健康管理團隊服務(wù)工作計劃

健康管理團隊服務(wù)工作計劃

為進一步轉(zhuǎn)變衛(wèi)生院服務(wù)模式，更好地促進衛(wèi)生院技術(shù)、管理、服務(wù)下沉，提升基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)的意見》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔201*〕3號）精神并結(jié)合我院實際，制定本工作計劃。（一）開展巡回醫(yī)療

1.定期到村衛(wèi)生室開設(shè)門診。結(jié)合自身技術(shù)力量實際情況，綜合考慮服務(wù)人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理劃分健康管理團隊的服務(wù)區(qū)域，確保每個行政村都有團隊負責。健康管理團隊每月至少2次到所服務(wù)的村衛(wèi)生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天。

2.采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及檢查村衛(wèi)生室工作等方式開展團隊服務(wù)。對老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據(jù)需求和診療規(guī)范提供上門診療服務(wù)。團隊下村開展服務(wù)前，鄉(xiāng)村醫(yī)生要事先向重點管理服務(wù)對象做好通知工作。3.幫助農(nóng)村居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，協(xié)助預約上級醫(yī)院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。

4.團隊根據(jù)上級下達的年度目標任務(wù)，制定詳細的實施工作計劃。團隊負責人根據(jù)工作任務(wù)，確定每次下村的人員和具體工作內(nèi)容。

5.團隊固定下村的時間和內(nèi)容，要在村衛(wèi)生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯(lián)系方式和監(jiān)督電話，方便居民聯(lián)系并接受社會監(jiān)督。（二）實施健康管理

1.掌握本服務(wù)區(qū)域居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實有針對性的干預措施。

2.落實好本服務(wù)區(qū)域高血壓三期、糖尿病伴并發(fā)癥患者及高危孕產(chǎn)婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉(xiāng)村醫(yī)生尚難以獨立完成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

3.緊密依靠信息系統(tǒng)的支撐，做好健康信息的綜合利用。（三）規(guī)范村衛(wèi)生室服務(wù)

1.加強對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓與指導，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

2.督促村衛(wèi)生室規(guī)范實施基本藥物制度，規(guī)范執(zhí)行安全注射、消毒隔離、醫(yī)療文書、抗生素與激素應(yīng)用、醫(yī)療廢棄物處置等醫(yī)療規(guī)范和基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，規(guī)范建立財務(wù)管理制度，規(guī)范提供新農(nóng)合門診服務(wù)。

3.督促鄉(xiāng)村醫(yī)生認真完成各項基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。

東�？h白塔中心衛(wèi)生院第四健康管理團隊

擴展閱讀：健康管理團隊服務(wù)工作手冊(臨床醫(yī)生分冊)

目錄

1、健康管理團隊服務(wù)工作實施方案……………………………12、健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導小組……………………………3、健康管理團隊服務(wù)工作團隊分工表…………………………4、健康管理團隊服務(wù)日程安排表………………………………5、村基本信息……………………………………………………6、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作基本概況……………………………7、健康管理團隊服務(wù)工作公示牌………………………………8、健康管理團隊服務(wù)臨床醫(yī)生工作職責………………………9、健康管理團隊服務(wù)集中下村工作流程………………………10、年度工作計劃………………………………………………11、年中小結(jié)……………………………………………………12、年終總結(jié)……………………………………………………13、重點人群登記表高血壓病人……………………………14、重點人群登記表2型糖尿病人…………………………15、重點人群登記表精神病人………………………………16、重點人群登記表惡性腫瘤病人…………………………17、重點人群登記表腦卒中病人……………………………18、重點人群登記表冠心病人………………………………

1

19、重點人群登記表傳染病人………………………………20、重點人群登記表孕產(chǎn)婦…………………………………21、重點人群登記表新生兒…………………………………22、重點人群登記表0-7歲兒童……………………………23、年度工作安排和總結(jié)………………………………………24、全科醫(yī)師工作記錄…………………………………………25、健康管理團隊服務(wù)績效考核表……………………………26、村健康管理服務(wù)統(tǒng)計表……………………………………27、村健康管理服務(wù)對象動態(tài)變化記錄表……………………28、健康管理服務(wù)工作量團隊隊長月報表……………………29、健康管理團隊服務(wù)工作日志………………………………30、健康管理團隊服務(wù)工作質(zhì)控記錄…………………………31、健康管理團隊服務(wù)工作糾錯記錄…………………………32、居民健康檔案核查表………………………………………33、老年人健康體檢記錄核查表………………………………34、高血壓患者健康管理核查表………………………………35、2型糖尿病患者健康管理核查表…………………………36、重性精神疾病患者規(guī)范管理核查表………………………37、基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員調(diào)查表……………………………38、居民滿意度調(diào)查表…………………………………………

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)工作實施方案

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推進鄉(xiāng)村一體化管理，明確衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工作職責、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式和考核標準，根據(jù)省《關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)的意見》和《阜寧縣健康管理團隊服務(wù)工作實施方案》精神，給合我院工作實際，制定本方案。

一、團隊組建

健康管理團隊由臨床、預防保健、護理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、一體化、財務(wù)、藥品等管理人員以及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成。管理人員由鎮(zhèn)衛(wèi)生院院務(wù)會成員擔任片長，臨床醫(yī)生兼任團隊隊長。臨床醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格；預防保健人員由疾控中心和婦保所培訓合格的防保所人員擔任；護理人員具有護士資格證；鄉(xiāng)村一體化管理人員、財務(wù)人員或藥品管理人員都是經(jīng)過專業(yè)培訓后上崗；鄉(xiāng)村醫(yī)生具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。每個服務(wù)團隊服務(wù)2個村，每個服務(wù)團隊有1名隊長，具體負責本團隊的各項工作。

二、工作職責

以服務(wù)區(qū)域居民健康需求為導向，以十類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為重點，同時，負責新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償服務(wù)及監(jiān)督管理，鄉(xiāng)村一體化規(guī)范管理等工作。

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（201*年版）》的要求，結(jié)合實際情況，將十大類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目進行細化分工，具體落實到服務(wù)團隊和責任鄉(xiāng)村醫(yī)生。

健康服務(wù)團隊的職責：

1、深入到村，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的健康信息，對轄區(qū)居民進行健康檢查，并建立居民健康檔案；

2、全面落實“健康教育進家庭”制度，面對面開展健康教育宣傳和健康咨詢服務(wù)，舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康，廣泛傳播防病知識和衛(wèi)生保健知識，提高居民群眾的健康意識，改變健康行為；

3、對轄區(qū)內(nèi)慢性病人、結(jié)核病人、重性精神病人上門隨訪，每年進行一次全面健康檢查，4次面對面的隨訪和血壓、血糖檢測，及時了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進行規(guī)范用藥指導、健康干預和生活方式指導；

4、每半年對責任區(qū)內(nèi)兒童的預防接種卡進行1次核查和整理；

5、開展新生兒訪視（出生后28天內(nèi)），了解出生時情況、預防接種情況；28天后詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估；分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，隨訪嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導。在嬰幼兒68、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡分別進行1次聽力篩查；為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢

測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導；

6、對孕產(chǎn)婦進行管理，每年進行一次體格檢查，動員按期進行產(chǎn)前檢查；并在產(chǎn)后28天、42天內(nèi)分別進行2次產(chǎn)后訪視；

7、為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；

8、協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應(yīng)急預案制（修）訂；按照有關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管；協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預防服務(wù)。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息；

9、發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構(gòu)報告。協(xié)助對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告；指導學校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機構(gòu)對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務(wù)培訓；

10、對轄區(qū)居民進行中醫(yī)體質(zhì)辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責：

1、負責收集和建立轄區(qū)居民的基本健康信息，上報衛(wèi)生院，動員轄區(qū)居民到衛(wèi)生院進行健康檢查，協(xié)助健康服務(wù)團隊進行居民健康體檢；

2、定期開展健康教育專題講座，深入學校、農(nóng)戶（居民）家庭開展健康教育，發(fā)放健康教育傳單；

3、對轄區(qū)兒童按免疫程序通知到衛(wèi)生院接種疫苗；4、協(xié)助服務(wù)團隊對慢性病人、結(jié)核病人和重性精神病人進行隨訪管理和健康服務(wù)；

5、動員孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前檢查，協(xié)助服務(wù)團隊進行產(chǎn)后訪視；6、協(xié)助開展兒童體檢和健康管理服務(wù)；

7、負責動員轄區(qū)65歲以上老年人進行體格檢查，掌握轄區(qū)老年人發(fā)病情況并進行健康服務(wù)；

8、及時發(fā)現(xiàn)和上報各類傳染病，并協(xié)助服務(wù)團隊進行醫(yī)學觀察和突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報工作；

9、承擔衛(wèi)生協(xié)管信息員的職能，對轄區(qū)食品藥品從業(yè)單位進行摸底調(diào)查，協(xié)助對學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生進行巡查。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)。

1、上門服務(wù)。以臨床醫(yī)生、責任護士、預防保健人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和管理人員為主的健康服務(wù)團隊，主動上門服務(wù)，對居民健康實行責任制管理，團隊服務(wù)人員以轄區(qū)（新發(fā)病人員、慢性

病人、孕產(chǎn)婦及兒童、老年人）重點人群為主，每月定期進行上門醫(yī)療服務(wù)，健康檢查，用藥指導和免費義診服務(wù)；

2、協(xié)助轉(zhuǎn)診。對巡回醫(yī)療和義診服務(wù)、健康檢查中發(fā)現(xiàn)需住院治療的患者聯(lián)系到上級醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診，確保有病居民得到及時診治；

3、開設(shè)門診。建立駐村醫(yī)生制度，服務(wù)團隊醫(yī)生每月到村衛(wèi)生室坐診服務(wù)2次以上；

4、推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。每個鄉(xiāng)村醫(yī)生必須開展10項以上中醫(yī)適宜技術(shù)，為當?shù)卮迕襁M行中醫(yī)藥服務(wù)。

（三）新農(nóng)合門診服務(wù)及監(jiān)管。健康服務(wù)團隊人員到村衛(wèi)生室開展服務(wù)的過程中，要將村衛(wèi)生室新農(nóng)合門診報銷審核作為入村的主要內(nèi)容，對每月上報的門診報銷單據(jù)和處方進行詳細核對，并深入30%的農(nóng)戶進行調(diào)查核實，對發(fā)現(xiàn)套取新農(nóng)合資金的及時上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進行處理。

（四）規(guī)范鄉(xiāng)村一體化管理。健康服務(wù)團隊要強化對村衛(wèi)生室的管理，嚴格按照“五統(tǒng)一”的鄉(xiāng)村一體化管理模式，加強對村衛(wèi)生室的規(guī)范化管理。

一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。要加強鄉(xiāng)村醫(yī)生準入管理，村衛(wèi)生室人員必須持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書上崗，做到就診有登記，看病有處方，取藥有收據(jù)，輸液有許可，嚴格落實消毒管理制度，使消毒登記及一次性醫(yī)療用品銷毀符合規(guī)定，處方書寫合格，中藥處方與西藥處方分開裝訂，抗菌素與激素應(yīng)用合理。

二是加強財務(wù)管理。要督促村衛(wèi)生室建立財務(wù)賬目，所有收入與支出全部入賬，現(xiàn)金按時足額上繳衛(wèi)生院一體化賬戶，特別

是新農(nóng)合門診實際補償資金、基本公共衛(wèi)生補助資金、一般診療費收入、基本藥物零差率補助等要全部入賬，做到收入合理，同時，村衛(wèi)生室每月要將收入及支出情況報衛(wèi)生院。

三是加強基本藥物制度管理。要督促村衛(wèi)生室全部使用和配備基本藥物，所有藥品全部從衛(wèi)生院調(diào)撥，嚴禁衛(wèi)生室私自購藥和使用基本藥物目錄外藥品，所有藥品實行零差率銷售。服務(wù)團隊人員發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室購進和使用非基本藥物或私自購藥、未執(zhí)行零差率銷售現(xiàn)象，立即上報衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進行處理。

三、服務(wù)方式

1、服務(wù)團隊在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織領(lǐng)導下，以村衛(wèi)生室和各村為服務(wù)單位，以建立居民健康檔案和重點人群健康管理為重點，以進村入戶、上門服務(wù)、主動服務(wù)、簽約服務(wù)等方式，每個團隊負責1-3個村衛(wèi)生室；

2、每月至少2次到村衛(wèi)生室和居民家中開展健康服務(wù)；3、各團隊根據(jù)全年承擔的任務(wù)，制定詳細的工作計劃，并根據(jù)工作任務(wù)確定每次下村人員的具體工作內(nèi)容；

4、采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及村衛(wèi)生室坐診、檢查指導村衛(wèi)生室工作等方式開展服務(wù)，每次下村前，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)事先向重點管理服務(wù)對象做好通告工作。

四、績效考核

將健康管理團隊服務(wù)工作與本單位其它工作一起列入單位績效考核工作內(nèi)容，根據(jù)本轄區(qū)實際服務(wù)區(qū)域，服務(wù)人口進行合理分配，確定服務(wù)村戶數(shù)，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目責任書和《阜

寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員績效考核辦法》的要求，制定具體的實施方案，明確工作目標、工作內(nèi)容和運作程序，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對服務(wù)團隊進行考核，實行績效工資分配制度。將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生補助資金發(fā)放進行掛鉤，每季度對服務(wù)團隊和鄉(xiāng)村醫(yī)生進行全面的考核，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)績效工資和補助資金。

五、組織領(lǐng)導

為了全面加強健康管理團隊服務(wù)，確保各項工作順利實施，扎實推進，取得成效，衛(wèi)生院成立由衛(wèi)生院院長任組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導小組，并下設(shè)辦公室，具體負責健康管理團隊服務(wù)的組織領(lǐng)導、綜合協(xié)調(diào)和具體實施工作。同時，對各健康管理團隊服務(wù)工作進展情況進行督促檢查和具體指導。

碩集衛(wèi)生院

健康管理團隊服務(wù)工作領(lǐng)導小組

組長：劉春院長副組長：張貴亞副院長

陳芳婷總帳會計

成員：張貴亞考核辦主任（兼）

張高僮合管辦主任孫銀娣護士長嵇海軍醫(yī)療組組長

談步明防�？崎L

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，由防�？崎L談步明同志兼任辦公室主任。

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊人員分工表

區(qū)域片長團隊單位陽河嵇海軍陽光何橋謝永明東崔碩集張高僮張單計橋談步明雙橋吳婷婷陳秀清馬柄楠吳婷婷談步明王洪寧張高僮夏迎春王正軍楚軍張貴亞王志鳳崔立漢謝永明王璐璐陳芳婷李運亮韓其建倪同林丁士明嵇海軍孫銀娣郭文娟段平孫文會陳乃速何長明隊長臨床醫(yī)生社區(qū)護士財務(wù)人員藥品人員公衛(wèi)專職衛(wèi)生室長王清第一東南孫文會團隊第二西南韓其建團隊中心夏迎春第三團隊第四西北談步明團隊

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)日程安排表

團隊第一團隊村別健康知識講座團隊集體活動陽河單月4日下午每月4日、19日下午陽光雙月13日下午每月13日、29日下午何橋單月9日下午每月9日、24日下午第二團隊東崔雙月12日下午每月12日、22日下午碩集單月11日下午每月11日、19日下午第三團隊張單雙月12日下午每月12日、25日下午計橋單月3日下午每月3日、23日下午第四團隊雙橋雙月5日下午每月3日、26日下午備注

村基本信息

一、人口概況

總?cè)丝冢喝耍�總戶�?shù)戶，其中：男性：人，女性：人，65歲以上老人：人，07歲兒童人二、組織管理情況姓名性別職務(wù)聯(lián)系電話村支部書記村主任衛(wèi)生分管村衛(wèi)生室室長三、村醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置情況機構(gòu)名稱法定代表負責人執(zhí)業(yè)資格醫(yī)療機構(gòu)許可證號聯(lián)系電話四、健康管理團隊人員基本情況姓名性別職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系電話片長隊長臨床醫(yī)生社區(qū)護士公衛(wèi)專職五、公共衛(wèi)生服務(wù)對象基本情況：

學校所；幼兒園所；村衛(wèi)生室個；自來水廠個；食品經(jīng)營單位家；公共場所家；孕產(chǎn)婦人；03歲兒童體檢人；07歲兒童計免人；重性精神病人；肺結(jié)核人；高血壓病人；糖尿病人；冠心病人；腦卒中及其后遺癥人；惡性腫瘤人；傳染病人；其它疾病人；當年新建三格式無害化廁所個；衛(wèi)生廁所個；自來水覆蓋人口數(shù)個。本年度參加合作醫(yī)療人數(shù)：，參保率：%村已婚育齡婦女人數(shù)：本年度規(guī)劃生育人數(shù)：

建立健康檔案情況：應(yīng)建：已建：建檔率：%；其中65歲以上老年人人，高血壓病人；糖尿病人；冠心病人；腦卒中及其后遺癥人；惡性腫瘤人；重性精神病人；

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作基本概況

一、轄區(qū)基本情況

共有個組（社區(qū)個）,總戶數(shù)戶，總?cè)丝谌�；當�(shù)厣�產(chǎn)總值元；人均純收入元。

二、餐飲服務(wù)單位(鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計)共有餐飲服務(wù)單位個；學校食堂個。三、公共場所單位(鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計)

共有公共場所單位個。其中，旅店業(yè)個；洗浴業(yè)個；理發(fā)業(yè)個；娛樂業(yè)個；其它(商場、超市、書店等）個。

四、供水單位(鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計)共有水廠個；二次供水單位個。五、職業(yè)衛(wèi)生情況(鎮(zhèn)、村單位合并統(tǒng)計)

共有職業(yè)病人數(shù)人。疑似職業(yè)病人數(shù)人。放射工作人員人。六、醫(yī)療機構(gòu)單位

衛(wèi)生室個，共有從業(yè)人員人。七、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作組織及人員分工衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息員：聯(lián)系電話：

健康管理團隊服務(wù)工作公示牌

（照片）

健康管理團隊服務(wù)集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班時間到村衛(wèi)生室工作，下班時間離開；

2、村衛(wèi)生人員對2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉(zhuǎn)診登記本上。

3、第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生講，村衛(wèi)生準備場所并通知高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、出院病人家屬等相對應(yīng)的健康服務(wù)管理重點人群聽課，護士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照片）。

4、第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對高血壓、糖尿病、65歲以上老年人等重點人群進行健康管理，調(diào)整用藥、個體化交流健康管理知識、利用中醫(yī)知識為居民保健。

5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護士對出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未到衛(wèi)生室的慢病病人上門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關(guān)工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產(chǎn)婦、結(jié)核病人、傳染病人、應(yīng)種未種兒童；訪視結(jié)束后到衛(wèi)生室集中，對衛(wèi)生室工作進行指導。（當天無巡講計劃的直接進行第三步）

健康管理團隊服務(wù)臨床醫(yī)生工作職責

1、每月到管轄的每個村至少2次開展工作，每次下村工作時間不少于半天；

2、指導村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)，村衛(wèi)生室門診登記規(guī)范、處方合格率達95%，抗生素、激素使用和輸液率明顯下降；

3、對居民進行健康體檢，建立并完善居民健康檔案；對影響居民健康的主要危險因素進行干預；

4、對轄區(qū)行政村每2個月開展一次健康教育宣傳和健康咨詢服務(wù)，舉辦健康知識講座；對出院病人進行回訪并健康宣教；

5、規(guī)范管理轄區(qū)的高血壓、2型糖尿病病人，及時了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進行規(guī)范用藥指導、健康干預和生活方式指導；

6、為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；

7、規(guī)范登記、及時上報傳染��；

8、對轄區(qū)居民進行中醫(yī)體質(zhì)辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導。

健康管理團隊服務(wù)集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班時間到村衛(wèi)生室工作，下班時間離開；2、村衛(wèi)生人員對2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉(zhuǎn)診登記本上。

3、第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生講，村衛(wèi)生準備場所并通知高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、出院病人家屬等相對應(yīng)的健康服務(wù)管理重點人群聽課，護士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照片）。

4、第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對高血壓、糖尿病、65歲以上老年人等重點人群進行健康管理，調(diào)整用藥、個體化交流健康管理知識、利用中醫(yī)知識為居民保健。

5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護士對出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未到衛(wèi)生室的慢病病人上門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關(guān)工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產(chǎn)婦、結(jié)核病人、傳染病人、應(yīng)種未種兒童；訪視結(jié)束后到衛(wèi)生室集中，對衛(wèi)生室工作進行指導。（當天無巡講計劃的直接進行第三步）

年度工作計劃

年中小結(jié)

年終總結(jié)

重點人群登記表（高血壓病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表高血壓病人

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（2型糖尿病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（2型糖尿病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（精神病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表精神病人

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（惡性腫瘤病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（惡性腫瘤病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（腦卒中病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（冠心病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（傳染病人）

序號姓名性別出生年月疾病分期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（孕產(chǎn)婦）

序號姓名性別出生年月預產(chǎn)期住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（新生兒）

序號姓名性別出生年月父母姓名住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表（0-7歲兒童）

序號姓名性別出生年月父母姓名住址戶主聯(lián)系電話

重點人群登記表0-7歲兒童

序號姓名性別出生年月父母姓名住址戶主聯(lián)系電話

年度工作安排和總結(jié)

工作安排工作總結(jié)

全科醫(yī)師工作記錄

年月日常見治療指導：門診登記核查：就診病人數(shù)登記病人數(shù)登記合格數(shù)35歲以上病人首診數(shù)測血壓人數(shù)主要問題：門診處方核查：處方數(shù)處方合格數(shù)主要問題：合理用藥核查：激素；就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率輸液：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率抗生素：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率二聯(lián)使用數(shù)：高血壓病人：（登記到病人的姓名，二次血壓管理超過正常、二、三級）糖尿病人：（登記到病人的姓名，二型血糖控制不滿意）精神病人管理：（登記到病人的姓名）特殊病人管理：（登記到病人的姓名）

全科醫(yī)師工作記錄

年月日常見治療指導：門診登記核查：就診病人數(shù)登記病人數(shù)登記合格數(shù)35歲以上病人首診數(shù)測血壓人數(shù)主要問題：門診處方核查：處方數(shù)處方合格數(shù)主要問題：合理用藥核查：激素；就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率輸液：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率抗生素：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率二聯(lián)使用數(shù)：高血壓病人：（登記到病人的姓名，二次血壓管理超過正常、二、三級）糖尿病人：（登記到病人的姓名，二型血糖控制不滿意）精神病人管理：（登記到病人的姓名）特殊病人管理：（登記到病人的姓名）

全科醫(yī)師工作記錄

年月日常見治療指導：門診登記核查：就診病人數(shù)登記病人數(shù)登記合格數(shù)35歲以上病人首診數(shù)測血壓人數(shù)主要問題：門診處方核查：處方數(shù)處方合格數(shù)主要問題：合理用藥核查：激素；就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率輸液：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率抗生素：就診病人數(shù)使用人數(shù)使用率二聯(lián)使用數(shù)：高血壓病人：（登記到病人的姓名，二次血壓管理超過正常、二、三級）糖尿病人：（登記到病人的姓名，二型血糖控制不滿意）精神病人管理：（登記到病人的姓名）特殊病人管理：（登記到病人的姓名）

碩集衛(wèi)生院健康管理團隊服務(wù)績效考核表

被考核團隊：項目工作時考核月份：

任務(wù)及考核內(nèi)容考核方式查看工作臺帳資料查看指導記錄及村衛(wèi)生門診登記簿、處方，核查抗生素、激素使用情況并計算輸液率隨機抽查當月某天的就診病人5考核對象：臨床醫(yī)生分值5評分標準每少1次扣2分。無指導記錄不得分，村衛(wèi)生室門診登記不規(guī)范扣2分，處方合格率低于95%扣1分，抗生素、激素使用和輸液率上升扣2分；維護管理合格率達到90%得5考核情況考核得分每月到管轄的每個村至少2次開展工作，間保障每次下村工作時間不少于半天；對村衛(wèi)生室業(yè)指導村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)，村衛(wèi)生室門診登記規(guī)范、處方合格率達95%，抗生務(wù)指導素、激素使用和輸液率明顯下降；及時將就診病人的基本情況錄入電腦并居民健康檔案對居民進行健康體檢，建立并完善健康檔案，對影響居民健康的主要危險因素進行干預。查看該病人檔案的更新情況10張?zhí)幏?對照就診病人的電子健康檔案。維護管理合格率=項目填寫完整份數(shù)/10×100%5分，85-89之間得3分，小于84%不得分，信息內(nèi)容不吻合該項不得分。開展體檢并建立健康檔案得2查看資料和電子檔案5分，對影響居民健康的主要危險因素有干預計劃、實施過程、成效、小結(jié)得3分。床頭健康教育率達100%得5分，隨機抽查10份病歷，床頭健康教育健康教育門診醫(yī)療健康教育床頭健康教育率=床頭健康教育人數(shù)/10×100%查看門診病人登記簿和健康教育受益人員簽單的相符率查看資料，宣講內(nèi)容及參加宣講的圖片。44

5達不到不得分，不真實、造假每例減3分。相符率達100%得5分，達不到5不得分，不真實、造假每例減5分。每村每兩個月累計達1次，無宣講材料或無參加圖片不得分。負責轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室健康知識講座宣講。

項目老年人管理任務(wù)及考核內(nèi)容負責本轄區(qū)內(nèi)65歲以上老人的生活方式和健康狀況評估。及時登記、報告新發(fā)生的惡性腫瘤病人，填寫腫瘤報告卡。對轄區(qū)內(nèi)住院病人（本院、外院）出院后進行一次上門隨訪（一周內(nèi)）、一次電話隨（二周內(nèi)）（以回執(zhí)單計算工作量）對確診的高血壓病人及時建檔并填寫高血壓病人發(fā)現(xiàn)情況登記簿。及時填寫轄區(qū)內(nèi)高血壓患者登記表考核方式隨機抽查10名老人，健康評估率達90%。實際查看登記簿、核對報告卡查看隨訪率，隨訪率=實際隨訪數(shù)/應(yīng)該隨訪數(shù)×100%，每月向分線人員報高血壓病人發(fā)現(xiàn)情況登記簿查看登記表和電子檔案相符率隨機抽查，健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%。規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓分值55評分標準少一人扣1分。漏登記、漏報每例扣1分。隨訪率達90%得5分，達不到不得分，發(fā)現(xiàn)造假一份不得分。有報表得2分，項目填寫不全少一項扣1分。完全相符得5分，有1例不符扣1分考核情況考核得分住院病人隨訪525高血壓病人規(guī)范化管理負責轄區(qū)內(nèi)高血壓病人規(guī)范化管理健康管理率、規(guī)范管理率、人群6血壓管理率達到90%，得6分，80-90%得3分，低于80分不得分。患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%及時填寫35歲以上人群糖尿病篩查登記糖尿病人的規(guī)范化管理簿對確診的糖尿病病人及時建檔并填寫糖尿病病人發(fā)現(xiàn)情況登記簿。及時填寫轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者登記表每月向分線人員報糖尿病病人發(fā)現(xiàn)情況登記簿查看登記表和電子檔案相符率25查看登記簿和電子檔案相符率5完全相符得5分，有1例不符扣1分有報表得2分，項目填寫不全少一項扣1分。完全相符得5分，有1例不符扣1分

項目任務(wù)及考核內(nèi)容考核方式隨機抽查，健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行糖尿病分值評分標準考核情況考核得分糖尿病人的規(guī)范化管理負責轄區(qū)內(nèi)糖尿病病人規(guī)范化管理健康管理率、規(guī)范管理率90%、5管理人群血糖控制率達到50%，得5分，兩率每低1%扣0.5分�；颊吖芾淼娜藬�(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)×100%查看門診日志、入出院登記本和電子檔案相符率查看相關(guān)資料，門診日志、輔助檢查結(jié)果登記規(guī)范及時填寫門診日志、入出院登記本傳染病防治及時上報新發(fā)現(xiàn)的傳染病人及疑似病人，按要求填寫傳染病報告卡或突發(fā)事件信息報告卡。開展中醫(yī)適宜技術(shù)對轄區(qū)居民進行中醫(yī)體質(zhì)辯識和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識宣傳、藥膳生活指導。2完全相符得2分，有1例不符扣1分遲報、漏報傳染病及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件不得分，填寫報告卡缺一項扣1分3查看相關(guān)資料5未開展不得分。居民對該鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)居民滿生服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、意度評服務(wù)可及性的滿意程度，滿意度不小價于90%。

考核日期：

隨機問卷調(diào)查10隨機問卷調(diào)查10人，滿意度每下降10%扣5分。考核負責人：本次考核人；臨床醫(yī)生簽字：

碩集衛(wèi)生院村健康管理服務(wù)統(tǒng)計表65歲以上月份常住流動人口數(shù)人數(shù)建檔管理累計管理率測血壓人數(shù)高血壓糖尿病控制率登記管理管理率控制滿意數(shù)控制率登記管理精神病管理率穩(wěn)定數(shù)穩(wěn)定率登記管理管理率控制滿意數(shù)摸底數(shù)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底數(shù)

碩集衛(wèi)生院村健康管理服務(wù)對象動態(tài)變化記錄表

月份衛(wèi)生監(jiān)督對象數(shù)免疫接種人次數(shù)3歲以下兒童體檢數(shù)集體兒童體檢數(shù)產(chǎn)后孕產(chǎn)訪婦婦視數(shù)數(shù)人次數(shù)重性精神病人數(shù)重性精神病訪視人次數(shù)高血壓病人數(shù)高血壓病訪視人次數(shù)冠心病病人數(shù)

腦卒中病人數(shù)2型糖尿病病人數(shù)糖尿病訪視人次數(shù)傳染病人數(shù)腫瘤病人數(shù)腫瘤訪視人次數(shù)服藥肺結(jié)核病人數(shù)衛(wèi)生廁所數(shù)自來水覆蓋人口數(shù)托幼機構(gòu)數(shù)中小學校數(shù)摸底數(shù)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底數(shù)

碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量月報表(團隊隊長）

集中下村半天數(shù)新建檔數(shù)高血壓病人首次訪視追蹤訪視糖尿病病人首次訪視追蹤訪視出院病人首次訪視追蹤訪視重性精神病首次訪視追蹤訪視產(chǎn)后訪視首次訪視追蹤訪視預防兒童接種休檢人次人次65歲以上老年人追蹤訪視團隊成員對村指導次數(shù)錄入電子檔數(shù)首次訪視

碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量月報表(團隊隊長）

集中下村半天數(shù)對村指導次數(shù)新建檔數(shù)糖尿病病人首次訪視50

出院病人重性精神病產(chǎn)后訪視團隊成員錄入65歲以上老年人高血壓病人電子追蹤訪首次追蹤檔數(shù)首次訪視視訪視訪視追蹤訪視首次訪視追蹤訪視首次訪視追蹤訪視首次訪視追蹤訪視預防兒童接種休檢人次人次

友情提示：本文中關(guān)于《健康管理團隊服務(wù)工作計劃》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，健康管理團隊服務(wù)工作計劃：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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