201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

巴州區(qū)紅十字醫(yī)院

201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

根據(jù)醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現(xiàn)將201*年全年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)如下：

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2次全院性法律法規(guī)學習，科室每月學習1/2次，全年組織二次全院性考試，每半年一次，分別定于7月和12月下旬進行。學習內(nèi)容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理辦法》及〈麻醉藥品和精神藥品管理條例〉等，要求每次學習有記錄，加強執(zhí)業(yè)準入管理，根據(jù)醫(yī)院執(zhí)業(yè)準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行執(zhí)業(yè)，違反者嚴格按執(zhí)業(yè)準入管理實施細則進行懲處。通過學習，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，至目前為止，今年全年全院無醫(yī)療事故發(fā)生。

二、制度建設(shè)

（一）繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：

（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前討論記錄本的內(nèi)容，了解各項制度執(zhí)行情況。

（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。

（3）為進一步確保醫(yī)療安全，今年擬定了醫(yī)療風險預(yù)警機制和5種疾病的臨床診斷路徑工作。

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（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，發(fā)現(xiàn)其中一項評為丙級病歷，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。

2、加強三基培訓與考核制度的執(zhí)行與落實

為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業(yè)務(wù)學習相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平；醫(yī)務(wù)科每年組織1-2次培訓學習，進行2次考核，定于7月和12月進行。

三、質(zhì)量管理初見成效1、實績：

今年1-12月，門診量同比增長5.23%，危重病例搶救人次、出院病人人次，同比增長30.67%；病床使用率為110.6%,同比增長16.4%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高。服務(wù)理念改善了,加強醫(yī)患溝通,促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護工作。

2、醫(yī)療質(zhì)量

今年來，全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年略有上升，科室主任認真覆行好核心制度，病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、醫(yī)療服務(wù)

（1）加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；

近今年來，加強醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度；

醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進服務(wù)態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。

（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降；四、本年度主要存在的缺陷

（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。

（2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。

（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。五、持續(xù)改進措施

1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強各類質(zhì)量管理制度的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。

5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系

201*年12月30日

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……醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

201*年醫(yī)院工作的重點是加強醫(yī)療質(zhì)量管理，強化服務(wù)意識，創(chuàng)造群眾滿意醫(yī)院。安照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量的管理實施全程質(zhì)量管理和持續(xù)改進，取得良好成效，先總結(jié)如下：一、完善制度，規(guī)范管理

醫(yī)院在原有《……醫(yī)院規(guī)章制度匯編》和《核心制度》的基礎(chǔ)上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質(zhì)控獎懲細則》，該《細則》源于《核心制度》，就醫(yī)務(wù)人員住院病歷的書寫作出了細致的要求，并增加了獎勵規(guī)定，激勵臨床醫(yī)師按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫病歷，使之前一直難于糾正的問題迎刃而解，使我院的病歷質(zhì)量再次上升一個臺階。繼續(xù)完善應(yīng)急制度的建設(shè)，如《……醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)方案及救援流程》，明確了在突發(fā)事件中醫(yī)護人員的任務(wù)和職責，制定了一系列的匯報、處置流程；規(guī)范了全院職工特別是臨床一線醫(yī)護人員的診療行為，提高了對突發(fā)事件的處置能力，對突發(fā)事件的處置流程提供依據(jù)。同時，繼續(xù)對醫(yī)療質(zhì)量安全事件實施報告制度，針對不良事件實行誡勉談話，組織相關(guān)科室對事件進行討論，查找診療服務(wù)環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)療隱患，加強整改，從而有效規(guī)避醫(yī)療風險，保障了醫(yī)療安全。一年以來無醫(yī)療事件發(fā)生。

面對今年婦幼專線的嚴峻形勢，我院組織了全院職工進

行定時、不定時的專線培訓，并組織質(zhì)控人員進行專項檢查，由業(yè)務(wù)院長帶隊，對高�；颊甙凑找�(guī)定進行嚴密的監(jiān)控，必要時聯(lián)合鎮(zhèn)相關(guān)部門聯(lián)合勸導配合治療，有效避免了孕產(chǎn)婦死亡事件。

二、加強三基培訓、崗前培訓，提高基礎(chǔ)理論知識水平和診療技能

今年我們繼續(xù)對全院醫(yī)技人員進行急救技能培訓，重點培訓了心肺復(fù)蘇、脊柱搬運、氣管插管，并實行視頻錄像評分，對不合格的人員進行再次培訓。繼續(xù)加強醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論知識培訓，如四大穿刺技術(shù)、四項急救技術(shù)、體格檢查、病史詢問規(guī)范等，制定了業(yè)務(wù)培訓計劃。同時，對新畢業(yè)、新入職的醫(yī)護人員進行崗前培訓，注重法律法規(guī)及診療規(guī)范的教育，加強服務(wù)意識和處理醫(yī)患矛盾的思維訓練。有效提高了本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

三、繼續(xù)加強法制教育，提高風險防范意識，保障醫(yī)療安全

對醫(yī)務(wù)人員在診療過程中風險意識薄弱，我們組織全院學習《廣東省病歷書寫規(guī)范與管理》、《侵權(quán)責任法》等，專門以PPT的形式培訓了《醫(yī)療文書與法律訴訟》，使醫(yī)務(wù)人員明確了在診療過程中應(yīng)盡的法律義務(wù)，病歷是醫(yī)療訴訟過程中的有力證據(jù)。要求各科醫(yī)務(wù)人員嚴格落實病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學習，全員醫(yī)務(wù)人員的風險意識有了很大提高，有效規(guī)避了醫(yī)療投訴、糾紛。

四、實行院科兩級監(jiān)控，實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度一次組織檢查，針對科室管理、病歷書寫質(zhì)量、安全合理用藥、醫(yī)院感染管理、合理輸血等方面的常見缺陷進行分析并組織學習；根據(jù)各科職責任務(wù)要求，制定各科科室管理質(zhì)量檢評標準和醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量檢評標準，要求科室每月一次進行質(zhì)量檢評，了解各科工作落實情況，對存在問題提出指導意見，在規(guī)范科室管理的同時，有效提高了各科醫(yī)療質(zhì)量。

五、落實國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項整治

（一）繼續(xù)落實陽光用藥監(jiān)控，每季度一次進行用藥金額、數(shù)量前十位的統(tǒng)計排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進行處方或住院病歷抽查點評，防止濫用藥物發(fā)生。

（二）我院在之前制定的抗菌藥物使用管理細則的基礎(chǔ)上，根據(jù)各科用藥特點制定科室抗菌藥物使用率控制標準，與各科負責人簽訂抗菌藥物專項整治責任書，每月一次對各科室、個人實行抗菌藥物使用率統(tǒng)計排名，對排名前十位個人進行處方抽查，點評合理用藥情況。同時，對手術(shù)一級切口使用抗菌藥物進行嚴格的監(jiān)控，督查臨床醫(yī)生用藥違規(guī)行為，保障本院抗菌藥物的合理使用。

……醫(yī)院醫(yī)務(wù)科……醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會201*年10月30日

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