病歷質量四次提升 努力沖刺綜合醫(yī)院-病歷質量持續(xù)改進工作匯報

病案質量四次提升努力沖刺綜合醫(yī)院

---病案質量持續(xù)改進工作匯報

XX縣第三人民醫(yī)院醫(yī)務科XXX

我院自1994年達標“一級甲等”醫(yī)院以后，到目前為止，病案質量已歷經四次提升。在各界院領導的關心、支持及醫(yī)務科長的不懈努力下，病案質量猶如幼苗般茁壯成長成為參天大樹，從差到優(yōu)逐步改善。病案質量是醫(yī)療質量管理的核心內容，醫(yī)療質量的好壞關系著醫(yī)療安全的風險大小。我院17年以來病案質量的不斷提升與完善與歷界院級領導重視及醫(yī)務科長的辛勤管理分不開，與全院職工的整體素質提升分不開。

一、1994年-201*年

在這九年中是我院業(yè)務收入復蘇及醫(yī)療技術水平與附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拉開距離的高速發(fā)展時期，由于人手不足，由當時的院辦主任主要負責病案質量管理，當初的病歷內容簡單、深度不夠、記錄不規(guī)范、格式不統(tǒng)一，甚至有住院無病歷等情況發(fā)生，未成立病案室、無專人管理病案保存，致使病案質量較差。

二、201*年-201*年

在這四年期間，我院成立了第一代醫(yī)務科，在第一任醫(yī)

務科長XXX主治醫(yī)師管理下，病案質量有了大幅度改善，當時的住院病歷要求按照四川省衛(wèi)生廳出版的《病歷書寫規(guī)范》（1993年修訂版）書寫，整體格式參照XX市第一人民醫(yī)院為主，同時我院大多數臨床醫(yī)師均已完成到市一、二醫(yī)院的進修學習，書寫病歷逐漸正規(guī)化，內容逐漸完善。終末病歷統(tǒng)一放到病案室進行管理，但是沒有專門的科學分類、歸納。

三、201*年-201*年11月

期間由XX主治醫(yī)師任醫(yī)務科長，對于病案質量的管理更加具體，每月抽查、點評終末病歷，全院通報病歷評審結果，病歷質量檢查標準嚴格按照省衛(wèi)生廳出版的《病歷書寫規(guī)范》進行，再次使我院的病案質量得到提高。病案中護理文書書寫在護理部XX總護士長強調、指導、要求下，結合《四川省護理病歷書寫規(guī)范》，護理文書質量有大幅度提高。

四、201*年11月-201*年

期間由XXX主治醫(yī)師任醫(yī)務科長。近三年以來，我院病案質量在原有基礎上再次得到提高與規(guī)范：

1、201*年11月-201*年11月，兩年中，我院已經專門成立了病案科，由病案科XX主任專人負責終末病歷的收集、整理、統(tǒng)計、月報、歸檔；在病案質量管理委員會指導下，醫(yī)務科負責終末病歷抽查、評審、整改，結果上報XX院長審查。病案管理進一步規(guī)范。

2、201*年11月起，我院在全省同類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中率先開展并實施了“電子病歷系統(tǒng)”，該系統(tǒng)模板以重慶第三軍醫(yī)大學病歷格式為參照，按照《新病歷書寫規(guī)范（201*版）》、《電子病歷基本規(guī)范》要求，使我院病歷從質量、整潔、規(guī)范等方面再次提高，運行7個月以來隨著臨床醫(yī)護人員對“電子病歷系統(tǒng)”的熟練掌握，病案質量第四次提升。“電子病歷系統(tǒng)”實施以來，大大減輕了臨床醫(yī)護人員工作量，大大提高了病歷整潔度，對運行病歷的檢查可以在電子病歷系統(tǒng)所在任意電腦終端以系統(tǒng)管理員的身份進行。電子病歷系統(tǒng)的實施，使我院的病案質量管理達到了第四次質的飛躍。

在病案質量不斷改善的過程中，我們也認識到還有較多不足之處，比如：病案統(tǒng)計尚未派專人學習ICD-10編碼；部分電子病歷書寫內容深度不夠，或出現錯字、別字；疑難危重病人討論記錄、術前討論記錄、死亡討論記錄內容深度不夠、分析科學性不足等，我們將逐步學習、提高、完善。

隨著我院十七年以來翻天覆地的變化，病案質量出現了四次歷史性提高。在不斷提高和完善醫(yī)療設備、技術力量的同時，我院也迎來了歷史性突破的契機，在上級衛(wèi)生行政主管部門關心、支持和幫助下，在院班子領導下，全院上下將共同努力、眾志成城、堅定信念、迎接挑戰(zhàn)，已經具備了在201*年一舉通過“二級乙等綜合醫(yī)院”評審的信心和決心。

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勐海縣中醫(yī)院病案質量持續(xù)改進措施

（201*年）

一、目的：

為提高醫(yī)務人員對病案質量的重視程度,認識病案質量持續(xù)改進是保證病案質量的措施;是確保醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)過程中的規(guī)范性、法律性;維護病人的合法權利,保護病人診療過程中的醫(yī)療安全性;加強病案質量是保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重要工作,其質量的好壞對醫(yī)院影響極大;只有病案質量持續(xù)改進,才是解決病案管理工作中存在問題的方法和措施。二、病歷檢查情況：

以201*年10月份終末病歷檢查結果為基礎

201*年10月份全院共抽查出院病歷12份，每個臨床科室各兩份。其中甲級病歷12份，全院共抽查9月份4日西藥及中藥門診處方。病歷及處方中存在以下問題，望各科室認真總結，及時整改�？苿e檢查結果風濕科：甲級病歷兩份

甲一例：病案號201*0457姓名：黃長鳳現病史主要疾病發(fā)展變化描述

不清。

甲二例：病案號201*0492姓名：羅張大病案首頁有缺項。內兒科：甲級病歷兩份

甲一例、病案號201*0780姓名：李娜伍優(yōu)秀病歷甲二例、病案號201*0789姓名：玉燕優(yōu)秀病歷五官科：甲級病歷兩份

甲一例、病案號201*0267姓名：玉嫩方優(yōu)秀病歷甲二例、病案號201*0263姓名：玉叫勇優(yōu)秀病歷急診科：甲級病歷兩份

甲一例、住院號23028姓名：巖溫么主訴描述缺陷，現病史中疾病發(fā)展

過程描述不清，病歷欠整潔有涂改3處痕跡。

甲二例、住院號23371姓名：普四旺現病史描述不清，病歷欠整潔有

涂改2處痕跡

婦產科：甲級病歷兩份

甲一例、住院號：201*0588姓名：樊艷華首次病程記錄心肺描述過于簡

單，病程記錄欠分析，異�；�驗單欠分析。剖宮產記錄單無資質醫(yī)師簽名。

甲二例、住院號：201*0599：姓名：玉香俊首頁有缺項，首次病程記錄

心肺描述過于簡單。

外科：甲級病歷兩份

甲一例、病案號201*0829姓名：黑三優(yōu)秀病歷

甲二例、病案號201*0810姓名：玉輪應首頁填寫字跡潦草難辨，主訴

與診斷不完全符合。

二、今后工作目標

加強病案管理人員業(yè)務培訓，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期統(tǒng)計病歷質量分析報表以及滿足醫(yī)療的需要；每月召開病案質量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。

勐�？h中醫(yī)院醫(yī)務科201*年12月13日

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