2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分級)Ⅱ-Ⅳ級G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時間＞4h總分值：（請輸入數(shù)字）2.4危險評分方法(NSTEMI)0-7分（入院48小時內最高值）A1分：年齡≥65歲B1分：≥3個CAD危險因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時內發(fā)生心絞痛≥2次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線≥0.5mmG1分：先前冠脈狹窄≥50%總分值：（請輸入數(shù)字）2.5NSTEMI危險分層A低危險組B中危險組C高危險組AMI-3.1溶栓于到達醫(yī)院30分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥）AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）3.1.1溶栓治療的適應證Ⅰ類：2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV、肢體導聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時，年齡<75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱa類ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。Ⅱb-1類：ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類患者顱內出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術。Ⅲ類：雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2有溶栓禁忌癥1-13（在確認有禁忌證后，可直接進入AMI-3.2）A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內腫瘤。C近期（2-4周）活動性內臟出血（月經(jīng)除外）。D可疑主動脈夾層。E入院時嚴重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率2-3），已知有出血傾向。G近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（>10min）的心肺復蘇。H近期（<3周）外科大手術。I近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天-2年內使用者）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。K妊娠。L活動性消化性潰瘍。M其他3.1.3溶栓治療適應癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.1.3.1實施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4再灌注治療延遲主要原因A全身情況B技術、設備C經(jīng)濟D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（>30分鐘）3.1.5效果判定（溶栓治療后120分）A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3.2：PCI于到達醫(yī)院90分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥）3.2.1直接PCI的適應證ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3.2.2補救性PCIA對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若TMI血流0-2級，應立即行補救性PTCA，使梗死相關動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩(wěn)定的高�；颊咭饬x更大。C其他3.2.3PCI適應癥判定醫(yī)師醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.3.1冠脈造影病變血管主要位置LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狹窄程度3.2.5.1PCI主要靶血管LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支3.2.5.2術畢TIMI血流恢復程度0級1級2級3級3.2.6PCI治療延遲(>90分鐘)主要原因全身情況技術、設備經(jīng)濟知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內大出血/血腫股動脈穿刺血管大出血/血腫股動脈穿刺后動靜脈瘺其他動脈大出血/血腫動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機械并發(fā)癥治療心肺復蘇治療其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應立即將患者轉往有條件行PCI的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院自身原因A不具備心臟導管室設置標準B無床位C同類患者占用心臟導管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因A患者及親屬要求轉院B醫(yī)療保險管轄范圍差異C費用支付問題D其他3.3.3實際轉院時間年月日時分（在確認轉院時間后，本報告信息至此中止，即可結束）4.1阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無4.1.1住院24小時內使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小時之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌1.阿司匹林過敏2.到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內活動性出血3.華法林或Coumadin作為預防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因4.2.1住院24小時之內使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小時之后使用氯吡格雷A是B否

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禁忌癥者）4.2或用氯吡格雷4.3β-阻滯劑應用（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.3.1住院24小時內使用β-阻滯劑A是B否4.3.2β受體阻滯劑治療的禁忌證為A心率<60次／分鐘B動脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ級)D二、三度房室傳導阻滯或PR間期>0.24秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.3.3相對禁忌證為A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB應用（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.4.1住院24小時內使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小時之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌證AAMI急性期動脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類藥物4.5.1住院24小時內使用A是B否4.5.2住院24小時之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）AMI-6：出院后使用阿司

5.1阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.2或氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.3β-阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.4ACEI/ARB（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.5他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否匹林、β阻6.3β-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否滯劑、6.4ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否ACEI/ARB、6.5他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）7.1健康輔導（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）A是B否7.2控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否7.3堅持二級預防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預防”）A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級）；B方案(1)β受體阻滯劑（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應予使用；AMI-7：為患者提供健康教育B方案(2)血壓控制（Bloodpressurecontrol）：目標1000mg）就控制125/75mmHg；C方案(1)降低膽固醇（Cholesterollowing）：首要目標:LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL)，待降低LDL后，考慮β類或煙酸類藥物、鼓勵增加ε-3脂肪酸的攝��；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，β類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿�。―iabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運動（Exercise）：最低目標：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標：每天運動30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運動）；E方案(2)健康教育（Education）8.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元8.2住院天數(shù)住院天8.3診療結果A痊愈B好轉C無效D自動出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死I死亡-冠狀動脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其他8.4患者出院時狀態(tài)A生命體征穩(wěn)定B血液動力學穩(wěn)定C心電學穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復蘇G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)AMI-8：平均結果質量住院日/住院費用8.5風險因素（既往史）A年齡65歲以上B糖尿�。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院時去向A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他2、單病種急性心力衰竭質量控制表

報告醫(yī)生：報告時間：年月日時分患者信第一診斷（主要診斷）第二診斷（次要診斷）AICD-10I05-I09，+I50慢性風濕心臟病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心臟病+心力衰竭ICD-10（三位碼）：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：診斷名稱：姓名：A門診B急診C院內入院途徑臨床科室轉科D外院轉入息住院號：費用出生日期：年月日A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險支付方式CC商業(yè)保險D自費E其他到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具D不明到達急診科或門診時間：年月日時分發(fā)病時間：年月日時分診療時間出院日期：年月日入院日期：年月日或本院轉科時間：年月日時分心臟再同步化治療：年月日時分（CRT）ICD的時間：年月日時分（埋藏式心律轉復除顫器）1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水腫A是B否1.2CDFA評價（首次）1.2.1LVEF測量值：%（請輸入數(shù)字）1.2.2左室舒張末內徑測量值：毫米（請輸入數(shù)字）1.2.3左室室壁瘤A是B否過程質量1.3NYHA心功能分級Ⅰ級，日�；顒訜o心衰癥狀Ⅱ級，日�；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級，低于日�；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀

26

1.2.4肺動脈高壓A是B否HF-1：實施左心室功能評價1.2.5肺動脈收縮壓：mmHg（請輸入數(shù)字）1.2.6評價時間A入院48小時內B入院48小時后C未執(zhí)行1.46分鐘步行試驗距離＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰2.1利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-3）HF-2：到達醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未用藥2.3延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他3.1ACE/ARB治療禁忌癥（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-4）AAMI急性期動脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）HF-3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）C有雙側腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他3.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未用藥3.3延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他4.1β受體阻滯劑治療的禁忌證為（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-5）HF-4：到達醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有適應癥，若無副作用）A心率<60次／分鐘B動脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ級）D二、三度房室傳導阻滯或PR間期>0.24秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.2受體阻滯劑治療的相對禁忌證

A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.3患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未用藥4.4延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他5.1適用A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ級患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEF＜44%的患者亦可應用E其他5.2主要風險因素（在確認有主要風險因素存在后，可直接進入HF-6）A血肌酐濃度應在176.8（女性）-221.0（男性）μmol/LHF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）（2.0-2.5mg/dl）以下B血鉀低于5.1mmol/LC其他5.3患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未用藥5.4延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適6.1利尿劑+鉀劑A是B否6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否6.3β-阻滯劑A是B否應癥，若無副作用）有明示6.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適7.1利尿劑+鉀劑A是B否7.2ACEI/ARB劑A是B否7.3β-阻滯劑A是B否應癥，若無副作用）有明示7.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應癥）（在確認未執(zhí)行后，可以直接8.1心臟再同步化治療（CRT）ALVEF≤35%，竇性節(jié)律B左心室舒張末期內徑（LVEDD）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前進入HF-9）標準為QRS波群>120ms）（Ⅰ類，A級）。C在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-98.2埋藏式心律轉復除顫器ICD適應癥A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預防（Ⅰ類推薦，證據(jù)級別：A）B缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)級別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFC≤30%,長期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)級別：B）8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者實際獲得治療日期：年月日8.3.3決定指征醫(yī)師職稱：醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱：醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師9.1入院評估內容有記錄1.正確評估患者心功能情況和自理程度HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗檢查等情況，準確評估患者體液潴留程度3.評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進行健康指導9.2住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實施有記錄1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌�。ㄐ募�損傷感染，酒精或毒品）或心臟負荷過重心臟�。ㄈ缪獕焊�、腎臟病、糖尿病

或先心病、甲亢、貧血等）的指導，病歷中有記錄2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙、戒酒、適量運動，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導實施有記錄1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項等方面的指導2.在植入ICD之前，應告知患者心臟預后，包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險以及ICD放電相關事件的發(fā)生9.4出院指導實施有記錄1.定期隨診和密切觀察2.指導患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用3.教育患者進行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時采取治療措施防止病情惡化10.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結果痊愈好轉無效死亡心源性死亡10.4風險因素(既往史)A年齡65歲以上B糖尿�。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或HF-10：住院結果質量日/住院費用透析H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時去向A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他3、單病種圍手術期預防感染質量控制表

報告醫(yī)生：報告時間：年月日時分姓名：患者信息費用支付方方式住院號：A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保出生日期：年月日入院A門診B急診C院內臨床科室轉科D外院轉入險C商業(yè)保險D自費途徑E其他發(fā)病日期：年月日診療時間入院日期：年月日出院日期：年月日手術起始時間：年月日時分手術終止時間：年月日時分手術名稱與ICD-9-CM-3編碼過程質量○甲狀腺切除術ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5○半月板摘除術ICD-9-CM-3:80.6，○子宮摘除術ICD-9-CM-3:68.3；68.4；68.5；68.6；68.7○乳腺手術ICD9-CM-3：85.4A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）抗菌藥物選擇B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內酯類D第一代或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）E喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）Fβ-內酰胺類/β-內酰胺抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等）G其他H不使用抗生素A在病歷中的主要診斷與次要診斷中為感染者B有記錄顯示手術前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進選用其他抗抗程程中菌藥物的因素素C臨床醫(yī)師認為有使用抗菌藥物治療的禁忌癥D甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構可選用去甲萬古霉素預防感染

E其他手術前抗菌藥物進入體內時間（計A手術切皮前30min；B手術切片前1h算以麻醉記錄單時間為準）使用首次抗菌藥物治療途徑手術時間術中追加用藥C手術切皮前1.5h；D手術切皮前2h；AimBivCivgttDpoA≤3小時B≥3小時術中出血量A≤1500mlB≥1500mlA術中給予第二劑抗菌藥物B術中未追加用藥術后預防性抗菌A術后24小時內結束使用；B術后48小時內結束使用；藥結束使用時間C術后72小時內結束使用；D術后96小時內結束使用；E術后120小時內結束使用；F術后120小時后繼續(xù)使用；術后72小時之后繼續(xù)使用原因A在主要診斷或次要診斷中術前有感染或具備潛在高危感染因素B術前24-48小時因接受抗菌藥物治療的患者，術后仍需繼續(xù)使用C在手術兩天后，被確認為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認為有繼續(xù)使用抗菌藥治療的適應者E病程記錄中有上級醫(yī)生（高級職稱）認定繼續(xù)用藥的其他原因手術野皮膚準備方式A手工削刀刮毛B電動刮刀C清潔D脫毛劑E清潔+刮毛+無菌巾包裹F不作手術術野準備G其他方式手術切口愈合情況療效結果質量AⅠ/甲愈合BⅠ/乙愈合CⅠ/丙愈合DⅡ/甲愈合EⅡ/乙愈合FⅡ/丙愈合G深部感染A住院B轉科C死亡D自動出院住院天數(shù)：_______天住院費用總計住院費______元藥費_____元手術費_______元附件6

單病種質量控制統(tǒng)計表

確診病種名稱姓名出生年月住院天數(shù)住院天數(shù)入院時間出院時間住院總費用治療費藥費費用手術費耗材費檢驗費醫(yī)學影像費其他痊愈好轉診療結果無效有無并發(fā)癥死亡科室：主任簽字：上報日期：

性別科別死亡時間：死亡原因：附件7

單病種質量控制匯總表（月報）姓名性別年齡住院號出院診斷是否符合是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□住院醫(yī)療預后天數(shù)費用（治愈/好轉/致殘/死亡）科主任：日期：

附件8

呼圖壁縣人民醫(yī)院

臨床路徑與單病種管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》和《單病種質量控制指標》的要求，現(xiàn)制定我院臨床路徑與單病種管理制度。

一、為提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，指導我院開展臨床路徑與單病種管理工作，制定本制度。

二、我院成立臨床路徑與單病種管理委員會、臨床路徑與單病種質量管理專家組、臨床路徑與單病種質量指導評價小組。實施臨床路徑與單病種的臨床科室成立科室臨床路徑與單病種實施小組。

（一）臨床路徑管理與單病種委員會

由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責：

1、制訂本院臨床路徑與單病種實施計劃和相關制度；2、協(xié)調臨床路徑與單病種實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑與單病種病種；4、審核臨床路徑文本與單病種質量控制指標；5、組織臨床路徑與單病種質量控制相關的培訓工作；6、審核臨床路徑與單病種質量控制的評價結果與改進措施。（二）臨床路徑與單病種質量管理專家組

由分管醫(yī)療工作的副院長及相關科室主任擔任組長，各臨床及醫(yī)技科室主任、相關職能部門主任及臨床專家任成員。專家組履行以下職責：

1、根據(jù)實施過程中存在的問題，向臨床路徑與單病種質量管理委員會提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議；

2、規(guī)范所負責臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

（三）臨床路徑與單病種質量指導評價小組

臨床路徑與單病種質量指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長

任組長，相關職能部門（醫(yī)務處、護理部、質控科等）負責人和部分專家任成員。指導評價小組日常工作由醫(yī)務處負責。指導評價小組履行以下職責：

1、對臨床路徑與單病種的實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑與單病種的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑與單病種實施過程和效果進行評價和分析；4、根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑與單病種管理的改進措施。（四）科室臨床路徑（或單病種）實施小組

科室臨床路徑（或單病種）實施小組由科主任任組長、護士長任副組長，部分醫(yī)生、護士任組員。

1、實施臨床路徑（或單病種）的科室應當具備以下條件：（1）具備以病人為中心的服務標準；

（2）臨床路徑文本與單病種評價指標所列診療項目的可行性、連續(xù)性有保障；

（3）有良好的流程管理文本和訓練；（4）關鍵環(huán)節(jié)具有質控保障；

（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。2、實施小組履行以下職責：

（1）負責臨床路徑（或單病種）相關資料的收集、記錄和整理；（2）負責提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質量控制表；

（3）結合臨床路徑（或單病種）實施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質量控制表的修訂建議；

（4）參與臨床路徑（或單病種）的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。

（5）科室臨床路徑（或單病種）實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有主治或高年資住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：

①負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；②牽頭臨床路徑文本（或單病種）質量控制表的起草工作；③指導每日臨床路徑（或單病種）質量控制表診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質量控制表格的正確填寫，加強與患者的溝通；

④根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑（或單病種）質量控制表修訂的建議，并向實施小組報告。

三、選擇實施臨床路徑（或單病種）的病種原則1、常見病、多發(fā)��；

2、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質量控制表格的病種。

四、臨床路徑（或單病種）診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目

醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

五、根據(jù)我院實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑（或單病種）標準、診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。

循證醫(yī)學的運用應當基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑（或單病種）的專家應當討論并評估實證依據(jù)的質量和如何運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。

六、臨床路徑（或單病種）文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑告知單、單病種質量控制指標和質量控制表格。（一）臨床路徑表單（醫(yī)師版）：見《臨床路徑與單病種質量管

理工作實施方案》附件1

（二）臨床路徑告知單（患者版）：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件2

（三）單病種質量控制指標：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件4

（四）單病種質量控制表：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件5

七、醫(yī)務處負責臨床路徑（或單病種）實施前對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：

（一）臨床路徑與單病種基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑與單病種主要內容、實施方法和評價制度。八、臨床路徑實施流程：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件3

九、我院設立緊急情況警告值管理制度。

警告值是指患者在臨床路徑（或單病種）實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。

十、臨床路徑（或單病種）工作的過程管理：

實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)務處。醫(yī)務處每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑（或單病種）實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報醫(yī)務處。

十一、加強臨床路徑（或單病種）管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，建立臨床路徑信息管理系統(tǒng)和單病種質控上報渠道。

附件9呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理考核評價表

科室：檢查人：檢查日期：年月日檢查內容成立臨床路徑（或單病種）實組織施小組制度（10分）查看相關制度及文件的保存培訓科室參加醫(yī)院培訓和學習學習（20科室培訓與交流分）臨床組織學習考核患者準入和退出標準醫(yī)護是否嚴格按照要求實施診療路徑實施（50分）患者入路徑（或單病種）率是否≥80%，出徑率是否≥70%退出路徑（或單病種）病例是否討論病種患者宣教工作整合醫(yī)療資源，促工作實施評估每月3日前上報科室資料總結（20患者變異情況分析總結及建議分）針對變異情況有自查修訂意見分值5分檢查方法查看臨床路徑（或單病種）實施小組文本；提問一名查看科室管理制度；查看醫(yī)院下發(fā)的相關文件是否保5分患者信息登記等10分核對醫(yī)院培訓簽到表7分3分5分查看培訓記錄，科室每月至少組織1次培訓和交流查看科室組織學習資料、考核試卷提問醫(yī)護人員是否知曉本科室患者準入和退出標準無原因有一人一次不參加扣2分，主要人員不參加扣3分沒有培訓記錄扣7分，記錄不全扣3分無學習資料或試卷扣3分不知道扣5分，回答不全扣2分不合理增加或減少的項目未作記錄一次扣3分，虛報變異原因的一次扣5分入路徑（或單病種）率不達標扣5分，該入路徑?jīng)]有入路徑一次扣2分無記錄扣5分，無討論登記扣3分，記錄不全扣1分未對患者宣教1例扣2分未對存在的問題提出可行的措施扣1-5分，提出措施未執(zhí)行扣1-5分不按時上報扣5分，資料不全扣3分，不準確扣2分無本月書面路徑變異總結扣10分，內容不全扣5分，未做到持續(xù)改進扣5分未對表單的不合理項目及時進行修訂的扣5分醫(yī)護人員是否知曉醫(yī)院及科室臨床路徑組織機構分級組織機構扣1分無管理制度扣1分，無文件保存扣1分；無實施存；查看臨床路徑（或單病種）實施小組活動登記本、小組活動記錄、患者信息登記各扣1分扣分方法無小組名單扣2分；無小組職責扣2分；不熟悉扣分理由得分15分通過信息系統(tǒng)和下科室對出院病歷信息調查10分5分5分10分5分10分5分調取本月病種患者數(shù)量及入路徑（或單病種）患者數(shù)量及完成數(shù)如有退出患者，查看科室活動登記本是否有記錄并進行討論到病房詢問患者調查科室是否就路徑（或單病種）執(zhí)行過程中存在的問題，整合并利用醫(yī)療資源，提出應對措施查看上報科室資料完整性和準確性查看每月變異情況總結及建議的書面記錄，是否持續(xù)改進查看有無對表單的修改內容及相關記錄附件10

呼圖壁縣人民醫(yī)院

臨床路徑與單病種質量獎懲辦法

各科室：

為進一步提高醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全，順利推進臨床路徑與單病種管理工作開展，經(jīng)醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理委員會研究，特制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理獎懲辦法。

一、臨床路徑與單病種實施要求及檢查流程

1、各臨床科室確定的病種，原則上凡符合進入臨床路徑或單病種的病例，必須進入。順利完成路徑（或單病種）或變異未退出病例，在病程記錄后必須附有已執(zhí)行的臨床路徑表單、變異記錄單、單病種質量控制表，由科室每月統(tǒng)一收集，與每月月報表同時報醫(yī)務處。變異、退出路徑（或單病種）病例在病程記錄中要有科室實施小組討論分析。

2、各臨床科室于次月3日前，由個案管理員上報臨床路徑病種登記表、臨床路徑病種相關非特異性指標月評估表、未進入臨床路徑病種登記表、臨床路徑變異退出登記表和單病種質量控制統(tǒng)計表及單病種質量控制匯總月報表。醫(yī)務處根據(jù)報表抽調臨床路徑（或單病種）病歷進行檢查。

3、醫(yī)務處根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定，檢查臨床路徑表單和單病種質量控制表執(zhí)行情況是否與病程記錄內容相一致，確定臨床路徑（或單病種）實施的正確性和真實性。

4、臨床路徑軟件目前已完善，軟件暫時對單病種未開放的科室要求人工打印單病種質量控制統(tǒng)計表及單病種質量控制匯總月報表并簽字。

二、獎懲辦法

1、對臨床路徑（或單病種）執(zhí)行完整或執(zhí)行中有變異但未退出的病例，經(jīng)醫(yī)務處審查合格后，每例給予完成路徑（或單病種）醫(yī)師100元獎勵。

2、次月3日前臨床科室未上報相關病種資料的，給予個案管理員100元罰款。

3、符合進入臨床路徑（或單病種）標準，但未進入的病例，由我院臨床路徑與單病種質量指導評價小組討論確定后，每例給予相應科室100元罰款。

4、對進入臨床路徑（或單病種）病例，因經(jīng)治醫(yī)生或相關科室的個人原因導致退出的，每份給予100元罰款。

5、經(jīng)核實，臨床路徑（或單病種）表單執(zhí)行與病程記錄中執(zhí)行內容不一致，內容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級病歷處罰。

6、醫(yī)務處每月按照《醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理考核評價表》（附件9）內容考核科室，滿分100分，獎勵執(zhí)行科室主任300元，每低1分，扣罰50元。

7、醫(yī)務處根據(jù)各科室開展臨床路徑（或單病種）病種，對第一診斷為路徑（或單病種）病種數(shù)的病例進行統(tǒng)計，計算入路徑率。每月通報入路徑率倒數(shù)前3名的科室。

本辦法自201*年12月1日起執(zhí)行。

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