護理質(zhì)量與持續(xù)改進

（十六）新生兒病室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；考核方法改進措施：

（1）加強新生兒病房能力建設，按照新生兒病室的設置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理。力爭做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足工作需要。

（2）加強病房建設，達到每張床位占地面積不少于3m?，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標準。檢查標準2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全

考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實情況。改進措施：

（1）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全。

（2）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。

（3）健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

（4）加強安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。

檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案�？己朔椒ǎ翰榭锤黜棻O(jiān)測記錄和預案。改進措施：

（1）定期組織醫(yī)護人員學習母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應急預案。

（2）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設置洗手設施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋。

（3）認真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄。（4）有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體，班班消毒并記錄。

（5）新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒。（十七）護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務。

檢查標準1.護理理組織①嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。③護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。④護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制�？己朔椒ǎ翰殚單募�及資料，了解護理管理組織體系情況。

改進措施：在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

檢查標準2.護理人力資源管理：①有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準。②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。⑤制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。

改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達0.4:1,重癥監(jiān)護病房護士與床位比至少達2.5-3:1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。臨床科室實行彈性排班制，逐步達到科學合理使用人力資源的目標。制定各護理工作崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理技術(shù)操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的“三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院內(nèi)進修。

檢查標準3.護理質(zhì)量考核標準：有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、�？谱o理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。

改進措施：在以完善各項質(zhì)量考核標準的基礎上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進行護理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進行質(zhì)量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進護理質(zhì)量不斷提高�？剖易龅饺沼谐椴椋�周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監(jiān)督約束機制，對護理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查相結(jié)合，加強對高風險科室和危重病人的巡查，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協(xié)助解決，指導護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質(zhì)量不斷提高。護理工作實行三級質(zhì)控制，護士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查1次。

檢查標準4.臨床護理管理：①體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。②基礎護理合格率≥90%；危重患者護理合格率≥90%。③護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。④對圍手術(shù)期護理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務制度與程序。⑤提供適宜的康復和健康指導。⑥各項特殊檢查護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。

改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健康教育工作，實現(xiàn)以社會醫(yī)學、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學為指導的健康管理。護理人員要加強學習，掌握�？浦�識、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實有效開展。

檢查標準5.危重癥患者護理管理：①對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。②護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。③保障監(jiān)護儀的有效使用。④保障對危重患者實施安全的護理操作。⑤保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。⑥建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度�？己朔椒ǎ翰殚営涗�，現(xiàn)場查看。

改進措施：加強危重病人的管理，制定危重病人上報制度并實施，護理人員掌握危重病人護理常規(guī)，護理部加強對危重病人的督導，對重點科室如ICU、心胸外、手術(shù)室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、呼吸科等危重病人較多的科室進行定期和不定期巡視。對特殊病例組織相關(guān)人員進行危重病例討論。臨床科室加強急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達100%。

檢查標準6.護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。檢查方法：查閱資料。改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

檢查標準7.手術(shù)室與中心供應室的管理：①手術(shù)室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。②制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。③與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。

改進措施：進一步完善接、送手術(shù)病人等各項流程、各項操作常規(guī)，護士長保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術(shù)醫(yī)生意見，嚴格各種工作程序，滿足臨床工作和住院患者的需要。

擴展閱讀：護理質(zhì)量持續(xù)改進(CQI)模版1

護理持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）計劃表

科室名稱：護理部

項目名稱：預防尖銳物品扎傷項目負責人：王莉小組人員名單：存在問題：雙手回套針頭套引起扎傷1999年的意外事件報告中，共有16件的針扎意外，其中雙手回套有8件，占50%。原因分析：1．2．物品：（1）無蓋回收盒。60%護士缺乏防護意識引起：60%（1）針頭回收盒不好用；（2）不回套無法將針頭分開；（3）怕其他人員受傷；（4）未使用治療盤（5）覺得不回套更危險。3．組織：（1）沒有針頭處理流程標準100%（2）未定期監(jiān)測100%（3）缺乏有關(guān)針扎在職教育60%預期目標：（1）掌握預防血源性傳播知識達到100%（2）雙手回套扎傷率為0(3)使用物品有蓋回收盒100%(4)針頭處理流程標準落實率100%實施物品方案培訓。組織（3）制定針頭處理流程標準。（4）公布流程一周，閱讀后簽名感染科/護理部護士長人（1）病區(qū)建立有蓋回收盒，（2）培訓：因扎傷引起HBV、HCV、HIV感染對護理人員的危害性及預防與處理知識的總務科/感染科感染科護理部8.28.20具體改進項目內(nèi)容方法（具體工作流程、要求）實施者（參與者）完成時間制訂日期：201*.8完成期限：201*.8

注：原因分析欄目中存在的原因盡可能量化，以便于對照分析。請描述資料收集的具體方法，并附上原始資料收集表。護理持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）結(jié)果報告表

項目名稱：預防尖銳物品扎傷制訂計劃時間：201*.8評價時間：201*.8評價指標使用回收盒用治療車不再針頭回套是否針扎目標資料收集分析下一輪FADE100%100%100%100%注：評價指標見原始資料收集表。針頭處理流程圖

準備治療車(包括治療盤、利器盒等)去除針頭外套進行抽血

注射后直接分離針頭入利器盒針筒放在治療車下層的套有黃色袋的容器

集中放置于科室規(guī)定的處置間

友情提示：本文中關(guān)于《護理質(zhì)量與持續(xù)改進》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，護理質(zhì)量與持續(xù)改進：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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