醫(yī)院洗衣房管理制度匯編

醫(yī)院洗衣房管理制度匯編

洗衣房主要工作是負(fù)責(zé)醫(yī)院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、制做、修補(bǔ)、干燥、燙平等工作，保證醫(yī)療、護(hù)理工作的需要。

醫(yī)院洗衣房班長(zhǎng)職責(zé)

一、在總務(wù)科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)洗衣房的行政、業(yè)務(wù)管理工作。二、樹立全心全意為醫(yī)療服務(wù)的思想，領(lǐng)導(dǎo)洗衣工全面完成醫(yī)院各種被服的洗滌、消毒、制作、干燥、燙平、折疊等任務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行《洗衣房工作制度》做好被服的下收下送，及時(shí)滿足臨床的需要。

四、教育全班工作人員，遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好安全工作，防止發(fā)生事故。

五、抓好全班的政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高全班工作人員的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)。

六、做好洗滌、脫水等設(shè)備的保養(yǎng)，廢舊被服回收利用，節(jié)約水電和洗滌劑。七、掌握全院被服用量，定期下科室征求意見，保證供應(yīng)，保證質(zhì)量。八、及時(shí)完成科長(zhǎng)交辦的臨時(shí)任務(wù)。

醫(yī)院洗衣房洗衣工職責(zé)

一、在洗衣房班長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，按時(shí)完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證洗衣質(zhì)量，防止發(fā)生事故。

三、愛護(hù)機(jī)械設(shè)備，按規(guī)定對(duì)機(jī)械設(shè)備定期保養(yǎng)，不超負(fù)荷運(yùn)行。四、節(jié)約水電汽和洗滌劑，注意保護(hù)被服在洗滌時(shí)不受損壞。五、執(zhí)行各類被服的消毒、隔離制度，防止交叉污染。六、做好修舊利廢、回收敷料工作。

七、嚴(yán)格被服的收交手續(xù)，防止錯(cuò)、漏和丟失。

醫(yī)院洗衣房工作制度

一、負(fù)責(zé)醫(yī)院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、制做、修補(bǔ)、干燥、燙平等工作，保證醫(yī)療、護(hù)理工作的需要。

二、新品庫(kù)存和洗滌在用物品要分別建賬，分專人管理，嚴(yán)格出入庫(kù)手續(xù)，嚴(yán)格報(bào)廢手續(xù)，以廢領(lǐng)新，做到賬物相符。被服報(bào)廢應(yīng)辦理證明，連同舊物報(bào)總務(wù)科批準(zhǔn)。

三、嚴(yán)格洗滌原料的領(lǐng)取手續(xù)，計(jì)件下料、節(jié)約用料、用水、用電、用汽。四、收回的污染被服，要及時(shí)分類消毒、洗滌、干燥、燙平、折疊分類放置，做好供應(yīng)工作。凡發(fā)現(xiàn)破損被服，應(yīng)修補(bǔ)好后再發(fā)放。做到發(fā)放的被服無破、潮和不潔。

五、堅(jiān)持下收下送制度，收發(fā)被服當(dāng)面點(diǎn)清，隨時(shí)辦理收發(fā)單據(jù)，防止差錯(cuò)。被服供應(yīng)要充足，對(duì)科室不開支欠條。六、嚴(yán)格操作規(guī)程和分類洗滌制度，防止交叉感染。做到隔離衣與病人被服分開、婦、兒科與其它科病人被服分開，有色與無色被服分開，棉化纖分開。

七、加強(qiáng)洗滌機(jī)械的維修保養(yǎng)，責(zé)任到人。機(jī)械操作人員應(yīng)熟練掌握設(shè)備性能、不準(zhǔn)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)或空轉(zhuǎn)。機(jī)器發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告有關(guān)人員進(jìn)行維修處理。一般人員不得隨意修理，嚴(yán)防事故發(fā)生。

八、縫紉組負(fù)責(zé)全院新被服制做(隔離衣除外)和舊被服的修補(bǔ)工作，不能制做的新品，報(bào)總務(wù)科批準(zhǔn)外加工，不能修補(bǔ)的舊品及時(shí)辦理報(bào)廢手續(xù)。九、不準(zhǔn)私人洗滌、修補(bǔ)、制做被服。

十、保持車間、工作間的清潔衛(wèi)生，堅(jiān)持班前清整周末大掃除制度。洗衣房主要工作是負(fù)責(zé)醫(yī)院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、制做、修補(bǔ)、干燥、燙平等工作，保證醫(yī)療、護(hù)理工作的需要。

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前言

在當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)院是社會(huì)公益機(jī)構(gòu)，須盡最大可能滿足廣大患者就醫(yī)和健康服務(wù)工作，為創(chuàng)作和諧穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境做出貢獻(xiàn)。建立規(guī)范化管理制度，構(gòu)筑功能強(qiáng)大的醫(yī)院管理體系是我院提升競(jìng)爭(zhēng)力的重要一環(huán)，也是我院走向品牌化的必由之路。

為進(jìn)一步完善我院的規(guī)章制度，總結(jié)三年來醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，參照其他醫(yī)院先進(jìn)的管理辦法，特編訂本《醫(yī)院管理制度與崗位職責(zé)匯編》。希望全院?jiǎn)T工認(rèn)真學(xué)習(xí)，堅(jiān)決執(zhí)行，更好地為建設(shè)“百年協(xié)和，健康百年”的協(xié)和品牌保駕護(hù)航。

三年的發(fā)展，醫(yī)院在管理水平上有了一些進(jìn)步，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平有了提高，這離不開全體員工的共同努力和辛勤的汗水。但是，醫(yī)院的管理還存在一些不足之處，不是制度不完善，就是執(zhí)行、監(jiān)督不到位，這也是阻礙我院進(jìn)一步發(fā)展的主要瓶頸所在。規(guī)范化的醫(yī)院管理離不開規(guī)范化的管理制度，只有先進(jìn)的管理理念，靈活實(shí)效的管理方法，成熟的管理經(jīng)驗(yàn)和全新的管理模式，我院才能在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)中站穩(wěn)腳跟，才能去爭(zhēng)取更大的發(fā)展空間，進(jìn)而發(fā)揮自己的醫(yī)療特色，迎接明天的輝煌。

本制度匯編共分上、下兩篇，上篇為“規(guī)章制度”，下篇為“崗位職責(zé)”，共計(jì)8章，包括行政管理、醫(yī)療管理、護(hù)理、供應(yīng)、檢驗(yàn)、醫(yī)技、藥劑、行政、財(cái)會(huì)、后勤等部門管理制度和各類人員崗位職責(zé)，凝結(jié)了院領(lǐng)導(dǎo)的心血，是全院?jiǎn)T工在各自崗位上必須遵守的行為準(zhǔn)則，是體現(xiàn)醫(yī)院管理走向制度化、規(guī)范化、科學(xué)化進(jìn)程的重要標(biāo)志，也表達(dá)了醫(yī)院向現(xiàn)代化管理邁進(jìn)，和先進(jìn)的管理模式接軌的決心！

中山協(xié)和耳鼻喉醫(yī)院

201*年10月

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副主編：蔡賢濟(jì)編委：楊秀王

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主編：蘇的良徐玉坤編委會(huì)蘇德棋柳曉峰

上篇規(guī)章制度

第一章行政管理

第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范第二節(jié)各級(jí)各類人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為標(biāo)準(zhǔn)一、臨床醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn)13二、醫(yī)技人員行為標(biāo)準(zhǔn)14三、護(hù)理人員行為標(biāo)準(zhǔn)15四、行政人員行為標(biāo)準(zhǔn)15五、后勤人員行為標(biāo)準(zhǔn)15第三節(jié)院務(wù)工作制度

一、院長(zhǎng)辦公會(huì)議制度15二、醫(yī)院辦公室工作制度16三、中層干部院務(wù)會(huì)制度16四、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度17五、員工考勤管理制度17六、社會(huì)監(jiān)督制度18七、服務(wù)社區(qū)單位代表座談會(huì)制度19八、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)制度19九、來訪人員登記制度19

第二章醫(yī)療管理制度

第一節(jié)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度20二、首問負(fù)責(zé)制度20三、談話告知制度21（一）醫(yī)患談話制度21（二）術(shù)前談話告知制度21

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四、三級(jí)醫(yī)師查房制度21（一）科主任查房制度21（二）主治醫(yī)師查房制度22（三）住院醫(yī)師查房制度22五、疑難病例討論制度23六、會(huì)診制度23七、危重患者搶救制度24八、手術(shù)分級(jí)管理制度25九、術(shù)前病例討論制度25十、查對(duì)制度26十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度27十二、交接班制度28十三、交班具體要求29十四、臨床輸血管理制度29第二節(jié)醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度31二、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則31三、醫(yī)療安全管理措施32四、醫(yī)療安全防范措施33五、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告、處理制度34六、醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度34七、入院管理制度34八、出院管理制度35九、病歷書寫質(zhì)量檢查制度35十、病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度36十一、醫(yī)囑制度37十二、各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度38十三、操作報(bào)告制度38（一）集體討論制度38（二）報(bào)程批序38

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（三）知情同意程序39（四）對(duì)療效的分析評(píng)價(jià)程序39十四、手術(shù)室工作制度39十五、麻醉科工作制度40十六、麻醉訪視制度41十七、醫(yī)患溝通制度41十八、門診部工作制度44十九、門診疾病證明發(fā)放制度45二十、康復(fù)理療科工作制度45二十一、患者投訴處理制度45二十二、患者醫(yī)療信息資料查閱制度46二十三、傳染病報(bào)告制度47二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理組織工作制度48二十五、病案質(zhì)量管理工作制度48第三節(jié)護(hù)理管理制度

一、護(hù)理部工作制度48二、護(hù)士素質(zhì)要求49（一）護(hù)士道德規(guī)范49（二）護(hù)士?jī)x表要求49（三）護(hù)士服務(wù)用語50（四）護(hù)士服務(wù)紀(jì)律50三、護(hù)理人員崗前培訓(xùn)管理制度51四、護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度51五、護(hù)理“三基”考核制度51六、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度52七、護(hù)理質(zhì)量管理制度52八、護(hù)理會(huì)議制度52九、護(hù)理文件管理制度53十、護(hù)理夜查房制度53十一、節(jié)假護(hù)理督查督導(dǎo)制度53

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十二、護(hù)理人員緊急替代制度53十三、護(hù)理人員請(qǐng)假制度54十四、“五個(gè)到位”服務(wù)管理制度54十五、護(hù)理制度實(shí)施登記制度54十六、病區(qū)管理制度55十七、搶救工作制度55十八、分級(jí)管理護(hù)理制度55十九、護(hù)理交接班制度57二十、護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑制度57二十一、護(hù)理查房制度58二十二、患者健康教育制度58二十三、消毒隔離制度59二十四、護(hù)理安全制度與防范措施59二十五、護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度60二十六、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度61二十七、患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度62二十八、患者飲食管理制度62二十九、探視、陪護(hù)制度62三十、住院患者外出管理制度63三十一、安全用藥與用藥后觀察制度63三十二、病房藥品管理制度64三十三、病房器械與物品管理制度64三十四、住院病歷管理制度65三十五、手術(shù)室工作制度65三十六、監(jiān)護(hù)（搶救）室工作制度66三十七、治療室工作制度66三十八、換藥室工作制度66三十九、門診注射室的工作制度67四十、無菌操作原則67四十一、操作安全制度68

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四十二、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度68四十三、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)安全防范措施69四十四、各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度69四十五、重要護(hù)理操作告知制度70四十六、標(biāo)本采集核對(duì)制度70四十七、皮膚壓傷登記報(bào)告制度70四十八、皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)70四十九、難免褥瘡登記匯報(bào)制度71五十、護(hù)理投訴管理制度71五十一、危重患者報(bào)告制度72五十二、危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度72五十三、護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)與“三基”考核制度73第四節(jié)供應(yīng)室管理制度

一、供應(yīng)室工作制度73二、供應(yīng)室消毒滅菌隔離制度74三、無菌物品管理制度74四、供應(yīng)室清潔衛(wèi)生制度74五、下收下送制度75六、供應(yīng)室安全制度75七、供應(yīng)室差錯(cuò)事故制度預(yù)防75八、供應(yīng)室查對(duì)制度76

第三章醫(yī)技科室管理制度

第一節(jié)檢驗(yàn)科管理制度

一、檢驗(yàn)科工作制度77二、標(biāo)本采集、驗(yàn)收、核對(duì)制度77三、標(biāo)本管理制度78四、檢驗(yàn)質(zhì)量控制制度78五、檢驗(yàn)安全管理制度79六、儀器管理制度79

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七、檢測(cè)試劑管理制度80八、差錯(cuò)事故登記制度80九、防止醫(yī)院內(nèi)感染制度81十、醫(yī)療安全防范制度81第二節(jié)放射科管理制度

一、放射科工作制度82二、放射科接診登記制度82三、X線診斷報(bào)告書寫規(guī)范82四、醫(yī)療儀器管理制度83五、儀器維修保養(yǎng)制度83第三節(jié)超聲室、心電圖室制度

一、超聲室工作制度84二、心電圖室工作制度84第四節(jié)聽力中心管理制度

一、聽力中心工作制度84二、聽力中心檔案管理制度85

第四章藥品管理制度

一、科室麻醉、精神藥品管理制度86二、西藥房工作制度86三、中藥房工作制度87四、藥品效期管理制度88五、藥品驗(yàn)收管理制度88六、藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)管理制度89七、衛(wèi)生管理制度90八、藥劑科醫(yī)療安全防范措施91

第五章職能科室管理制度

第一節(jié)醫(yī)院感染控制辦公室

一、醫(yī)院院內(nèi)感染控制工作制度93

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二、醫(yī)療廢物管理制度93三、污水處理制度94四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度94五、醫(yī)院感染流行報(bào)告與控制制度95六、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度95第二節(jié)醫(yī)保辦工作制度

醫(yī)保辦工作制度96第三節(jié)財(cái)務(wù)科管理制度

一、財(cái)務(wù)管理制度97二、現(xiàn)金、銀行存款管理制度97三、往來款項(xiàng)結(jié)算制度98四、支票管理及使用控制制度98五、財(cái)務(wù)報(bào)銷制度98六、醫(yī)療服務(wù)、藥品收費(fèi)管理制度99七、藥品、材料管理制度100八、會(huì)計(jì)檔案管理制度100九、財(cái)務(wù)監(jiān)督、檢查及內(nèi)控制度100十、財(cái)務(wù)審核監(jiān)督制度101十一、收費(fèi)處工作制度101第四節(jié)醫(yī)院信息科管理制度

一、信息科工作制度102二、統(tǒng)計(jì)工作制度102三、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度103四、病案管理制度103（一）病案室病例管理規(guī)定103（二）病房病歷管理規(guī)定104（三）病歷復(fù)印的內(nèi)容要求104五、計(jì)算機(jī)管理制度105六、計(jì)算機(jī)房管理制度106七、圖書室管理制度106

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第五節(jié)后勤管理制度

一、總務(wù)科工作制度107二、財(cái)產(chǎn)物資管理制度107三、員工食堂管理制度107四、患者營(yíng)養(yǎng)餐管理制度108五、食堂衛(wèi)生管理制度108六、洗衣房工作制度109七、消防安全管理制度109八、安全保衛(wèi)管理制度110九、衛(wèi)生保潔管理制度111十、汽車司機(jī)管理制度111十一、各種耗材審批請(qǐng)領(lǐng)制度111十二、水電管理制度112十三、乘梯須知112

下篇崗位職責(zé)

第一章行政管理人員職責(zé)

一、院長(zhǎng)職責(zé)114二、行政副院長(zhǎng)職責(zé)114三、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)職責(zé)115四、辦公室主任職責(zé)115五、人力資源部主任職責(zé)115六、醫(yī)保辦主任職責(zé)116七、辦公室文員職責(zé)116

第二章各類技術(shù)人員職責(zé)

第一節(jié)醫(yī)療技術(shù)人員

一、醫(yī)務(wù)科主任職責(zé)117二、門診部主任職責(zé)117

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三、臨床科室主任職責(zé)118四、主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)118五、主治醫(yī)師職責(zé)118六、住院醫(yī)師職責(zé)119七、麻醉科主任職責(zé)119八、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)120九、中醫(yī)康復(fù)科主任職責(zé)120十、中醫(yī)康復(fù)科主治醫(yī)師、醫(yī)師崗位職責(zé)121十一、中醫(yī)康復(fù)科技師崗位職責(zé)121十二、康復(fù)科護(hù)士崗位職責(zé)121第二節(jié)護(hù)理人員

一、護(hù)理部主任（副主任）職責(zé)121二、門診部護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)122三、門診護(hù)士職責(zé)122四、門診輸液室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)124五、門診輸液室護(hù)士職責(zé)124六、門診導(dǎo)醫(yī)職責(zé)124七、住院部護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)125八、住院部護(hù)士職責(zé)126九、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)126十、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)127十一、供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)127十二、供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)127第三節(jié)醫(yī)技科室

一、檢驗(yàn)科主任職責(zé)128二、放射科主任職責(zé)128三、超聲室工作人員職責(zé)128四、心電圖室工作人員職責(zé)129五、聽力中心工作人員職責(zé)129第四節(jié)藥械

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一、藥械科主任職責(zé)130二、中西藥房主任崗位職責(zé)130三、藥劑師工作職責(zé)130四、藥劑士工作職責(zé)131

第三章職能科室職責(zé)

第一節(jié)財(cái)務(wù)

一、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)工作職責(zé)132二、會(huì)計(jì)工作職責(zé)132三、出納員工作職責(zé)132四、審計(jì)員工作職責(zé)133五、收費(fèi)員工作職責(zé)133第二節(jié)信息、網(wǎng)絡(luò)、企劃、檔案

一、信息科主任職責(zé)134二、企劃部主任職責(zé)134三、網(wǎng)絡(luò)部主任職責(zé)135四、統(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé)135五、病案室工作人員職責(zé)135六、檔案管理人員職責(zé)136七、圖書管理人員職責(zé)136第三節(jié)后勤保障

一、總務(wù)科科長(zhǎng)職責(zé)137二、保安班班長(zhǎng)職責(zé)137三、物資保管員職責(zé)138四、水電管理員職責(zé)139五、消防安全人員職責(zé)139六、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)收轉(zhuǎn)運(yùn)人員職責(zé)139七、洗衣房工作人員職責(zé)140八、食堂工作人員職責(zé)140

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上篇規(guī)章制度

第一章行政管理

第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范

1、為加強(qiáng)社會(huì)主義精神文明建設(shè)，堅(jiān)持社會(huì)主義辦醫(yī)方向，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水準(zhǔn)，改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》和《廣東省醫(yī)德規(guī)范實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的基本原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本細(xì)則。

2、醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與患者、社會(huì)以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的思想和行為的準(zhǔn)則。

3、救死扶傷，時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)為患者解除病痛。

4、尊重患者的人格與權(quán)利，對(duì)待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都一視同仁。

5、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者。6、廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

7、為患者保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露患者隱私與秘密。8、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

9、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。

第二節(jié)各級(jí)各類人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為標(biāo)準(zhǔn)

一、臨床醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn)

1、以白求恩精神為榜樣，全心全意為患者服務(wù)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者滿腔熱情，對(duì)工作積極負(fù)責(zé)。耐心聽取病情訴述，認(rèn)真仔細(xì)檢查。診斷治療及時(shí)準(zhǔn)確，觀察病情細(xì)心周密，搶救患者分秒必爭(zhēng)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度。

3、文明用語，態(tài)度和藹，熱情關(guān)心，解釋耐心。

4、因病施治。檢查、用藥合理。鉆研業(yè)務(wù)，積極開展新技術(shù)、新療法。

5、尊重患者人格，保守患者隱秘。尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)。關(guān)心患者情緒，重視患者心理康復(fù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

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6、嚴(yán)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。7、尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，構(gòu)建和諧的同事關(guān)系。

8、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”規(guī)定（附后）。衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支均由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，科室內(nèi)部取消與醫(yī)和務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫(kù)。

三、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請(qǐng)。

四、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

五、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國(guó)家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品必須按合同采購(gòu)，合理使用。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制藥品與制劑。

二、醫(yī)技人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，全心全意為患者（臨床科室）服務(wù)。2、盡力方便患者，主動(dòng)配合臨床。3、工作極端負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確、及時(shí)、安全。

4、實(shí)事求是，杜絕虛假。遵守制度、常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。5、鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)。文明用語，有問必答。6、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行“八項(xiàng)承諾”（附后）。衛(wèi)生部“八項(xiàng)承諾”

1、拒絕接受患者及其親友饋贈(zèng)的“紅包”、物品。對(duì)患者饋贈(zèng)的錢物當(dāng)時(shí)難以拒絕的，于24小時(shí)內(nèi)上交本單位指定部門。

2、拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當(dāng)利益。發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報(bào)有關(guān)部門。

3、介紹患者到其它單位檢查、治療、購(gòu)買藥品，或介紹他人購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等，拒絕收取回扣或提成。

4、開藥、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等，拒絕收取開單提成。5、根據(jù)患者病情，規(guī)范開藥、合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。

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6，禮貌接診，文明待人，熱情服務(wù)，態(tài)度和藹，不推諉、訓(xùn)斥、刁難患者。7、執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開、價(jià)格和收費(fèi)公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

8、執(zhí)行患者住院“一日清單制”，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不自立項(xiàng)目收費(fèi)。

三、護(hù)理人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、熱愛本職，一切從患者利益出發(fā)，高度負(fù)責(zé)，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理。

2、勤學(xué)苦練，更新知識(shí)，提高技能，減輕患者痛苦。

3、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)無誤。認(rèn)真巡視，仔細(xì)觀察病情，患者呼叫，隨請(qǐng)隨到。4、儀表端莊，語言文明，親切體貼對(duì)待每位患者。5、尊重患者，保守秘密，三查七對(duì)，杜絕差錯(cuò)。6、廉潔行醫(yī)，不謀私利。

四、行政人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、認(rèn)真執(zhí)行黨的路線、方針、政策，堅(jiān)持社會(huì)主義辦院方向，帶頭遵紀(jì)守法。2、尊重知識(shí)，尊重人才。

3、為每位員工構(gòu)建成就事業(yè)的平臺(tái)。牢固樹立為患者、為科室、為員工服務(wù)思想，為患者、員工辦實(shí)事，構(gòu)建和諧醫(yī)院。

4、調(diào)查研究，工作扎實(shí)，決策民主化、科學(xué)化、規(guī)范化。5、雷厲風(fēng)行，提高效率，敢抓敢管，及時(shí)解決問題。6、刻苦鉆研，開拓進(jìn)取，提高工作質(zhì)量和管理水平。7、以身作則，模范帶頭，勤政廉政，不以任何形式謀私利。

五、后勤人員行為標(biāo)準(zhǔn)

1、熱愛本職，牢固樹立為科室、為患者、為員工服務(wù)的思想。

2、盡職盡責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，堅(jiān)持下送、下修、下收、隨叫隨到，及時(shí)解決一線需求。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握專業(yè)技能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，安全生產(chǎn)，勤儉節(jié)約。4、遵守規(guī)章制度，服從工作分配，整潔著裝，文明用語。5、增強(qiáng)法制觀念，自覺遵紀(jì)守法。不借工作之便損公利私。

第三節(jié)院務(wù)工作制度

一、院長(zhǎng)辦公會(huì)議制度

1、院長(zhǎng)辦公會(huì)議是全院最高行政議事和決策機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任等人員組成。

2、傳達(dá)上級(jí)文件、指示精神，制定本院學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行的意見和方案。

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3、討論和制定醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，實(shí)施計(jì)劃和措施、重大改革方案、勞務(wù)分配方案等。

4、討論通過年度計(jì)劃、工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、決算及其它重要文件。5、討論制定醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，研究執(zhí)行措施。

6、聽取各分管院長(zhǎng)的工作匯報(bào)，研究處理各部門存在的問題。7、研究和部署全院階段工作。

8、對(duì)全院的業(yè)務(wù)建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)、勞務(wù)分配、員工福利、行政管理、人事、財(cái)務(wù)、獎(jiǎng)懲、經(jīng)濟(jì)核算、儀器設(shè)備、后勤、保衛(wèi)、基本建設(shè)等重大問題進(jìn)行研究，并作出決策。

9、討論研究其它重大問題，研究處理重大突發(fā)事件。

10、院長(zhǎng)辦公會(huì)議由院長(zhǎng)召集并主持。院長(zhǎng)外出時(shí)，指定副院長(zhǎng)召集并主持。11、院長(zhǎng)辦公會(huì)議在議事和決策時(shí)，要充分發(fā)揚(yáng)民主，注重調(diào)查研究，廣泛聽取各方面意見，對(duì)重大問題要事先經(jīng)過充分調(diào)研和反復(fù)論證，做到科學(xué)決策。

12、會(huì)議記錄由院辦公室主任擔(dān)任。會(huì)議的決策和決定通過院務(wù)會(huì)傳達(dá)，或由院辦公室傳達(dá)到各有關(guān)部門執(zhí)行。涉及全院性、多部門參與的工作，由院辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、組織實(shí)施。各分管領(lǐng)導(dǎo)要抓好所管部門對(duì)會(huì)議決定的貫徹執(zhí)行，做好檢查和督促工作。

13、院長(zhǎng)辦公會(huì)議每月召開一次（每月初），特殊情況時(shí)，由院長(zhǎng)臨時(shí)決定召開。

二、醫(yī)院辦公室工作制度

1、安排各種行政會(huì)議，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄及文件、報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)等文字材料的起草，負(fù)責(zé)會(huì)議紀(jì)要、決議的印發(fā)并督促檢查執(zhí)行，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)情況。協(xié)助院長(zhǎng)處理日常行政事務(wù)工作，經(jīng)常溝通職能科室的聯(lián)系。

2、做好來訪、參觀和來賓接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。

3、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號(hào)、傳閱、收回及保管工作，針對(duì)文件內(nèi)容提出擬辦意見，對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時(shí)匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并請(qǐng)示辦理意見。

4、組織文件的打印裝訂工作，做到準(zhǔn)確及時(shí)，字跡清楚，無特殊情況不得拖延。5、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。

6、搞好對(duì)檔案室、總機(jī)室、打字室汽車班的管理，適時(shí)安排醫(yī)院總值班工作。7、及時(shí)處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延。重大問題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

8、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作要盡快完成并及時(shí)匯報(bào)。

三、中層干部院務(wù)會(huì)制度

1、院務(wù)會(huì)議是重要的院級(jí)行政議事制度，由院長(zhǎng)召集并主持。院長(zhǎng)外出時(shí)，由副院長(zhǎng)召集并主持。院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門、科室負(fù)責(zé)人參加。

2、院務(wù)會(huì)議的的主要內(nèi)容是：傳達(dá)上級(jí)文件、指示精神和院長(zhǎng)辦公會(huì)議的重要決定，落實(shí)學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行措施；聽取各職能部門的工作匯報(bào)，檢查工作落實(shí)情況；安排部署職能管理系統(tǒng)近期工作，研究和解決各部門存在的問題，協(xié)調(diào)各職能部門之間的矛盾。

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3、各職能部門提交院務(wù)會(huì)討論的事項(xiàng)，應(yīng)事先做好咨詢和調(diào)研，聽取不同意見，準(zhǔn)備好有關(guān)材料，提出初步處理意見和方案，向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、凡涉及到幾個(gè)部門協(xié)辦的工作，實(shí)行“首科（室）”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拖延，必要時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，由院長(zhǎng)協(xié)調(diào)或指令決定。重大問題應(yīng)及時(shí)提交院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究決定。

5、院務(wù)會(huì)議記錄由院辦辦公室主任擔(dān)任。會(huì)議的決定和有關(guān)安排由各有關(guān)職能部門落實(shí)執(zhí)行。院辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和檢查。

6、院務(wù)會(huì)議每?jī)芍苷匍_一次。

四、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

1、在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與業(yè)務(wù)考核需要，制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、根據(jù)人才培養(yǎng)計(jì)劃和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，安排各類專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、短期培訓(xùn)、進(jìn)修等學(xué)習(xí)，定期檢查。

3、有計(jì)劃選送專業(yè)技術(shù)人員參加全科醫(yī)師、護(hù)士、等業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4、執(zhí)行衛(wèi)生局有關(guān)繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定，員工可根據(jù)課程內(nèi)容選擇參加各類學(xué)術(shù)講座及培訓(xùn)班，每年不得低于25學(xué)分（75學(xué)時(shí)）。

5、各科室每周組織一次以上的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)計(jì)劃由科室主任制定，并上報(bào)辦公室備案。

6、每季度以各科室為單位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”業(yè)務(wù)理論考試及技能考核，時(shí)間為季度末（40歲以下必須參加，外出進(jìn)修者除外）。試題以臨床多選題為主，考試形式為閉卷筆答。學(xué)分成績(jī)由辦公室匯總、登記、備案，作為年終業(yè)務(wù)考核的一部分。

7、外聘人員必須具有醫(yī)師（護(hù)士）資格證、注冊(cè)證，并在上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，經(jīng)考核試用合格后方可上崗。

8、每年度末，醫(yī)院組織召開一次醫(yī)學(xué)論文交流會(huì)。

五、員工考勤管理制度

1、為了加強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范管理，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，建立良好的工作秩序，提高工作效率，特制定本制度，請(qǐng)認(rèn)真執(zhí)行。

2、員工每周正常工作時(shí)間為6天，各科室要根據(jù)本科室和崗位實(shí)際情況，具體安排好上班和休息。

3、考勤方式及規(guī)定

（1）實(shí)行全院?jiǎn)T工打卡制度。

（2）醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)考勤系統(tǒng)的管理，每月底收集完請(qǐng)假申請(qǐng)單及加班確認(rèn)單，統(tǒng)計(jì)考勤結(jié)果，填寫出勤月報(bào)表，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審核后，交財(cái)務(wù)科為計(jì)發(fā)員工薪酬的依據(jù)。

（3）員工上班不得遲到、早退或曠工，上班前未打卡視為遲到，未經(jīng)批準(zhǔn)提前下班視為早退。

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（4）因工作原因（例如外勤公務(wù)）當(dāng)天未按時(shí)打卡者，應(yīng)在第二天下班前書面說明情況，經(jīng)部門（科室）負(fù)責(zé)人簽名后交到醫(yī)院辦公室確認(rèn)備存，否則按曠工處理。

（5）如因科室工作人員配備不足，法定節(jié)假日或輪休時(shí)需要上班，視為加班，須經(jīng)科主任簽名確認(rèn)并根據(jù)打卡時(shí)間報(bào)辦公室，方可領(lǐng)取加班費(fèi)。

（6）延長(zhǎng)工作時(shí)間不視為加班，科主任可酌情調(diào)整給予相應(yīng)休息時(shí)間，延時(shí)下班時(shí)間以打卡時(shí)間為依據(jù)。

4、處罰規(guī)定

（1）上班嚴(yán)格執(zhí)行打卡，一天未打卡視為曠工，一天只打一次卡視為出勤半天，此打卡記錄，作為員工薪酬發(fā)放的依據(jù)。

（2）曠工半天扣罰一天薪金，曠工一天扣罰二天薪金，曠工二天扣罰四天薪金，連續(xù)曠工達(dá)三天或以上者，按自動(dòng)離職處理，且不計(jì)發(fā)當(dāng)月工資和獎(jiǎng)金。

（3）任何人不可代替其他人打卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事雙方各罰款200元。

（4）遲到一次（不超過30分鐘）罰款20元，超出30分鐘視為曠工半天，每月遲到超過兩次，全院通報(bào)。

（5）如遇打卡異常，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告考勤人員。5、請(qǐng)病、事假審批

（1）員工需請(qǐng)病假要提交病假證明書（由醫(yī)院指定保健醫(yī)師簽名）。

（2）員工請(qǐng)事假在3天之內(nèi)，科主任或部門負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)工作需要酌情安排，簽發(fā)請(qǐng)假同意書，報(bào)院辦批準(zhǔn)備案。

（3）員工請(qǐng)事假超四天（含四天）、中層領(lǐng)導(dǎo)或中級(jí)職稱資格以上人員請(qǐng)事假超2天須報(bào)董事長(zhǎng)審批，交辦公室備存。

（4）院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假必須經(jīng)董事長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（5）員工休完病、事假后，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽銷假證明后交院辦公室考勤備存。（6）請(qǐng)假條、銷假條由院辦統(tǒng)一格式提供。（7）員工請(qǐng)病、事假期間，一律停發(fā)薪酬、獎(jiǎng)金。6、本規(guī)定自下發(fā)之日起實(shí)行7、本規(guī)定醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)解釋。

六、社會(huì)監(jiān)督制度

1、醫(yī)院要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱并有專人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反應(yīng)和意見。3、不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。5、醫(yī)院須實(shí)施下列公開制度：

（1）上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號(hào)、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡。（2）張貼衛(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范。

（3）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開常用藥品價(jià)格和自費(fèi)藥品品種。

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（4）對(duì)出院患者出具其費(fèi)用結(jié)算憑證。

（5）公開專家門診姓名、職稱、專科、時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。（6）公開重大檢查和手術(shù)的時(shí)間安排。

（7）公開張貼致患者和家屬的公開信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。

七、服務(wù)社區(qū)單位代表座談會(huì)制度

1、社區(qū)單位代表座談會(huì)每年召開一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。

2、會(huì)議內(nèi)容：通報(bào)醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，提出合作設(shè)想，征求意見和建議，共商合作互利事宜。

3、對(duì)代表提出的意見和建議，要認(rèn)真研究，盡快解決。對(duì)雙方達(dá)成的合作意向，要認(rèn)真論證，抓緊落實(shí)。

4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。

八、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)制度

1、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)每年召開一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。

2、會(huì)議內(nèi)容：通報(bào)醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，征求對(duì)醫(yī)院的意見和建議。

3、對(duì)代表提出的意見和建議，要認(rèn)真研究，抓緊落實(shí)，盡快解決。對(duì)暫不能解決的問題要做好解釋工作，取得諒解。

4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。

九、來訪人員登記制度

1、凡來醫(yī)院行政部辦事的來訪人員，必須出示身份證、工作證等有效證件，說明辦事理由，并在《來訪登記薄》上進(jìn)行實(shí)名登記后方可進(jìn)入。

2、登記內(nèi)容包括來訪日期、姓名、證件名稱、證件號(hào)碼、受訪人部門、職務(wù)、來訪事由等。

3、值班人員應(yīng)主動(dòng)、熱情、禮貌接待來訪客人，仔細(xì)詢問，確認(rèn)登記內(nèi)容，并把來訪人引領(lǐng)至受訪人辦公室。

4、對(duì)拒絕登記或在行政部大聲喧嘩影響工作秩序的來訪者，值班人員應(yīng)耐心解釋，予以勸阻。

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第二章醫(yī)療管理制度

第一節(jié)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對(duì)已接診的患者，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。7、急診患者由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

二、首問負(fù)責(zé)制度

1、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。

2、首問負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。3、總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。

4、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)。

5、屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。

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6、不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待。

7、對(duì)于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。

三、談話告知制度（一）醫(yī)患談話制度

1、醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化患者對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

2、主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。

4、第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重患者病情變化要做到隨時(shí)交待，并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)患者及家屬雙簽字。

5、第三次談話內(nèi)容是出院后患者的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。

（二）術(shù)前談話告知制度

1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。

6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時(shí)，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

7、擇期手術(shù)、危重患者手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。

8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名醫(yī)生不上臺(tái)等）。

9、違反者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。

四、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）科主任查房制度

1、每周查房12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和

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有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

（二）主治醫(yī)師查房制度

1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

2、對(duì)所主管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

3、對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

4、對(duì)新入院患者必須進(jìn)行新患者討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排查房。

6、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。

9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

（三）住院醫(yī)師查房制度

1、對(duì)所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

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5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

五、疑難病例討論制度

1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

2、病例選擇：疑難病例一般是指1周至10天未能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。7天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，15天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科主任，決定討論范圍和時(shí)間，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求吸收院外專家參加。

4、討論方式和討論范圍：

（1）全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。（2）全院討論或外院專家參加的討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持。

5、討論程序：由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由討論會(huì)主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，報(bào)科主任決定討論具體時(shí)間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。

7、專家討論對(duì)病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真記載在“疑難病例會(huì)診討論記錄本”中，對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會(huì)診討論記錄本》中）。

8、討論內(nèi)容包括：病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估。9、病程記錄

（1）討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，可另頁(yè)書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間，討論時(shí)間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。

（2）“討論意見”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。

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六、會(huì)診制度

1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病理、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他�？茀f(xié)助診療者，需進(jìn)行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)議記錄，并將會(huì)診意見摘要計(jì)入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)和相關(guān)科室人員。

6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

8、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題：

（1）申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。（2）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

（3）任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

七、危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師

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或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5、搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重患者，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。

7、危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。

八、手術(shù)分級(jí)管理制度

1、手術(shù)分類，根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

（1）一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；

（2）二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；（3）三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

（4）四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。2、各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：

（1）住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。

（2）主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。

（3）副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

（4）主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

（5）上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。

九、術(shù)前病例討論制度

1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須手術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必

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須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

十、查對(duì)制度

（一）臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。

（四）輸血科

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

（五）檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

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5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（六）病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（七）放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（八）各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

1、各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4、書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。5、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

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7、患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般患者可23日寫一次)，重危患者和病情驟然惡化的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。

10、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

14、出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。

15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十二、交接班制度

1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處

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理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班及時(shí)處理。

7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十三、交班具體要求

1、護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流動(dòng)情況。

2、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

3、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標(biāo)本收集等。

4、醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。

5、交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。6、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。

十四、臨床輸血管理制度

1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。

4、預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。

5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》收入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無庫(kù)存

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血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同患者的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

9、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

11、凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：（1）交叉配血不合時(shí)；

（2）對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。患者的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

14、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

15、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

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18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第二節(jié)醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則

1、醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)與各質(zhì)量管理小組的聯(lián)系，到科室了解醫(yī)療質(zhì)量問題，檢查督促有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行。

2、為確保醫(yī)療質(zhì)量，抓好下列重點(diǎn)：

（1）各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例討論制度、門診首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、值班制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、差錯(cuò)事故登記制度等。

（2）完善和落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。（3）危重患者的搶救。（4）新醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。

（5）節(jié)假日、下班時(shí)間危重患者的搶救。

3、重視和做好嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的調(diào)查、討論、總結(jié)與改進(jìn)措施的落實(shí)。

4、每月審閱分析統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)量管理信息統(tǒng)計(jì)資料。

5、科室通過落實(shí)重點(diǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)日常工作的質(zhì)量控制，檢查和督促，并認(rèn)真作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改進(jìn)措施。

6、科室結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基”學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。7、各科結(jié)合實(shí)際，每年對(duì)規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進(jìn)行檢查、改進(jìn)。8、每半年至一年組織全院性醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗(yàn)申請(qǐng)、報(bào)告單、消毒隔離、無菌操作、差錯(cuò)事故糾紛、規(guī)章制度的健全及落實(shí)、主要醫(yī)療指標(biāo)完成情況。

9、對(duì)高質(zhì)量或質(zhì)量缺陷、差錯(cuò)事故的典型事例進(jìn)行解剖分析，給予表?yè)P(yáng)或批評(píng)，并以正反兩面典型教育全體醫(yī)務(wù)人員，樹立醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心觀念。

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10、建立質(zhì)量懲罰制度，每月查出的質(zhì)量缺陷與獎(jiǎng)金掛鉤。

三、醫(yī)療安全管理措施

1、為加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯(cuò)、事故，避免醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識(shí)。全院醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量第一”的觀點(diǎn)。

3、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障患者安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

4、完善院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級(jí)體系的監(jiān)督作用。逐步完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

5、堅(jiān)持以患者為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以患者為中心（做到對(duì)患者罵不還口，打不還手），為患者提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度。

6、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求，嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

7、落實(shí)病情告知和醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)院和患者是委托治療關(guān)系，應(yīng)盡可能地將患者的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及其它應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)溝通，以減少醫(yī)患糾紛。

8、加強(qiáng)病房巡視，防范未然。患者在病態(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達(dá)實(shí)際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細(xì)心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。特別是患者的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強(qiáng)病房巡視，注意患者服藥情況，加強(qiáng)患者外送檢查、外出活動(dòng)等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范于未然，將醫(yī)療安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。

9、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

10、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字�！蹲≡褐�情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，

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但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

11、加強(qiáng)職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用。醫(yī)院職能部門要經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度落實(shí)情況，了解科室運(yùn)作中存在的問題和安全隱患，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要掌握各臨床科室診療活動(dòng)開展的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發(fā)生醫(yī)療糾紛后再做回顧性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的被動(dòng)管理辦法，而是采取親臨一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，立即處理，把醫(yī)療、護(hù)理中的不安全因素及時(shí)消滅在萌芽狀態(tài)的主動(dòng)管理辦法。

12、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

四、醫(yī)療安全防范措施

1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯(cuò)和缺陷。

2、努力提高醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化觀念，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重患者搶救制、值班、交接班制度、三級(jí)查房制度和疑難病例討論等醫(yī)療制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

5、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)。科室要制定相應(yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

6、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

7、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。

8、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。9、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

10、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

11、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

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12、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。13、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。

14、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。

15、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范措施。

16、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

17、堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時(shí)提出整改意見，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。

五、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告、處理制度

1、各科室必須建立差錯(cuò)、事故登記制度，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)、事故一周內(nèi)討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞漏報(bào)漏登，視情節(jié)輕重追究當(dāng)事人及科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)當(dāng)立即組織搶救，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大事故應(yīng)須做好善后工作。

3、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，應(yīng)由當(dāng)事人負(fù)責(zé)登記，并口頭報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長(zhǎng)。4、發(fā)生差錯(cuò)后，科室領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行清理核實(shí)，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。

5、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部根據(jù)上級(jí)的材料進(jìn)行核實(shí)，提出處理意見，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

六、醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度

1、當(dāng)臨床科室發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，要高度重視，應(yīng)立即報(bào)告科主任，及時(shí)組織討論，認(rèn)真做好登記工作，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

2、科室指定專人負(fù)責(zé)做好登記和簽名。

3、登記內(nèi)容完整、不漏項(xiàng)、無漏報(bào)，有記錄時(shí)間及處理意見。4、全院做到登記項(xiàng)目統(tǒng)一、規(guī)范。

5、對(duì)弄虛作假、包庇隱滿醫(yī)療事故不報(bào)告者，應(yīng)嚴(yán)肅查處，不嚴(yán)格執(zhí)行登記報(bào)告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

七、入院管理制度

1、患者住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，由接診室護(hù)理人員送入病房，辦理入院手續(xù)。一般患者應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處置、更衣，并向病房護(hù)士做好交班工作。

2、傳染患者的衣物須經(jīng)消毒后存放。3、患者的衣物可交患者家屬帶回保管。

4、護(hù)送危重患者時(shí)應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中斷，并盡量減少患者途中痛苦。

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5、接通知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對(duì)急診手術(shù)或危重患者，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

6、患者進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動(dòng)熱情接待，向患者介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助患者熟悉環(huán)境。主動(dòng)了解病情和患者的心里狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

7、通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護(hù)理要求。

八、出院管理制度

1、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院患者病歷、藥品，注銷各種卡片，通知患者或家屬辦理出院手續(xù)。

2、接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)醫(yī)院用物，向患者交待出院帶藥的使用方法。

3、做好出院衛(wèi)生宣教和注意事項(xiàng)，征求患者對(duì)醫(yī)院的意見，簽發(fā)出院證，送患者到住院處接診室更衣。

4、清整病床單位用物，注銷各種卡片，進(jìn)行病床單位終末消毒處理。

5、病情不宜出院，而患者家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)由主管醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動(dòng)出院，有患者或家屬的書面簽名。應(yīng)出院而不出者，通知所在單位接回。

九、病歷書寫質(zhì)量檢查制度

1、凡臨床診療工作，應(yīng)建立病歷，無病歷不能開具病假證明、疾病診斷書、住院證明等。病歷一律用中文書寫。

2、病歷的書寫必須及時(shí)、完整、屬實(shí)。應(yīng)使用鋼筆書寫，字跡清楚，措辭通順、簡(jiǎn)練，段落分明，注上明確的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，不得涂改、補(bǔ)貼及錯(cuò)別字，簽名要簽全名。

3、病歷不論醫(yī)師級(jí)別均應(yīng)按《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。4、住院病歷要求：

（1）新入院患者必須填寫一份完整的病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址（包括聯(lián)系人的姓名、關(guān)系、單位或住址等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽名，主治醫(yī)師以上職稱修審簽名。

（2）住院病歷及首次病情記錄必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，如危重患者入院記錄必須在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。

（3）病歷必須在醫(yī)院內(nèi)書寫，不得攜帶出院外或回家書寫。

（4）患者入院后應(yīng)及時(shí)診斷和治療，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)連續(xù)3天詳細(xì)記錄病情，嚴(yán)重“三防”（防自殺、防藏藥、防外逃）的患者隨時(shí)記錄，一般病情5天記錄一次。對(duì)于特級(jí)護(hù)理患者，經(jīng)治醫(yī)師每天記錄病情一次；一級(jí)護(hù)理患者則少于3天記錄病情一次，特殊情況，隨時(shí)記錄�？浦魅危ɑ蛏霞�(jí)醫(yī)師）應(yīng)有計(jì)劃進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

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（5）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（6）凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病情記錄內(nèi)。

（7）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的患者，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意方可轉(zhuǎn)院。經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院記錄，科主任或主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（8）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將各種檢查報(bào)告單按順序粘貼，并在報(bào)告單上緣用紅筆標(biāo)記異常結(jié)果，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

（9）出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在患者出院、死亡當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、療效、出院診斷、出院處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審查簽字。死亡記錄除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過外還應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、科主任審查簽字。死亡病歷的詳細(xì)討論記錄亦附于病歷內(nèi)。

（10）經(jīng)上級(jí)醫(yī)師檢查修改較多的病歷，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)另行抄寫清楚。5、門診病歷書寫要求

（1）要簡(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、單位或住址由陪護(hù)人填寫、掛號(hào)室應(yīng)核對(duì)清楚。主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人生活史、查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查中主要的陽性或陰性癥狀、診斷（或擬診）及治療、處理意見等均需記載于病歷上、由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

（2）每次診察應(yīng)另填寫時(shí)間。

（3）門診患者需要住院治療時(shí)、由經(jīng)治醫(yī)生簽字住院處方，并在病歷上寫明轉(zhuǎn)院原因和初步診斷。

（4）必須記載好每次的診查記錄、字跡要清楚，并簽字，正確診斷必須在不多于三次診查后作出。

附：病歷書寫的有關(guān)規(guī)定：

①年齡：應(yīng)填寫實(shí)足年齡或出生年月。

②職業(yè)：應(yīng)填寫專業(yè)職務(wù)或工種，不應(yīng)籠統(tǒng)填工人、職員。③入、出院診斷日期：應(yīng)注明年、月、日、小時(shí)（以24小時(shí)算）。④出院診斷：應(yīng)按主次疾病順序填寫，一般不得以癥狀代替診斷。6、診斷符合：指第一診斷相符者，不得隨意更改。

（1）門診診斷：指患者登記住院時(shí)門診醫(yī)師所確定的疾病診斷。

（2）入院診斷：指患者進(jìn)入病房，科主任或主治醫(yī)生對(duì)病歷審修后所確定的診斷。（3）出院診斷：指患者出院時(shí)所確定的最后診斷。（4）病理診斷：主要指各種活檢及細(xì)胞學(xué)的診斷。7、入院后確診天數(shù)：指患者入院后明確診斷所需的天數(shù)。8、與上次間隔時(shí)間：同一疾病，此次住院與前次住院間隔時(shí)間。

十、病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度

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1、科級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核：（1）住院醫(yī)師

按《廣東省住院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》），《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)分表》）的規(guī)定書寫和完成病歷。

（2）主治醫(yī)師

按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的規(guī)定書寫和完成病歷，對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時(shí)進(jìn)行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)完成。

（3）（副）主任醫(yī)師

對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核，對(duì)所管患者病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，并將質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生。

（4）科主任

經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并對(duì)每月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時(shí)整改。

2、院級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核：

（1）醫(yī)務(wù)科每月組織人員對(duì)各科室（病區(qū)）的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核，對(duì)檢查中存在問題，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外，責(zé)成科主任對(duì)存在問題進(jìn)行分析、落實(shí)整改措施。

（2）病歷質(zhì)控小組每月對(duì)每個(gè)科室抽查5-6份存檔病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析后報(bào)醫(yī)務(wù)科。對(duì)于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。

（3）對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。3、病歷質(zhì)量基本要求：

（1）按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的要求進(jìn)行評(píng)分，每份病歷評(píng)分≥96分。（2）無因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。4、其他：

（1）任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部責(zé)任，由直接行為人承擔(dān)。

（2）患者突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外，不準(zhǔn)對(duì)已完成的記錄作任何修改。

（3）不準(zhǔn)對(duì)有投訴或有不滿意見的患者的病歷作任何修改。

十一、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班時(shí)間和患者入院2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚、轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如需更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫“取消”字樣并簽名，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)完成。開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

2、醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后可執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

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3、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

4、附輔助檢查時(shí)限規(guī)定：

（1）醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)溝通，及時(shí)通報(bào)患者常規(guī)輔助檢查情況。經(jīng)治醫(yī)生要注意追蹤報(bào)告單，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析。

（2）白天入院患者的血常規(guī)和心電圖檢查應(yīng)在入院當(dāng)日完成檢查，晚上入院患者的血常規(guī)和心電圖檢查應(yīng)在第二天上午完成檢查。

（3）非急診急癥檢查的腦電圖、B超、胸片、TCD、彩超等原則上應(yīng)在醫(yī)囑第二天完成檢查，特殊情況（如患者不合作）不能及時(shí)檢查時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，并在病情得到有效控制后盡快完成檢查。

（4）夜間或節(jié)假日屬急診急癥患者的檢查、檢驗(yàn)，根據(jù)病情需要立即做時(shí)，由值班醫(yī)生通知檢驗(yàn)科或特檢科回院檢查。本院無條件做的必要的檢查項(xiàng)目，報(bào)告醫(yī)務(wù)科同意后轉(zhuǎn)送外院檢查。

十二、各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

1、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等，必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

2、分管門診主任（門診組長(zhǎng)）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。其他門診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門診主任請(qǐng)假。

3、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科主任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。

4、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志，以便隨時(shí)聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

5、各級(jí)醫(yī)師外出時(shí)，必須保持通訊工具的暢通，以便及時(shí)聯(lián)系，保證醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。

十三、操作報(bào)告制度（一）集體討論制度

1、新的有創(chuàng)操作項(xiàng)目需由有關(guān)醫(yī)師提出，為保證其安全，有效地應(yīng)用于臨床工作，不給患者帶來?yè)p害，在開展之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出綜述或報(bào)告，在本病區(qū)進(jìn)行預(yù)討論。

2、病區(qū)預(yù)討論：由病房主任或?qū)�業(yè)組長(zhǎng)主持，病區(qū)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參與，充分發(fā)揮意見，認(rèn)真討論，并有詳細(xì)記錄，其結(jié)果形成書面報(bào)告(附相關(guān)資料)報(bào)科主任。經(jīng)科主任修改后，提交科內(nèi)大討論。

3、科內(nèi)大討論：由科主任主持，全體人員參與，進(jìn)行積極討論，充分發(fā)揮民主集中制，對(duì)該項(xiàng)操作的適應(yīng)證、并發(fā)癥、禁忌證等進(jìn)行充分論證，討論內(nèi)容應(yīng)作詳細(xì)書面記錄，同時(shí)制定出新的有創(chuàng)操作的操作常規(guī)。

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（二）報(bào)批程序

1、對(duì)于操作常規(guī)以外的有創(chuàng)操作，任何人無權(quán)擅自進(jìn)行，必須經(jīng)過科內(nèi)討論、申報(bào)、審批、知情同意等一系列程序。

2、在經(jīng)科內(nèi)充分討論，取得一致意見后，應(yīng)將討論報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科備案，申請(qǐng)報(bào)批。

3、醫(yī)務(wù)科同意開展后，及時(shí)與經(jīng)管辦聯(lián)系，協(xié)商收費(fèi)事宜，由經(jīng)管辦負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門報(bào)批，確定收費(fèi)價(jià)格。

（三）知情同意程序

1、在進(jìn)行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性。

2、強(qiáng)調(diào)操作可能引起的并發(fā)癥和存在的其它問題，讓患者和家屬充分知情，尊重患者及委托人意見，并在相應(yīng)"知情同意書"上簽字后，方可實(shí)施。

（四）對(duì)療效的分析評(píng)價(jià)程序

1、對(duì)于新的有創(chuàng)操作，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對(duì)其效果、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善。

2、認(rèn)真詳細(xì)記錄病歷。

3、定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。4、檢索文獻(xiàn)，查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。5、寫出報(bào)告或文章。

十四、手術(shù)室工作制度

1、手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對(duì)制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品物品器械管理制度、值班制度等，保持室內(nèi)整潔。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2、室內(nèi)必須保持嚴(yán)肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

3、進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，需經(jīng)科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，3人以上需報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。見習(xí)和參觀者，應(yīng)接受手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不得任意游動(dòng)及出入。

4、手術(shù)室藥品、器材、敷料，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管放在固定的位置。手術(shù)全套器材，電氣和蒸汽設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，必要時(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，方可辦理暫借手續(xù)。麻醉藥品有明顯標(biāo)志，專人保管，按醫(yī)囑并經(jīng)過仔細(xì)查對(duì)后方可使用。

5、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，避免交叉感染。手術(shù)前、后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時(shí)處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進(jìn)行清結(jié)和檢查工作并歸還原處。節(jié)假日應(yīng)有專人值班及聽班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種

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手術(shù)。

6、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。如有感染，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。

7、手術(shù)通知單須手術(shù)前一天下午16：00經(jīng)科主任簽字后送交手術(shù)室，以便準(zhǔn)備。8、手術(shù)室按時(shí)接收手術(shù)患者，并核對(duì)患者姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名稱及部位標(biāo)記，防止差錯(cuò)�；颊咭�穿患者服入手術(shù)室。

9、手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時(shí)需先向科主任或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假，征得同意并安排好工作后方可離開。外出時(shí)要更換外出衣、帽、鞋。

10、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，值班人員須在指定地點(diǎn)就餐。

11、愛護(hù)一切器械儀器，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，避免損壞。一旦損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)及器械科酌情處理。

12、精密儀器要設(shè)專人保管、定期保養(yǎng)。

13、做好安全保衛(wèi)工作，除值班人員外，一律不得在手術(shù)室留宿。

14、建立常用手術(shù)器械卡，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能。手術(shù)包必須標(biāo)明消毒日期或有效日期。

15、手術(shù)采取的標(biāo)本，應(yīng)同病理科嚴(yán)格交接手續(xù)，有專人負(fù)責(zé)送檢。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治醫(yī)師，按手術(shù)通知單、手術(shù)種類、患者狀況、妥善安排第二天手術(shù)麻醉工作。

2、負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師，應(yīng)于手術(shù)前一日到病房熟悉病案（包括各種檢查和手術(shù)步驟），對(duì)患者病情做出正確估計(jì)，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ�開好麻醉前醫(yī)囑，重大手術(shù)或有特殊情況時(shí)與術(shù)者一起討論，共同制定麻醉方案，并向家屬交待病情并簽定麻醉同意書。

3、對(duì)重�；颊吆托麻_展的手術(shù)，參加手術(shù)科室的術(shù)前討論會(huì)，共同制定麻醉方案和處理原則。

4、麻醉前要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，確保麻醉用具完好，用藥安全。定期檢查麻醉機(jī)、監(jiān)控儀器的工作情況。

5、麻醉師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格按照常規(guī)操作，術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密觀察，按記錄單內(nèi)容認(rèn)真填寫，如有異常情況與術(shù)者共同研究，妥善處理。確保術(shù)中患者的安全。

6、手術(shù)結(jié)束，麻醉基本復(fù)蘇后，麻醉者護(hù)送患者回病房并向值班人員交待麻醉經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

7、認(rèn)真進(jìn)行麻醉后隨訪，如有麻醉并發(fā)癥，要協(xié)調(diào)病房醫(yī)師及時(shí)處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

8、麻醉后，病例應(yīng)按要求進(jìn)行總結(jié)，記錄單上要有麻醉的完整記錄及麻醉醫(yī)師簽名。記錄單由專人登記、保管，以備查詢。

9、麻醉后，要及時(shí)清理麻醉用過的器械，妥善保管。重復(fù)使用的器械，必須定期嚴(yán)格消毒，定期檢修，及時(shí)補(bǔ)充麻醉及急救藥品。麻醉機(jī)、監(jiān)控儀器用完后放回原處。

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10、值班人員必須堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備參加急診手術(shù)麻醉及危重患者的搶救工作。11、負(fù)責(zé)門診及住院部的會(huì)診協(xié)助治療工作。

12、對(duì)危重患者的搶救工作，及時(shí)參加討論提出處理的最佳方案。

十六、麻醉訪視制度

1、負(fù)責(zé)麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)患者的病歷和各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查患者，了解思想情況確定麻醉方式，開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并簽署《麻醉知情同意書》。

2、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉用品，器械是否完備，運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。

3、麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如發(fā)現(xiàn)有異常情況，及時(shí)與手術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。

4、手術(shù)完畢，麻醉終止，要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。危重和全麻的患者，麻醉師應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。對(duì)全麻及其重危患者，新開展的麻醉方式應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥向上級(jí)匯報(bào)。有嚴(yán)重并發(fā)癥者隨訪不少于3天。

6、術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管、定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。7、隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、醫(yī)患溝通制度

1、為保護(hù)患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我院特點(diǎn)，特制定醫(yī)院醫(yī)患溝通制度。

2、溝通的時(shí)間（1）入院前溝通

門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此其間門診醫(yī)師應(yīng)與患者和家屬溝通，征求患者或家屬的意見，爭(zhēng)取他們對(duì)各種醫(yī)療處置的理解，并將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

（2）入院時(shí)溝通

病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通；患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患者或家屬進(jìn)行正式溝通；平診或急診入院的患者均需簽注入院知情同意書。

（3）入院3天內(nèi)溝通

醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時(shí)回答患者提

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出的有關(guān)問題。

（4）住院期間溝通

內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通，有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通，變更治療方案時(shí)的溝通，貴重藥品使用前的溝通，發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通，急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通，特殊檢查（如動(dòng)態(tài)腦電圖、CT、MRI等）和治療時(shí)的溝通，輸血前溝通以及醫(yī)�；颊呤褂冕t(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品前的溝通等。對(duì)于要對(duì)患者進(jìn)行的MECT治療，應(yīng)連帶告知擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對(duì)于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。（5）出院時(shí)溝通

患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。

3、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（1）診療方案的溝通

①、既往史、現(xiàn)病史；②、體格檢查；③、輔助檢查；④、初步診斷、確定診斷；⑤、診斷依據(jù)；⑥、鑒別診斷；⑦、擬行治療方案，可提供兩種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；⑧、初期預(yù)后判斷等。

（2）診療過程的溝通

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、特殊治療并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢地介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。（3）機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估

根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

4、醫(yī)患溝通方式

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、特殊治療并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。

（1）床旁溝通

首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護(hù)士在患者入院12小時(shí)內(nèi)，應(yīng)向患者或家屬介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。

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（2）分級(jí)溝通

溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組(主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士)共同與家屬進(jìn)行正式溝通；

對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長(zhǎng)提出，科主任主持召開全科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診或院外會(huì)診，由醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任共同與患者或家屬溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

（3）集中溝通

對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。每個(gè)病房每月至少組織1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)人員辦公室。

（4）出院訪視溝通

對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話方式或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解患者出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)患者。

5、溝通的方法（1）溝通方法

①、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的患者，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)，將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

②、變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

③、書面溝通：對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療的患者，對(duì)有激越、沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向的患者進(jìn)行強(qiáng)制性約束治療，家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊情況的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。

④、集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

⑤、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)-醫(yī)之間，醫(yī)-護(hù)之間，護(hù)-護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免讓患者和家

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屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

⑥、實(shí)物對(duì)照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對(duì)診療過程的理解與支持。

（2）溝通技巧

與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方、耐心傾聽對(duì)方的傾訴、同情患者的病情、愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則做到以下幾點(diǎn)：

①、一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說幾句，盡量讓患者或家屬渲泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

②、二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。

③、三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

④、四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。

6、溝通記錄要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有內(nèi)容的溝通記錄。

7、納入考核評(píng)價(jià)

（1）醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨(dú)立作為質(zhì)控點(diǎn)。

（2）設(shè)立醫(yī)患溝通單項(xiàng)獎(jiǎng)。

（3）因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，從重處罰。

十八、門診部工作制度

1、門診部應(yīng)設(shè)有平面示意圖和服務(wù)臺(tái)，有專人負(fù)責(zé)答詢服務(wù)，聽取意見，同時(shí)設(shè)有意見箱和意見簿。

2、有專人負(fù)責(zé)分診，指導(dǎo)患者掛號(hào)就診，避免擁擠，盡量縮短候診時(shí)間。3、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)待患者熱情、親切，不得推諉、侮辱、譏諷患者。4、重癥患者就診，應(yīng)有家屬或單位同事陪同。

5、門診急診的各類搶救藥品及器械要有專人管理，準(zhǔn)備齊全，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新和消毒。

6、對(duì)就診患者應(yīng)及早明確診斷，及時(shí)治療，三次不能明確就診者應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診。

7、門診的疾病診斷證明只限于疾病診斷及休息建議，不得做勞動(dòng)能力鑒定；開寫時(shí)要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格掌握，不見患者不得開寫。

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8、完成上級(jí)分配的培訓(xùn)、帶教、科研任務(wù)。

9、加強(qiáng)與住院處和病區(qū)的聯(lián)系，做好患者的入院工作。患者如需住院治療由接診醫(yī)師決定。

10、門診工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好交接班工作。11、做好門診統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)將統(tǒng)計(jì)資料送報(bào)院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。

12、嚴(yán)防醫(yī)院感染，注意隔離消毒，注射室、換藥室、觀察室等要定時(shí)消毒。發(fā)現(xiàn)傳染患者，應(yīng)介紹到指定醫(yī)院診治，同時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行污染區(qū)的有效消毒，做好傳染病報(bào)告工作。

13、做好節(jié)假日和下班后的急診接待工作。

14、做好門診部的清潔衛(wèi)生和安全保衛(wèi)工作，每天門診結(jié)束，應(yīng)關(guān)鎖各科室門戶。

十九、門診疾病證明發(fā)放制度

1、門診部醫(yī)師可出具疾病診斷證明書，同時(shí)在病歷上做好記錄，以備核對(duì)。2、醫(yī)師出具疾病診斷證明書必須客觀、實(shí)事求是。

3、出具的疾病診斷證明須加蓋門診疾病證明專用章才能生效，臨床醫(yī)學(xué)鑒定須加蓋醫(yī)務(wù)科公章方能生效。

4、醫(yī)院要建立疾病診斷證明本簽領(lǐng)和用完核銷手續(xù)。

二十、康復(fù)理療科工作制度

1、凡需治療者，由醫(yī)生填寫治療單，經(jīng)理療康復(fù)科醫(yī)生檢查診斷后，確定治療種類與療程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作規(guī)程，治療前交待注意事項(xiàng)，治療中細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系，治療后認(rèn)真記錄。

3、理療康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常深入病房，與醫(yī)生溝通情況，會(huì)診患者，按會(huì)診要求檢查診斷，確定理療方法與療程，并填寫會(huì)診記錄及時(shí)反饋回相關(guān)科室。對(duì)不便移動(dòng)的住院患者，可到床邊會(huì)診及治療。

4、療程結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)作出小結(jié)，存入病歷，供臨床科室參考。如需繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)與理療科研究確定。因故中斷理療，要及時(shí)通知理療科。

5、進(jìn)行高頻治療時(shí)應(yīng)除去患者身上一切金屬物，注意地面與患者的隔離，高頻機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸�；颊吲c操作者切勿與水、潮濕地面、墻面接觸。所有治療前，均應(yīng)檢查導(dǎo)線是否完善，極板電線有無破損，否則不能使用。治療中患者不能觸摸機(jī)器。下班前，所有理療器械一律切斷電源，科內(nèi)關(guān)閉電閘。

6、愛護(hù)理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修，按儀器使用要求操作，嚴(yán)禁違規(guī)操作，否則后果自負(fù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免引起義叉感染，保持治療室的整潔肅靜。

二十一、患者投訴處理制度

1、凡有患者或家屬采用書信、電話、直訪等形式向我院提出投訴意見的，均屬投訴

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處理范圍。

2、院辦公室負(fù)責(zé)受理和辦理本院的患者或家屬投訴處理事項(xiàng)，其主要工作是：（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院各種糾紛和患者投訴，減少患者或家屬投訴的環(huán)節(jié)和渠道，加快投訴的處理速度，設(shè)立患者投訴處理登記本，在門診部公布投訴電話號(hào)碼，并設(shè)置意見箱。

（2）對(duì)來訪者要熱情接待、耐心聽取來訪者反映的問題、意見、建議和要求，認(rèn)真做好記錄，細(xì)心解釋，并按規(guī)定的投訴處理程序辦理,及時(shí)向分管副院長(zhǎng)反饋情況。

（3）及時(shí)受理、處理投訴事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。同時(shí)，設(shè)立患者意見征詢表，通過意見征詢表調(diào)查，傾聽患者呼聲，收集患者意見，及時(shí)改進(jìn)不足。

3、辦公室要認(rèn)真做好投訴意見的信息收集、分析、整理和綜合工作。凡有信訪投訴，來信要及時(shí)拆閱，并按信訪內(nèi)容分類登記，注明來源、內(nèi)容摘要、承辦去向和辦理結(jié)果等，并對(duì)存在的突出問題，要提出意見和建議。

4、對(duì)上級(jí)部門和領(lǐng)導(dǎo)批示需要調(diào)查的重要投訴信訪件，辦公室要及時(shí)組織、協(xié)調(diào)、協(xié)助有關(guān)部門認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，并將調(diào)查核實(shí)結(jié)果和處理意見上報(bào)。

5、凡有患者直接向科室或職能部門投訴，受投訴的部門應(yīng)將投訴意見、建議完整收集，并將各種意見、建議報(bào)院辦公室交院長(zhǎng)辦公會(huì)議審議。

6、辦理的投訴事項(xiàng)應(yīng)在收到投訴意見的當(dāng)天解決或在15個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢，視情況將辦理結(jié)果答復(fù)投訴人或部門，情況復(fù)雜的,時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)上級(jí)交辦的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)按要求時(shí)限辦結(jié)，并及時(shí)將辦理結(jié)果送報(bào)，不能按期辦結(jié)的，應(yīng)當(dāng)說明情況。

7、投訴意見辦理完畢后，調(diào)查報(bào)告、約談?dòng)涗�、函詢答�?fù)等投訴意見的辦理結(jié)果記錄要在15個(gè)工作日內(nèi)立卷歸檔。

8、各科室辦理投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)恪盡職守，秉公辦理，及時(shí)、恰當(dāng)、正確處理，不得推諉、敷衍、拖延。辦理投訴的工作人員與投訴事項(xiàng)或被投訴人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

二十二、患者醫(yī)療信息資料查閱制度

1、為方便患者查閱醫(yī)療信息資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)條款規(guī)定，特制定本制度。

2、患者若想查閱個(gè)人信息資料，有權(quán)向醫(yī)院方面提出復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。若患者提出需要以上醫(yī)療信息資料，可向主管醫(yī)生或主管護(hù)士長(zhǎng)提出，由主管醫(yī)生或主管護(hù)士長(zhǎng)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)。

3、申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提供以下內(nèi)容：

（1）患者或其他組織的姓名、名稱、身份證明、聯(lián)系方式。（2）所需醫(yī)療信息資料的內(nèi)容描述和使用目的。

（3）病區(qū)提供醫(yī)療信息資料后須留有患者或患者家屬的證明或簽字。

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4、患者依照規(guī)定要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或患者家屬在場(chǎng)。

5、患者提出需要住院醫(yī)療信息資料時(shí)，可向主管醫(yī)生或主管護(hù)士長(zhǎng)提出，由主管醫(yī)生或主管護(hù)士長(zhǎng)向主管領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意后交由醫(yī)務(wù)科向患者提供所需住院醫(yī)療信息資料。醫(yī)務(wù)科收到申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)登記，并根據(jù)下列情況及時(shí)給予答復(fù)：

（1）住院醫(yī)療信息資料屬于主動(dòng)公開范圍的，應(yīng)當(dāng)告知申請(qǐng)人可以獲得患者信息時(shí)間、場(chǎng)所、方式和途徑；醫(yī)院應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)，收費(fèi)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)列出申請(qǐng)人需支付的費(fèi)用明細(xì)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)。

（2）住院醫(yī)療信息資料屬于免予公開范圍的，應(yīng)當(dāng)告知申請(qǐng)人不予公開，由申請(qǐng)人向患者解釋。

（3）不屬于醫(yī)院掌握范圍的，應(yīng)當(dāng)告知申請(qǐng)人；能夠確定該信息掌握機(jī)關(guān)的，應(yīng)當(dāng)告知申請(qǐng)人聯(lián)系方式。

（4）申請(qǐng)的信息不存在的，應(yīng)當(dāng)告知申請(qǐng)人。

（5）申請(qǐng)公開的內(nèi)容不明確的，應(yīng)當(dāng)告知申請(qǐng)人更改、補(bǔ)充申請(qǐng)。

二十三、傳染病報(bào)告制度

1、根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定，各臨床醫(yī)師均為傳染病疫情報(bào)告責(zé)任人。在診治工作中發(fā)現(xiàn)傳染病患者，按傳染病防治法規(guī)定，填寫疫情報(bào)告卡。

2、傳染病防治法規(guī)定的傳染病和病名。（1）甲類傳染病：鼠疫、霍亂。

（2）乙類傳染�。翰《拘愿窝�、細(xì)菌性阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性乙型腦炎、猩紅熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。

（3）丙類傳染�。悍谓Y(jié)核、新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎、血吸蟲病、絳蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)診、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒、以外的感染性腹瀉病。

3、報(bào)告要求：傳染病防治法規(guī)定，凡發(fā)現(xiàn)甲類傳染病的鼠疫、霍亂，乙類傳染病的艾滋病、肺炭疽、登革熱患者以及傳染性非典型肺炎（SARS）、病原攜帶者及疑似患者，應(yīng)立即電話報(bào)告患者發(fā)病所在地區(qū)疾病控制中心，同時(shí)填寫傳染病疫情報(bào)告卡送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科在6小時(shí)內(nèi)報(bào)出，乙類傳染病及疑似患者報(bào)卡于12小時(shí)內(nèi)送醫(yī)護(hù)辦。

4、各臨床醫(yī)生要熟悉傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定，熟記傳染病的分類及各傳染病的主要病種的診治原則，防止漏診、誤診，對(duì)自己不能確診的疑難、危重患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診或上報(bào)醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)有關(guān)疾控部門會(huì)診處理。

5、各臨床科室設(shè)立傳染病疫情報(bào)告登記本，報(bào)告醫(yī)生應(yīng)按登記本上的項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫完整，要求字跡清楚。

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6、病疾情報(bào)告卡的填寫不合格者，重填者作遲報(bào)論處，不能重填者按漏報(bào)處理，如因遲報(bào)、漏報(bào)而造成不良后果者，按傳染病防治法規(guī)定處理。實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生填寫不合格者，追究帶教醫(yī)生的責(zé)任。

二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理組織工作制度

1、醫(yī)院建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理教育，提高對(duì)質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量意識(shí)，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)�？漆t(yī)院科學(xué)的發(fā)展。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理組織下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、門診和病歷質(zhì)控小組。3、審核醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、后勤管理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度。

4、監(jiān)控各臨床科室診療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)制定整改措施，不斷提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

5、對(duì)重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議及時(shí)進(jìn)行討論和處理，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

6、定期（每季度）召開管理會(huì)議，總結(jié)季度醫(yī)療質(zhì)量情況并反饋臨床，研究部署下階段質(zhì)量改進(jìn)方向，保障學(xué)科持續(xù)發(fā)展。

7、建立質(zhì)量管理信息網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療質(zhì)量信息管理。

二十五、病案質(zhì)量管理工作制度

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學(xué)和科研。

2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。

3、根據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)材料要求制定�？漆t(yī)院病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。5、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、每年召開1-2次會(huì)議，分析討論病案質(zhì)量，及時(shí)通報(bào)全院，也可根據(jù)情況隨時(shí)召開會(huì)議，研究存在問題，提出改進(jìn)意見。

第三節(jié)護(hù)理管理制度

一、護(hù)理部工作制度

1、根據(jù)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

2、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。

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3、合理計(jì)劃和調(diào)配安排護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用。組織護(hù)士長(zhǎng)查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。

4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)務(wù)教育和舉辦短期學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新活動(dòng)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

5、全面實(shí)施以患者為中心的整體護(hù)理。

6、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對(duì)患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。

7、定期對(duì)各科（病房）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。8、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。

9、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并作好記錄。定期向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)措施。

10、掌握全院護(hù)理人員工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護(hù)士生活。

二、護(hù)士素質(zhì)要求

（一）護(hù)士道德規(guī)范

1、救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義，為患者解除痛苦。

2、尊重患者的人格和權(quán)益，同情、理解患者，不準(zhǔn)嘲笑、挖苦、斥責(zé)、侮辱患者，不泄漏患者隱私。對(duì)所有患者一視同仁，滿腔熱忱服務(wù)。

3、工作中嚴(yán)肅認(rèn)真，細(xì)致周到，準(zhǔn)確及時(shí)，敏捷果斷，盡職盡責(zé)。

4、刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，尊重科學(xué)，精益求精，不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。5、廉潔正直，遵紀(jì)守法，忠誠(chéng)老實(shí)，實(shí)事求是。出現(xiàn)差錯(cuò)事故不推卸責(zé)任。不以權(quán)謀私，拒絕接受患者的饋贈(zèng)。

6、慎言守密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，對(duì)患者的病情解釋，要按醫(yī)生的口徑答復(fù)，避免因語言不慎造成誤解。對(duì)于難以醫(yī)治的疾病，應(yīng)對(duì)患者保密，但對(duì)家屬應(yīng)如實(shí)說明。

7、團(tuán)結(jié)協(xié)作，樹立集體觀念，服從領(lǐng)導(dǎo)，尊重同行，互相學(xué)習(xí)，互相支持。8、文明禮貌，語言親切、溫和、文雅、耐心，對(duì)不同年紀(jì)的人要使用文明語言規(guī)范，嚴(yán)禁在病房?jī)?nèi)大聲喧嘩，在患者亡故時(shí)要表情嚴(yán)肅，對(duì)家屬要表示同情并安慰家屬。

9、勤儉節(jié)約，杜絕浪費(fèi)。（二）護(hù)士?jī)x表要求1、禮儀要求：淡妝上崗。

語言：溫和、禮貌，注意保護(hù)性醫(yī)療語言。

檢查：遇到來病房檢查的人員要主動(dòng)起立迎接，檢查結(jié)束要將檢查者送出病房。電話：接電話時(shí)要說：“您好”“請(qǐng)問您找誰”，并且要熱情為別人找人，不要在病房?jī)?nèi)高聲大喊。

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問路：不論在醫(yī)院的任何地點(diǎn)，只要穿著工作服，遇到有人問路，請(qǐng)停下來為別人指路，直到詢問者清楚為止。

操作：要主動(dòng)向患者問好，解釋操作過程，詢問患者情況，了解患者心理反應(yīng)，給予心理護(hù)理。

查房：要主動(dòng)向患者和家屬問好，耐心詢問患者的情況，對(duì)患者提出的問題要及時(shí)給予答復(fù)。

2、頭飾

帽子：干凈、整潔，不應(yīng)疊起放在兜內(nèi)。發(fā)卡別在帽子的后面，不能別在前面。發(fā)卡應(yīng)為淺色，不用黑色，發(fā)卡大小合適。除特殊工作崗位要求外，不應(yīng)帶圓帽。

頭發(fā)：散發(fā)及過肩長(zhǎng)發(fā)必需戴發(fā)網(wǎng)，不應(yīng)使用顏色鮮艷的發(fā)卡。3、著裝

服裝：干凈、整潔，配藥時(shí)盡量避免將藥液灑在護(hù)士服上。鞋：按要求穿著工作鞋。4、首飾：工作時(shí)不帶戒指、不染手指甲、不帶耳環(huán)和耳墜。5、要求佩帶胸卡。（三）護(hù)士服務(wù)用語

1、護(hù)士與患者及家屬談話時(shí)要語調(diào)、音量適中，語速不要過快。

2、在工作中要使用文明用語，如您好、請(qǐng)、謝謝、對(duì)不起、別客氣、沒關(guān)系、請(qǐng)稍等、早上好、晚安、再見等。稱呼要得當(dāng)，如“大爺”、“大媽”等，禁止使用不禮貌語言。

3、文明用語使用范例：

（1）接電話與打電話時(shí)應(yīng)與對(duì)方先問好，如“您好”，語言要關(guān)切，結(jié)束交談時(shí)說“再見”“謝謝”等。

（2）同志之間打招呼，上午問候“早上好”，下午問候“下午好”等，還可以直接說“你好”，對(duì)來賓一定要站起來迎接，問好，詢問有什么需要。

（3）工作期間，無論是工作人員之間還是與患者之間，以合適的稱謂稱呼，語言要親切和藹。

（4）微笑自然，彬彬有禮。與患者講話時(shí)眼睛應(yīng)正視不應(yīng)斜視或看別處，征求意見時(shí)態(tài)度要誠(chéng)懇。

（5）工作有差錯(cuò)時(shí)，根據(jù)情況可當(dāng)面向患者道歉并及時(shí)糾正，如患者或家屬有過激行為，要做到四不：不冷、不頂、不推、不硬，還要冷處理，讓三分，話和氣，必要時(shí)找上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)解決。

（四）護(hù)理服務(wù)紀(jì)律

1、遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到不遲到、早退和無故缺勤，如違反規(guī)章制度，按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處理。

2、工作時(shí)間不做與工作無關(guān)的事情，不準(zhǔn)扎堆聊天，更不準(zhǔn)嬉戲打鬧。

3、護(hù)理人員所記錄的文件要符合規(guī)范，保證護(hù)理文件的嚴(yán)肅性和完整性，為法律提供依據(jù)。

4、不能利用工作之便，以權(quán)謀私，更不允許向患者及家屬索要錢物等。

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