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全國教育部教育科學(xué)十一五規(guī)劃課題

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全國教育部教育科學(xué)十一五規(guī)劃課題

全國教育部教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃課題《班級文化建設(shè)策略及機(jī)制的研究》

和平區(qū)子課題《養(yǎng)成教育與班級文化建設(shè)的研究》

實施方案暨開題報告(征求意見稿)

(201*年12月201*年12月)

一、問題的提出

現(xiàn)代教育正在由單純的學(xué)科教學(xué)向?qū)W科教學(xué)與人文熏陶相互滲透的綜合化的方向發(fā)展;現(xiàn)代管理正在由過去的外顯的行政管理向內(nèi)隱的文化驅(qū)動方向轉(zhuǎn)變。文化影響力的大小已成為一所學(xué)校、班級是否具有現(xiàn)代性的重要標(biāo)志,是現(xiàn)代學(xué)校、班級管理的首要任務(wù)和最高境界。可見,建設(shè)好班級文化具有十分重要的意義。《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)未成年人思想道德建設(shè)的若干意見》指出:未成年人是祖國未來的建設(shè)者,是中國特色社會主義事業(yè)的接班人。他們的思想道德狀況如何,直接關(guān)系到中華民族的整體素質(zhì),關(guān)系到國家前途和民族命運。

加強(qiáng)班級文化建設(shè),努力營造積極、健康、向上的班級文化,充分發(fā)揮班級文化的育人功能,已成為我們提高班級管理水平和促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的一個重要舉措,也是優(yōu)化學(xué)校教育的有效途徑。良好的班級文化建設(shè)可以規(guī)范學(xué)生的行為,促進(jìn)學(xué)生身心有益的發(fā)展,還可以增強(qiáng)班集體的凝聚力,形成良好的班風(fēng)。該課題的研究既是全國“九五”“十五”課題研究的深化,也是對班集體建設(shè)理論的升華和發(fā)展!鞍嗉壩幕钡奶岢,是對班集體在學(xué)生素質(zhì)發(fā)展作用的認(rèn)識有了進(jìn)一步的提高,是對班級建設(shè)理論更深層次的理解和認(rèn)識。是在“班級建設(shè)”、“班級創(chuàng)新”等前人研究的基礎(chǔ)上對班級文化建設(shè)進(jìn)行深入的研究和實踐。該課題的研究是推進(jìn)素質(zhì)教育、特別是增強(qiáng)德育實效性的需要;是建設(shè)校園文化的需要;是提升班級生活質(zhì)量的需要;是推進(jìn)新課程改革的需要,是提升班級文化水平的需要。

培養(yǎng)良好習(xí)慣是素質(zhì)教育的歸宿。著名教育家烏申斯基說:“如果你養(yǎng)成好的習(xí)慣,你一輩子都享受不盡它的利息;如果你養(yǎng)成了壞的習(xí)慣,你一輩子都償還不盡它的債務(wù);壞習(xí)慣能以它不斷增長的利息讓你最好的計劃破產(chǎn)”

習(xí)慣是養(yǎng)成教育的結(jié)果,養(yǎng)成良好的習(xí)慣是行為的最高層次。習(xí)慣是經(jīng)過反復(fù)練習(xí)而養(yǎng)成的語言、思維、行為等生活方式,它是人們頭腦中建立起來的一系列條件反射,這種條件反射是在重復(fù)出現(xiàn)且有規(guī)律的刺激下形成的,并且在大腦中建立了穩(wěn)固的神經(jīng)

聯(lián)系,只要再接觸相同的刺激,就會自然地出現(xiàn)相同的反應(yīng),所以說習(xí)慣是條件反射長期積累、反復(fù)強(qiáng)化的產(chǎn)物。從心理機(jī)制上看,它是一種需要,一旦形成習(xí)慣,就會變成人的一種需要,如果不這樣做,就會感到很別扭。

因為習(xí)慣是一種動力定型,是條件反射長期積累和強(qiáng)化的結(jié)果,因此必須經(jīng)過長期、反復(fù)的訓(xùn)練才能形成。嚴(yán)格要求、反復(fù)訓(xùn)練,是形成良好習(xí)慣最基本的方法。實踐證明,真正的教育不在于說教,而在于訓(xùn)練。

養(yǎng)成教育,是培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好習(xí)慣的教育。習(xí)慣是養(yǎng)成教育的產(chǎn)物,它往往起源于看似不經(jīng)意的小事,卻蘊含了足以改變?nèi)祟惷\的巨大能量。好習(xí)慣常常讓人受益終生,壞習(xí)慣往往使人深陷泥潭。

要抓好養(yǎng)成教育,應(yīng)當(dāng)從培養(yǎng)學(xué)生的良好習(xí)慣入手。從現(xiàn)代心理學(xué)的角度來看,我國兒童心理學(xué)家朱智賢教授認(rèn)為,習(xí)慣是人在一定情境下自動化地去進(jìn)行某種動作的需要或傾向。例如,兒童養(yǎng)成在飯前、便后或游戲后一定要洗手的習(xí)慣后,完成這種動作已成為他們的需要。他同時指出,習(xí)慣形成就是指長期養(yǎng)成的不易改變的行為方式。習(xí)慣形成是學(xué)習(xí)的結(jié)果,是條件反射的建立、鞏固并臻至自動化的結(jié)果。

從心理學(xué)的解釋中,可以認(rèn)識到:習(xí)慣是自動化了的反應(yīng)傾向或活動模式、行為方式;習(xí)慣是在一定時間內(nèi)逐漸養(yǎng)成的,它與人后天條件反射系統(tǒng)的建立有密切關(guān)系;習(xí)慣不僅僅是自動化了的動作或行為,還可以包括思維的、情感的內(nèi)容;習(xí)慣滿足了人的某種需要,由此習(xí)慣可能起到積極和消極的雙重作用。

班級是學(xué)校教育工作的基本單位,學(xué)校中的教育教學(xué)工作和對學(xué)生的管理工作等主要是通過班級來進(jìn)行的。班級是學(xué)生在校的主要活動場所,是學(xué)生良好的道德品質(zhì)、健全的人格、積極向上的精神狀態(tài)形成的主要基地,也是學(xué)生良好的習(xí)慣養(yǎng)成的一片沃土。班級文化建設(shè)就是要開發(fā)學(xué)生潛能的軟環(huán)境,直接影響學(xué)生對學(xué)校生活的感受和參與程度,影響學(xué)生社會化和個性發(fā)展水平。班級文化不僅能為學(xué)生的素質(zhì)發(fā)展創(chuàng)建良好的氛圍,還能為形成一個勤奮向上、充滿活力的班集體起到橋梁紐帶作用。

班級是學(xué)生在社會化的群體中進(jìn)行道德實踐的一個真實情境,我們以往的教育往往偏重于道德認(rèn)識的提高,只強(qiáng)調(diào)道德標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則的掌握,而忽視了行為實踐,沒有引導(dǎo)和要求學(xué)生切實付諸行動,我們的思想品德教育就缺乏生命力,學(xué)生就容易養(yǎng)成言行不一致的惡習(xí),從而背離教育目標(biāo),F(xiàn)在看來,養(yǎng)成教育不是一朝一夕之功,是在素質(zhì)教育的大背景下,從一點一滴做起,循序漸進(jìn),潛移默化的教育過程。放在班級里來說,

就是師生在學(xué)習(xí)、交往等活動中逐漸形成共同認(rèn)可并遵守的價值觀念和審美趨向,班級成員在班主任的引導(dǎo)下,朝著共同確定的班級目標(biāo)邁進(jìn)的過程中,在班級內(nèi)部形成的獨特的班級文化現(xiàn)象,而這種文化又對班級成員的行為具有重要的影響作用,對學(xué)生的行為具有驅(qū)動力、同化力和感染力,滲透到每個人的言談舉止當(dāng)中,促進(jìn)學(xué)生行為習(xí)慣的養(yǎng)成和道德素質(zhì)的提高。

二、課題研究的目的

此課題的研究目的在于:通過對中小學(xué)生養(yǎng)成教育的踐行,力圖建立一種和諧的、健康的、積極向上的優(yōu)秀的班級文化。同時,也探求養(yǎng)成教育與班級文化建設(shè)之間的聯(lián)系,即成功的養(yǎng)成教育對構(gòu)建優(yōu)秀班級文化的必然性,和優(yōu)秀班級文化對養(yǎng)成教育的促進(jìn)性。并以此為據(jù),構(gòu)建一種班級文化建設(shè)的策略和機(jī)制,并推而廣之,以促進(jìn)中小學(xué)生養(yǎng)成教育水平的提高。

三、課題研究的意義

此課題研究的意義在于:從最基礎(chǔ)的行為習(xí)慣養(yǎng)成教育入手,學(xué)生道德認(rèn)識的提高和道德行為的踐行并重,知情意行相結(jié)合創(chuàng)建優(yōu)秀的班級文化。通過實踐研究,最終實現(xiàn)優(yōu)化班集體建設(shè)與管理,優(yōu)化班級德育工作,優(yōu)化班集體活動,促進(jìn)學(xué)生德智體美等的全面發(fā)展。同時為廣大班主任提供行之有效的班級建設(shè)和管理策略,從而增強(qiáng)班級建設(shè)科學(xué)性和實效性,有助于促進(jìn)班集體的形成,有助于促進(jìn)班集體的發(fā)展和完善。

四、法律政策依據(jù)和理論基礎(chǔ)

本課題的政策依據(jù)為中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)未成年人思想道德建設(shè)若干意見及教育部{201*}5號文件《教育部關(guān)于大力加強(qiáng)中小學(xué)校園文化建設(shè)的通知》和新頒布的《中華人民共和國義務(wù)教育法》。理論依據(jù)有文化學(xué)理論、互動理論、集體教育理論和社會心理學(xué)理論等。

五、課題研究假設(shè)

在中小學(xué)校教育活動中,通過控制其他無關(guān)變量,調(diào)控養(yǎng)成教育的方式方法內(nèi)容等,體現(xiàn)先進(jìn)教育理念下的全員參與、科學(xué)管理、優(yōu)化活動、引領(lǐng)示范、正向強(qiáng)化的養(yǎng)成教育是班級文化建設(shè)的有利支撐,也是科學(xué)、規(guī)范地建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)秀班級文化、落實素質(zhì)教育的關(guān)鍵所在。

六、課題研究內(nèi)容

以國家相關(guān)的政策法規(guī)為依據(jù),以現(xiàn)代教育理論為指導(dǎo),以市、區(qū)、校內(nèi)外智力資

源為依托,以學(xué)校為主陣地,以學(xué)生為主體,以開展中小學(xué)生的行為習(xí)慣養(yǎng)成教育的現(xiàn)狀調(diào)查為切入點,深入展開促進(jìn)中小學(xué)生行為規(guī)范的養(yǎng)成教育,使廣大青少年的養(yǎng)成教育水平有所提高,提高其在班級生活中的質(zhì)量,最終實現(xiàn)優(yōu)化班集體建設(shè)與管理,優(yōu)化班級德育工作,優(yōu)化班集體活動,推動素質(zhì)教育的目標(biāo)的實現(xiàn),即學(xué)生德智體美的全面發(fā)展。

開展以下具體內(nèi)容的研究:

1、養(yǎng)成教育對學(xué)生良好行為習(xí)慣養(yǎng)成的影響和作用。2、養(yǎng)成教育對班風(fēng)建設(shè)的影響3、養(yǎng)成教育對班集體建設(shè)的影響4、養(yǎng)成教育與班級文化建設(shè)關(guān)系的研究七、課題研究重點和難點

課題研究的重點:一是在班級教育活動中,從養(yǎng)成教育入手,從長期的行為習(xí)慣培養(yǎng)中提高中小學(xué)生的道德認(rèn)知水平和道德踐行能力,根據(jù)具體的校情班況,各有側(cè)重,通過各種班級教育活動,創(chuàng)建各具特色的班級文化。二是班級文化的育人功能及建設(shè)策略的研究。三是養(yǎng)成教育與班級文化建設(shè)之間的關(guān)系的研究。

本課題研究的難點是參加實驗的校情班況各有不同,每個學(xué)生所處的社會環(huán)境背景也不盡相同,所以使我們的研究不可能整齊劃一、齊頭并進(jìn),這就要求我們要控制好無關(guān)變量的影響,調(diào)控養(yǎng)成教育的方式方法內(nèi)容時要因地制宜,在自變量施加影響后,要注意過程的研究和分析,摸索規(guī)律,最終形成有效策略和科學(xué)模式。

八、課題研究思路、方法

研究的方法:堅持邊實踐、邊研究、邊總結(jié)、邊推廣的基本思路。采取以行動研究法為主,結(jié)合調(diào)查法、比較法、經(jīng)驗總結(jié)法、個案研究法等,通過問卷調(diào)查、座談、反思等形式,及時掌握第一手資料,綜合分析中小學(xué)生養(yǎng)成教育發(fā)展現(xiàn)狀,以積累科學(xué)的研究資料。定期組織實驗校進(jìn)行交流研討,保證此課題研究的順利開展。

九、課題研究的實施步驟和預(yù)期成果

第一階段:準(zhǔn)備階段(201*年12月201*年6月)1、組織落實。組建區(qū)、校兩級課題組。

2、課題組成員進(jìn)行文獻(xiàn)分析,學(xué)習(xí)課題相關(guān)信息。

3、自上而下完成課題問卷調(diào)研設(shè)計、研究方案撰寫論證以及安排分工合作等。第二階段:課題研究階段(201*年7月201*年4月)

1、舉行區(qū)、校級開題活動。2、課題組成員分工合作完成各項子課題的研究內(nèi)容。3、分別進(jìn)行問卷調(diào)查、座談、分析研究,寫出調(diào)查報告。4、區(qū)課題組成員深入實驗校進(jìn)行課題研究情況調(diào)研,拿出相應(yīng)對策成果。5、舉辦實驗校研討交流會,共議區(qū)成果。6、實驗教師完成相關(guān)階段論文,課題組開展論證。7、完成課題中期階段性報告和論文。第三階段:總結(jié)驗收階段(201*年5月201*年12月)1、總結(jié)課題成果。2、完成課題研究報告。3、請專家進(jìn)行驗收鑒定。十、課題研究的預(yù)期成果實驗報告、案例、論文,區(qū)統(tǒng)一出專集。十一、措施保障1、組織落實。我區(qū)成立了由教育局劉孝國副局長擔(dān)任組長,由德育科王偉副科長和教師進(jìn)修學(xué)校的陳明珠副校長任副組長,由德育專家指導(dǎo),教科室德育研究室科研員牽頭,各實驗校校長、主任等組成的課題組,各校相應(yīng)建立了子課題組,成員多為具有中高級職稱、本科以上學(xué)歷的,多年從事教育工作具有一定科研能力的干部教師。課題主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對課題的具體領(lǐng)導(dǎo)和管理,做到組織落實、人員落實、責(zé)任落實,在整個實驗過程中力求領(lǐng)導(dǎo)和科研人員的相對穩(wěn)定。2、經(jīng)費保證。本課題研究的科研經(jīng)費由區(qū)教育局撥款三萬元。3、計劃實施。不僅制定實驗方案同時有學(xué)期實施計劃。并采用行動研究的方法,在調(diào)研班主任專業(yè)素養(yǎng)發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,積極開展實驗研究,做好課題研究的各項工作。本課題研究堅持理論聯(lián)系實際的原則,深入一線工作,力求把目標(biāo)和意義落到實處。4、措施得力。積極參加總課題組舉辦的研討會、工作交流會、學(xué)術(shù)報告會,認(rèn)真評選推薦優(yōu)秀論文,引進(jìn)激勵機(jī)制,抓典型促整體水平的提高。5、子課題實驗校承擔(dān)的研究任務(wù)實驗單位育才職專子課題名稱職業(yè)學(xué)校校企文化的互動與班級文化建設(shè)的研究負(fù)責(zé)人張貴芝匯文中學(xué)岳陽道小學(xué)鞍山道小學(xué)開展班級文化建設(shè)培養(yǎng)優(yōu)良班風(fēng)薛莉班級文化建設(shè)與傳承美德統(tǒng)一的研究石鐵珊樹精品文化建品牌班級楊立軍唐坤新華南路小學(xué)在班級文化建設(shè)中落實行為規(guī)范的研究全國教育教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃課題《班級文化建設(shè)策略及機(jī)制的研究》天津市和平區(qū)《養(yǎng)成教育與班級文化的研究》子課題組201*年10月9日

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全國教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃教育部規(guī)劃課題山東省教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃重點實驗課題

《中小學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程資源開發(fā)與應(yīng)用研究》

實驗學(xué)校子課題申請表

課題申請單位:沾化縣大高鎮(zhèn)第一中學(xué)

課題負(fù)責(zé)人:范國慶

研究學(xué)科:初中語文

填表日期:201*年11月25日

全國教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃教育部規(guī)劃課題山東省教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃重點實驗課題《中小學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程開發(fā)與應(yīng)用研究》總課題組

201*年1月

填表說明

一、請用計算機(jī)或鋼筆準(zhǔn)確如實填寫各項內(nèi)容,填報文字要清晰、工整。

二、本表報送紙質(zhì)稿2份(其中1份原件),統(tǒng)一使用A4紙,雙面打印,于左側(cè)裝訂成冊。

同時向總課題組辦公室郵箱(sddhjy@sdbern.cn)發(fā)送Word電子文本。二者缺一不可。三、篇幅不夠需要加頁時,必須保留原格式并按序裝訂成冊。

四、本表格必須經(jīng)實驗學(xué)校子課題主持人所在單位領(lǐng)導(dǎo)審核,簽署明確意見并加蓋公章后方

可上報。五、報送地址:

地址:山東省電化教育館(濟(jì)南市青年東路16號)郵編:250011電話:0531-82929986電子郵箱:sddhjy@sdbern.cn

一、項目研究人員基本情況

負(fù)責(zé)人姓名行政職務(wù)聯(lián)系電話詳細(xì)通訊地址姓名性別范國慶校長性別職稱男中學(xué)一級電子郵箱民族學(xué)歷漢大學(xué)出生日期學(xué)科1968年5月初中語文0543756201*zhdgyz@126.com郵編256802沾化縣大高鎮(zhèn)第一中學(xué)出生年月職務(wù)學(xué)歷職稱項目中的分工主呂從方男1977.09教師大學(xué)要課題方案的制定,課題研究的具體實施,中二對課題實驗進(jìn)行宏觀調(diào)控,對實驗資料、設(shè)備進(jìn)行合理調(diào)配。負(fù)責(zé)教學(xué)軟件制作,中一網(wǎng)絡(luò)教室環(huán)境及資源庫建設(shè)、維護(hù)負(fù)責(zé)抓好每個階段中二實驗及總結(jié),負(fù)責(zé)各個環(huán)節(jié)的組織落實參與課件開發(fā)及應(yīng)用,突出材料優(yōu)勢,搞好課題實驗各階段的文字工作突出課件制作優(yōu)勢,在課題實驗中重點承擔(dān)新課型各種實驗數(shù)據(jù)材料的搜集與整理各種實驗數(shù)據(jù)材料的搜集與整理聶桂林男1974.10教師大學(xué)成何本巖男1977.11教師大學(xué)員(不含負(fù)責(zé)人)何景云女1974.04教師大學(xué)中一宋新穎女1978.03教師大學(xué)中二何濤藺國富男男1978.041972.05教師教師大學(xué)大學(xué)中二中二

二、學(xué)校情況簡介

大高一中始建于1970年,位于大高村東首。學(xué),F(xiàn)有9個教學(xué)班,在校學(xué)生432人,教職工43人,其中本科學(xué)歷22人,占教職工總數(shù)51%。學(xué)校全面貫徹黨的教育方針,學(xué)校堅持“以人為本,依法治校,科學(xué)管理”的辦學(xué)理念,積極推進(jìn)和深化素質(zhì)教育。依靠教育科研整體提升學(xué)校的文化品位,創(chuàng)設(shè)了“開放、和諧、創(chuàng)新”的課堂教學(xué)模式,培育了“艱苦奮斗、團(tuán)結(jié)協(xié)作、執(zhí)著追求、勇創(chuàng)一流”的下洼一中精神,走出了一條富有特色內(nèi)涵發(fā)展之路。學(xué)校先后被授予濱州市教育信息化示范學(xué)校、濱州市現(xiàn)代教育技術(shù)示范校、省級優(yōu)秀交通安全示范學(xué)校、沾化縣“五個好”鄉(xiāng)鎮(zhèn)站所等榮譽稱號。學(xué)校教育設(shè)施設(shè)備齊全,有語音室一座、微機(jī)室一座、多媒體教室四座,201*年建成校園網(wǎng),并為每個辦公室配備了微機(jī),購置了大量的投影片、教學(xué)光盤、錄像帶等,這些資源和軟件在各科教學(xué)中發(fā)的發(fā)揮了重大作用。

三、研究基礎(chǔ)

1.與本課題研究有關(guān)的研究工作積累和已取得的研究工作成績。201*年6月我校參與了縣“十一五”重點課題《彰顯學(xué)生在語文閱讀中的個性研究》的研究工作,現(xiàn)已在結(jié)題階段,積累了大量的課題研究經(jīng)驗,由于科研帶動、大量研究型教師的涌現(xiàn)、先進(jìn)教育理念的提前灌輸、大量研究性學(xué)習(xí)的實踐為我校的新課程改革順利實施打下了基礎(chǔ)。校園網(wǎng)和遠(yuǎn)程教育資源庫的有機(jī)融合,促進(jìn)了我校現(xiàn)代教育技術(shù)的發(fā)展,提高了我校一線教師使用現(xiàn)代教育技術(shù)的水平。2.已具備的研究和實驗條件,尚缺少的研究和實驗條件及擬解決的途徑。由于課題研究的參與,鍛煉了教師的科研能力,學(xué)校涌現(xiàn)出了一大批青年科研骨干力量,他們也成為學(xué)校教學(xué)的骨干力量。學(xué)校也從課題實驗中學(xué)習(xí)了先進(jìn)的教育理念和管理經(jīng)驗,全校上下參與課題的積極性非常高漲。學(xué)校硬件配備水平不斷提高,一個多媒體教室,一個計算機(jī)教室、教師辦公用電腦的購置,學(xué)校資源庫的建設(shè)和校園網(wǎng)的接入,都為實施該課題實驗準(zhǔn)備了必要的物質(zhì)前提。校長親自掛帥擔(dān)任課題組組長,學(xué)校將不遺余力的給予課題組經(jīng)濟(jì)、人力、時間和組織上的支持。相信在省課題組的專家指導(dǎo)下,我校課題組肯定能保質(zhì)保量的完成分配的課題任務(wù)。目前課題組主要缺少的實驗條件:學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)多媒體教室數(shù)量尚顯不足,希望能建一個單獨的網(wǎng)絡(luò)計算機(jī)教室,避免和常規(guī)的信息技術(shù)教學(xué)之間的沖突;教師應(yīng)每人配備一臺電腦。這些力爭在201*年-201*年度得到解決。四、預(yù)期研究成果

研究階段(起止時間)201*年11月階段成果名稱課題實施方案和計劃方案和計劃成果形式方案和計劃軟件和資源庫優(yōu)秀課件課例論文優(yōu)秀課件典型課論文實驗報告責(zé)任人范國慶呂從方呂從方聶桂林呂從方階段性成果201*年12月201*年4月教學(xué)軟件,網(wǎng)絡(luò)教室資源庫201*年5月201*年5月資源開發(fā)課件,教案、實驗課例、典型課和論文等201*年5月201*年10月資源開發(fā)課件,教案、實驗課例、典型課和論文等201*年10月201*年12月結(jié)題時間最終成果名稱實驗報告經(jīng)驗論文等實驗報告成果形式成最終研果究

呂從方呂從方預(yù)計字?jǐn)?shù)責(zé)任人201*年12月課題綜合研究報告研究報告10000呂從方五、縣市區(qū)電教部門意見

單位蓋章負(fù)責(zé)人(簽字)年月日

六、地市電教部門意見

單位蓋章負(fù)責(zé)人(簽字)年月日

七、專家組評審意見

專家組組長(簽字):年月日

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