201*年慢性非傳染性疾病防制工作總結(jié)

201*年慢性病綜合管理工作總結(jié)

白云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

中心在區(qū)疾控的大力支持下加強(qiáng)慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全�，F(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想

201*年我中心慢病工作在區(qū)疾控中心的具體指導(dǎo)下深入社區(qū)，大力開(kāi)展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)煛⒖鼐�、飲食干預(yù)等措施，積極開(kāi)展健康宣教與促進(jìn)，降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問(wèn)題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺(jué)把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立全新的月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。

三、慢病防制開(kāi)展及完成工作情況1、強(qiáng)化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升中心整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。從中心分管領(lǐng)導(dǎo)到中心各個(gè)科室，到四個(gè)服務(wù)站，再到十個(gè)社區(qū)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)健教工作人員及健康教育宣傳員深入社區(qū)。積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃，開(kāi)展各項(xiàng)慢病防制工作。形成了一個(gè)上下貫通、快速互動(dòng)、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)激勵(lì)先進(jìn)，鞭策落后，促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。

慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題，老年人群的經(jīng)濟(jì)能力有限并且相對(duì)固定，和其相對(duì)巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，而社區(qū)的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強(qiáng)社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題。而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)突出體現(xiàn)。由于社區(qū)醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開(kāi)展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)慢病管理對(duì)社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。

2、社區(qū)衛(wèi)生診斷

社區(qū)人口構(gòu)成，主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率，以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險(xiǎn)因素及其分布特征，進(jìn)行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新，詳見(jiàn)社區(qū)診斷報(bào)告。

3、定期開(kāi)展自查工作，及時(shí)糾察紕漏

我中心定期開(kāi)展自查工作，嚴(yán)格按照區(qū)疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問(wèn)題，我們認(rèn)真分析，積極改正。

截至10月底，本街道發(fā)現(xiàn)高血壓7147人，糖尿病201*人，惡性腫瘤374人，心腦血管疾病313人，慢支94人。累計(jì)新發(fā)慢病患者2469人，（其中高血壓1338人，糖尿病患者912人，腫瘤患者133人，心腦血管疾病83人，慢支3人。）于201*年慢病新增數(shù)相比“高血壓”，“糖尿病”新增人數(shù)呈遞增狀態(tài)。而“惡性腫瘤”、“冠心病”、“慢阻肺”人數(shù)增速相對(duì)平緩。中心關(guān)于惡性腫瘤、慢支、冠心病的健康干預(yù)效果顯著，須在新的一年繼續(xù)加強(qiáng)高血壓，糖尿病健康干預(yù)。

4、以慢病自我管理小組為突破口，不斷完善慢病工作中心慢病工作中，尤其是高血壓防治工作，開(kāi)展慢病自我管理小組一直是中心的特色。目前中心在白云莊、牡丹、云樂(lè)、寶善、聯(lián)北成立了慢病自我管理小組，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期下地段免費(fèi)為居民測(cè)量血壓，解答醫(yī)學(xué)上的疑惑，進(jìn)行健康干預(yù)。并針對(duì)每個(gè)人實(shí)際病情及時(shí)給予相應(yīng)建議指導(dǎo)意見(jiàn)，發(fā)放健康處方等。為照顧部分行動(dòng)不便的患者，我們還主動(dòng)上門(mén)測(cè)量血壓。慢病自我管理小組逐漸成為一個(gè)集醫(yī)療咨詢、慢病防治、健康宣教、健身娛樂(lè)于一體的受社區(qū)群眾歡迎的健康活動(dòng)場(chǎng)所。

針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問(wèn)題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，同時(shí)一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問(wèn)題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。

5、創(chuàng)新性服務(wù)模式，進(jìn)一步探索精細(xì)化的慢病契約式服務(wù)工作及家庭醫(yī)生制制服務(wù)工作。

我中心在去年的基礎(chǔ)上繼續(xù)做好區(qū)衛(wèi)生局推行的慢病契約式服務(wù)。及“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作。要求以全科團(tuán)隊(duì)為依托，重點(diǎn)人群為對(duì)象，高血壓、糖尿病患者為重點(diǎn)簽約對(duì)象，以戶為單位，推崇自愿的原則，開(kāi)展精細(xì)化管理。通過(guò)醫(yī)患雙方的相關(guān)協(xié)定，建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的遵醫(yī)行為，降低主要行為危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)而降低慢性病的發(fā)病率和死亡率。

據(jù)統(tǒng)計(jì)截止201*年10月底我中心共簽約各類“粉絲”家庭2645戶，其中有高血壓2076名，糖尿病664名，腫瘤患者14名，其他慢性病64名，累計(jì)隨訪6400余人次，累計(jì)免費(fèi)測(cè)血壓5000余人次，累計(jì)發(fā)放健康資料4800余份。責(zé)任醫(yī)生能根據(jù)契約人群的特定情況制定治療方案，參與健康教育講座。明年我們將繼續(xù)注重活動(dòng)的宣傳，提高契約病人慢性病活動(dòng)的參加率。同時(shí)我中心也會(huì)通過(guò)我們的質(zhì)控科進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督，保證慢病契約式服務(wù)及家庭醫(yī)生制服務(wù)的質(zhì)量。

6、進(jìn)一步做好慢性病隨訪管理工作

中心以團(tuán)隊(duì)為單位，制定了每月電話隨訪的方式進(jìn)行慢性病管理。截止10月底，基本完成了對(duì)轄區(qū)所有登記的慢病患者的核實(shí)排摸工作。每月質(zhì)控科將各團(tuán)隊(duì)隨訪反饋的結(jié)果與信息化系統(tǒng)比對(duì)，及時(shí)將重復(fù)、死亡、遷出等患者的報(bào)卡及健康檔案進(jìn)行調(diào)整。并要求各團(tuán)隊(duì)責(zé)任醫(yī)生將慢病患者登記入相應(yīng)的信息系統(tǒng)中，隨訪次數(shù)需按照慢病規(guī)范化管理的要求進(jìn)行填寫(xiě)。

現(xiàn)在我們的責(zé)任醫(yī)生隨訪都能按時(shí)完成，也能根據(jù)慢病人群的特定情況制定治療方案，但在信息化隨訪冊(cè)填寫(xiě)規(guī)范上還不夠，明年年我們將注重加大信息系統(tǒng)隨訪質(zhì)量控制，提高慢病規(guī)范管理率。同時(shí)我中心也會(huì)通過(guò)我們的質(zhì)量考核小組監(jiān)督隨訪質(zhì)量，考核結(jié)果將與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，以保證慢病契約式服務(wù)及慢病隨訪工作的質(zhì)量。四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作1、開(kāi)展社區(qū)主要慢病的健康教育今年1月-10月，舉辦講座、咨詢、義診等活動(dòng)26場(chǎng)次，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方20余種，宣傳資料千余份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛(wèi)生報(bào)紙、墻報(bào)30余塊。

2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“10.8全國(guó)高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”等宣傳日，組織開(kāi)展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)。共計(jì)展出展牌8塊，接受咨詢300余人次，發(fā)放宣傳資料300余份。

五、工作體會(huì)、存在問(wèn)題、打算

我中心在今年在慢病管理、防治上有了較大的突破，201*年中心慢病防制工作在每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)下取得一定成績(jī)，超額完成慢病契約式服務(wù)簽約工作，進(jìn)一步深化“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。通過(guò)團(tuán)隊(duì)責(zé)任醫(yī)生的努力將轄區(qū)登記在冊(cè)的慢病患者進(jìn)行了核實(shí)、排摸。

慢病工作是要在改善轄區(qū)居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。我中心建立有獎(jiǎng)式的健康樓道，鼓勵(lì)來(lái)百姓健康家園聽(tīng)課的居民走樓梯，凡是走樓梯的居民都有機(jī)會(huì)參加每月的健康樓道抽獎(jiǎng)活動(dòng)。此項(xiàng)舉措或得了廣大居民的熱烈響應(yīng)。

但也存在不足之處，比如說(shuō)內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，慢病自我管理小組活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。個(gè)別慢病的監(jiān)測(cè)和隨訪還未能達(dá)到上級(jí)要求做到規(guī)范管理，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生不穩(wěn)定造成慢病管理偶爾有脫節(jié)、無(wú)人管理的現(xiàn)象。在今后的工作中，我們將以三思三創(chuàng)精神為指導(dǎo)，進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開(kāi)創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。認(rèn)真分析今年的慢病工作考核意見(jiàn)，改正不足，發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，希望在明年的慢病工作中能有所突破，取得驕人成績(jī)。

白云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心201*年11月8日

擴(kuò)展閱讀：老城區(qū)201*年慢性非傳染性疾病防制工作計(jì)劃

201*年洛陽(yáng)市老城區(qū)慢性非傳染性疾病防制工作要點(diǎn)

序號(hào)工作項(xiàng)目主要內(nèi)容目標(biāo)要求轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測(cè)血壓率達(dá)95%以上。開(kāi)展對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病高危人群及高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病病人的健康指導(dǎo)、主動(dòng)篩查和發(fā)現(xiàn)工作。在社區(qū)、衛(wèi)生院、公共場(chǎng)所設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)�；�本公共衛(wèi)高血壓、糖尿病等慢性病開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)幼兒園和小學(xué)兒童齲齒充填工作；轄區(qū)內(nèi)符合適應(yīng)癥的兒童一生服務(wù)均等發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和規(guī)范管理窩溝封閉率達(dá)到50%以上�；�高血壓、糖尿病患者登記率達(dá)到全國(guó)平均患病率的60%以上（18歲以上高血壓患病率18.8%，糖尿病患病率9.7%）高血壓患者規(guī)范化管理率達(dá)到35%以上；糖尿病患者規(guī)范化管理率達(dá)到30%以上。

高血壓患者血壓控制率達(dá)到30%以上；糖尿病患者血糖控制率達(dá)到25%以上。慢性病健康管理計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理率≥60%。組織轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者成立自我管理小組，并且定期開(kāi)展活動(dòng)。社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%以上。開(kāi)展以全人群為基礎(chǔ)的死因登記、腫瘤發(fā)病、心腦血管疾病發(fā)病報(bào)告工作，收集人口資料等相關(guān)基礎(chǔ)信息，定期開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查；報(bào)告數(shù)不低于慢性病相關(guān)開(kāi)展與慢性病相關(guān)的監(jiān)二信息收集測(cè)和信息收集工作開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢病登記工作，定期開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查，并將登記報(bào)告與基本公共衛(wèi)生服務(wù)病人規(guī)范管理工作相結(jié)合。慢性病健康開(kāi)展人群慢性病健康教利用“10.8全國(guó)高血壓日”、“11.14聯(lián)合國(guó)糖尿病日”、“全民健康三教育和健康育和健康促進(jìn)活動(dòng)，推進(jìn)生活方式日”“4.15腫瘤防治宣傳周”等主題宣傳日，組織開(kāi)展慢性任務(wù)數(shù)，符合質(zhì)量指標(biāo)要求。

促進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)病健康教育活動(dòng)。中小學(xué)、幼兒園開(kāi)設(shè)慢性病健康教育課，覆蓋率100%。每學(xué)期以班級(jí)為單位，課程不少于2學(xué)時(shí)。組織開(kāi)展高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病防治知識(shí)社區(qū)健康教育工作，每季度不少于1次，每次不少于50人。根據(jù)省衛(wèi)生廳要求繼續(xù)開(kāi)展無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)外無(wú)煙單位建設(shè)。專業(yè)隊(duì)伍建保證慢病防制專業(yè)隊(duì)伍保證鎮(zhèn)村慢病防制人員隊(duì)伍穩(wěn)定，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素四設(shè)

穩(wěn)定，提高業(yè)務(wù)水平質(zhì)。

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