關(guān)于出院病歷及處方抽查情況的總結(jié)

關(guān)于出院病歷及處方抽查情況的

匯報(bào)

近日，醫(yī)務(wù)科分別抽取了9月23日和9月28日的54份病歷及9月26日的門(mén)診和住院處方進(jìn)行了認(rèn)真查閱，嚴(yán)格按照新下發(fā)的《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》、《處方管理辦法》及《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定逐條進(jìn)行查看，現(xiàn)將抽查情況匯報(bào)如下：

一、高度重視，認(rèn)真查看。

醫(yī)務(wù)科工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》及《處方管理辦法》，在信息科及藥房的配合下對(duì)照規(guī)定逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄，嚴(yán)格對(duì)待，仔細(xì)查看。

二、存在問(wèn)題(一)出院病歷：

1、病案首頁(yè)：(1)缺項(xiàng)漏項(xiàng)嚴(yán)重，如：患者身份證號(hào)、手術(shù)、操作名稱(chēng)、主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師未填寫(xiě)，如無(wú)應(yīng)填“-”等；(2)書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，患者地址只書(shū)寫(xiě)村名，沒(méi)有縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱(chēng)，有的只用“同上”二字代替相同內(nèi)容；(3)實(shí)際住院天數(shù)不正確，《細(xì)則》要求入院日與出院日只計(jì)算一天，而有些科室卻按兩天計(jì)算，多算了一天；

2、入院記錄：(1)主訴描述不完整，主訴應(yīng)包括癥狀、部位和時(shí)間；(2)入院記錄中缺少輔助檢查或輔助檢查格式不正確，正確書(shū)寫(xiě)應(yīng)注明檢查日期、項(xiàng)目、結(jié)果三項(xiàng)內(nèi)容；(3)入院記錄中缺少出院診斷，出院診斷應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師在患者出院前作出，寫(xiě)在入院記錄末頁(yè)的左側(cè)(與初步診斷同高處)，并注明日期，醫(yī)師簽名；查房記錄格式不正確，無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字，自動(dòng)出院者無(wú)患者簽字、患者授權(quán)委托書(shū)未填寫(xiě)日期、談話記錄、大型儀器檢查知情同意書(shū)無(wú)患者簽字、缺少出院當(dāng)天記錄。

3、病程記錄：(1)首次病程記錄格式不正確，第1行居中寫(xiě)“首次病程記錄”，第2行左頂格書(shū)寫(xiě)年月日時(shí)分，有的醫(yī)師首次病程記錄和記錄時(shí)間在同一行書(shū)寫(xiě)；(2)首次病程記錄包括病例特點(diǎn)為、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃，有的病歷缺項(xiàng)；(3)查房記錄不寫(xiě)題目，左頂格書(shū)寫(xiě)；(4)查房記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名；(5)個(gè)別病歷缺少出院前一天上級(jí)醫(yī)師查房記錄，自動(dòng)出院患者沒(méi)有出院當(dāng)天的病程記錄；(6)病程記錄簡(jiǎn)單，未對(duì)治療中改變的藥物、治療方法進(jìn)行說(shuō)明；(7)按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)，有些病歷日常病程記錄和查房記錄未記錄到時(shí)分。

4、出院記錄：個(gè)別病歷缺少出院醫(yī)囑。

5、輔助檢查：(1)有檢查報(bào)告單，但醫(yī)囑中未體現(xiàn)；(2)手術(shù)前、產(chǎn)前、輸血前未按規(guī)定做乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、

艾滋病常規(guī)檢查；(3)有些化驗(yàn)單及輔助檢查報(bào)告單無(wú)報(bào)告醫(yī)師或?qū)徍酸t(yī)師簽名，未做到雙簽字。

6、醫(yī)囑：(1)未左頂格書(shū)寫(xiě)，多數(shù)醫(yī)囑前空了一格；(2)醫(yī)囑內(nèi)容未和病程記錄的時(shí)間、內(nèi)容相一致；(3)重整醫(yī)囑時(shí)未按要求書(shū)寫(xiě)；

7、書(shū)寫(xiě)基本要求：手跡潦草，不能辨認(rèn)，入院記錄、病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師修改并簽字的記錄。

8、出院病歷排列順序。(二)住院、門(mén)診處方：

1、處方的前記或后記部分填寫(xiě)不完全:如患者年齡、性別、臨床診斷、科別、簽名、開(kāi)據(jù)處方日期、審核、調(diào)配人員簽名未填寫(xiě)。

2、漏寫(xiě)規(guī)格或書(shū)寫(xiě)規(guī)格錯(cuò)誤，有些藥物只寫(xiě)一盒或一支，未標(biāo)注劑量和規(guī)格。

3、書(shū)寫(xiě)不清或涂改不規(guī)范，如處方上的數(shù)字注明不清,醫(yī)師更改處方后未再次簽名和注明更改日期等。

4非合理應(yīng)用抗生素或未按規(guī)定權(quán)限開(kāi)具抗生素用藥，如：頭孢硫脒屬于限制用二代頭孢類(lèi)藥物，必須由主治醫(yī)師以上加以審核簽字，方可使用。

三、問(wèn)題突出病歷：1、病案號(hào)：8-0676邱元華

存在問(wèn)題：患者授權(quán)委托書(shū)、談話記錄、大型儀器檢查

知情同意書(shū)無(wú)患者簽字，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2、病案號(hào)：1-1177徐子臣

存在問(wèn)題：患者由內(nèi)一科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，無(wú)轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄，病案首頁(yè)入院科別、轉(zhuǎn)科、出院科別均填寫(xiě)危重科，入院科別應(yīng)填寫(xiě)內(nèi)一科，患者自動(dòng)出院無(wú)患者簽字。

3、病案號(hào)：6-2716張海燕

存在問(wèn)題：手跡潦草，不能辨認(rèn)，建議進(jìn)一步規(guī)范字跡，做到正規(guī)書(shū)寫(xiě)。

4、病案號(hào)：4-1223王桂芳

存在問(wèn)題：首次病程記錄中缺少鑒別診斷、診療計(jì)劃。5、病案號(hào)：10-043劉金江

存在問(wèn)題：入院日期：9月1日，醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間：9月2日，醫(yī)囑和病程記錄時(shí)間不一致；醫(yī)囑停止無(wú)護(hù)士簽字，臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽字或取消醫(yī)囑簽字，藥物皮試結(jié)果未記錄。

6、病案號(hào)：2-1225張長(zhǎng)富

存在問(wèn)題：入院記錄中缺少出院當(dāng)天記錄，談話記錄中張艷君與患者是父女關(guān)系，而授權(quán)委托書(shū)中張艷君系本人妻子，委托人同患者關(guān)系不一致；談話記錄中患者家屬和醫(yī)師簽署日期不符；臨時(shí)醫(yī)囑中無(wú)血糖、心電圖。

7、病案號(hào)：7-1955孫永華女

存在問(wèn)題：病歷前后患者姓名不一致，首頁(yè)為孫永華女，

報(bào)告單及其他記錄為韓冰潔，姓名有修改，未標(biāo)注簽名。

四、下步工作計(jì)劃及建議

1、利用兩天時(shí)間對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)新下發(fā)的《細(xì)則》修改部分重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，確保培訓(xùn)率，使每位醫(yī)務(wù)人員真正從思想上認(rèn)識(shí)到病歷是醫(yī)療文書(shū)的重中之重，是醫(yī)療糾紛判定是否醫(yī)療事故的重要依據(jù)，遵循用藥原則，合理應(yīng)用抗生素。

2、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，完善病歷書(shū)寫(xiě)。強(qiáng)化各科主任、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，切實(shí)起到監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)作用，對(duì)不合格病歷做到堅(jiān)決不簽字，嚴(yán)格把關(guān)，從源頭杜絕不合格病歷出科。

3、成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，每月對(duì)各科病歷進(jìn)行集中查看，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與績(jī)效考核緊密掛鉤，凡書(shū)寫(xiě)病歷未達(dá)90分以上的，退回本人重寫(xiě)，并給予相應(yīng)處罰。

擴(kuò)展閱讀：201*年2月抽查病歷

201*年2月抽查病歷、處方、抗生素使用質(zhì)控報(bào)告

一、病歷抽檢情況：1.抽查出院（病案室）病歷科室檢查內(nèi)容抽查病歷數(shù)一科二科綜合科肝病科全院3抗生素使用數(shù)3使用率%100一聯(lián)份2使用率%66.67二聯(lián)份1使用率%33.33三聯(lián)份0使用率%0送檢份3送檢率%100362877.782485.71414.29002485.71181266.671210000001210051201*0000001100624470.973988.64511.36004090.91

2.本月抽查出院病歷結(jié)果與上月比較：

1科：使用率12..12%一聯(lián)份↑18.39%二聯(lián)份↓18.39三聯(lián)份↑↓=0%送檢率↑6.90%2科：使用率↑18.4%；一聯(lián)份↑17.29%；二聯(lián)份↓14.29%；送檢率↓3.76%綜合科：使用率↓3.34%一聯(lián)份↑↓=0%↑二聯(lián)份↑↓=0%↑送檢率↑5.26%肝病科：使用率↑8.57%一聯(lián)份↑↓=0%；二聯(lián)份↑↓=0%；送檢率↓50%

全院：使用率↑5.83%一聯(lián)份↑9.77%二聯(lián)份↓9.77%；三聯(lián)份↑↓=0%送檢率↑0.77%

3.抽查住院（各科在架）病歷3.1.抽查內(nèi)一科2例

病例①、11床、男、56歲、住院號(hào)33310醫(yī)師：韋波/王珍麗診斷：AIDS、口腔真菌感染、皮膚感染、帶狀孢疹、右肝囊腫。該病例使抗菌藥物情況：

2-14/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTidIVDrip

0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢噻肟鈉2.0gBidIVAST（-）Drip

14-21/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松鈉3gQdIVDrip5%葡萄糖注射液100ml+阿米卡星注射用0.4gQdIVDrip

該病例有使用抗菌藥的指癥，有細(xì)菌培養(yǎng)，有藥物不良反應(yīng)有記錄。有使用抗菌素階有段性小結(jié)，但是，因用抗菌素記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，扣1分，更換藥品無(wú)效果分析及監(jiān)測(cè)不力，扣3分，總評(píng)96分。

病例②、8床、男61歲、住院號(hào)33299醫(yī)師：黃虹凱

診斷：AIDS、肺部感染、口腔真菌感染、酒精肝、結(jié)核待排。該病例使抗菌藥物情況：

2-21/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯.0.6gBidIVDrip21…/15%葡萄糖注射液250ml+注射用氟康唑0.2gIBidVDrip該病例有使用抗菌藥的指癥，有細(xì)菌培養(yǎng)。藥物不良反應(yīng)記錄，有使用抗菌素階有段性小結(jié)，但是，因階段性小結(jié)過(guò)于簡(jiǎn)單，扣2分�？傇u(píng)98分。

3.2.抽查內(nèi)二科2例

病例①、55床、女、70歲住院號(hào)33316醫(yī)師：黃松濤診斷：肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、中度貧血、肺部感染。使用抗菌藥物情況：

2-15/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松鈉2.gAST（-）QdIVDrip

該病例有使用抗菌藥的指證，有細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)藥物不良反應(yīng)記錄，因此扣4分，有使用抗菌素階段性小結(jié)。總評(píng)96分。

病例②、60床、男、72歲住院號(hào)33392醫(yī)師：馮

診斷：雙側(cè)胸腔積液、肺部感染、心律失常、高血壓、II型糖尿病。使用抗菌藥物情況：

12…/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢噻肟鈉2.0gAST（-）IVBidDrip

該病例有使用抗菌藥的指證，有細(xì)菌培養(yǎng)，有書(shū)寫(xiě)藥物不良反應(yīng)記錄，有使用抗菌素階段性小結(jié)，但是，因過(guò)于簡(jiǎn)單，扣2分�？傇u(píng)分98分。

3.3.抽查綜合科2例

病例①、55床、女、73歲住院號(hào)33381醫(yī)師：韓峰診斷：肺結(jié)核、肺部感染、慢支。使用抗菌藥物情況：

10…/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用氨曲南2.0gBidIVDrip

15…/25%葡萄糖注射液250mlml+注射用阿奇霉素磷酸二氫鈉0.5gQdIVDrip

該病例有使用抗菌藥的指證，做了細(xì)菌培養(yǎng)，有藥物不良反應(yīng)記錄，.無(wú)使用抗菌素階段性小結(jié)，扣5分�？傇u(píng)分95分。

病例②、18床、男、22歲住院號(hào)33215醫(yī)師：全毅診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核、右下腋囊腫并感染、乙肝。使用抗菌藥物情況：

3-16/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢曲松3.0gAST（-）QdIVDrip9…/10.9%氯化鈉注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTid)IVDrip

該病例有使用抗菌藥的指證，有細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告，有藥物不良反應(yīng)記錄，有使用抗菌藥階段性小結(jié)，但是，因?yàn)檫^(guò)于簡(jiǎn)單，扣2分，總評(píng)98分。

3.4.抽查肝病科2例

病例①、18床、男、55歲、住院號(hào)33403醫(yī)師：葉昕

該病例診斷：乙、丙肝重疊型肝炎、肝硬化失代償期、自發(fā)性腹膜炎、脾亢、肝癌待排。使用抗菌藥物情況：

14…/20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢噻肟鈉4..0gAST（-）BidIVDrip

該病使用抗菌藥的指證，有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有藥物不良反應(yīng)記錄。有使用抗菌藥階

段小結(jié)，用藥合理有依據(jù)，總評(píng)分100分。

病例②、2床、男、57歲，病例號(hào)33255醫(yī)師：蔡毅峰該病例診斷：乙肝慢性重型、膽系感染、酒精肝。使抗菌藥物情況：

26/1-../20.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢噻肟鈉2.gAST（-）BidIVDrip該病例有使用抗菌藥的指證，有細(xì)菌培養(yǎng)，有藥物不良反應(yīng)記錄，有使用抗菌藥療階段小結(jié)，但是。因使用療程過(guò)長(zhǎng)，扣1分，小結(jié)過(guò)于簡(jiǎn)單，扣2分，總評(píng)分97分。

部分不合格處方典型實(shí)例：

1、診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

2、藥品名稱(chēng)不規(guī)范

3、診斷不能用外文，片不能用“#”號(hào)

4、藥品名稱(chēng)未使用標(biāo)準(zhǔn)通用名

5、實(shí)習(xí)醫(yī)生處方無(wú)帶教醫(yī)師簽名6藥品規(guī)格不規(guī)范、用量標(biāo)準(zhǔn)

4

7、診斷不能用外文縮寫(xiě)，片不能用“#”

8、藥品規(guī)格不規(guī)范

三、整改意見(jiàn):

201*年2月21日抽查住院病歷及2月,28出院病歷（2月份）①發(fā)現(xiàn)存在下列問(wèn)題：個(gè)別醫(yī)師越級(jí)使用抗菌素，例如：“注射用頭孢哌酮舒巴坦”沒(méi)有會(huì)診記錄，沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生簽名；“注射用頭孢噻肟鈉”使用超出規(guī)定DDD值1倍。②內(nèi)二科有3例，肝病科2例，使用了抗菌素在出院病歷中無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告單。

希望各科科主任在科室會(huì)上，就上述問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并且，對(duì)上述問(wèn)題給予高度關(guān)注及時(shí)整改。

監(jiān)察科、感控科、藥劑科201*、3、15.

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評(píng)分表

病人姓名周XX","p":{"h":15.84,"w":26.639,"x":158.61,"y":182.083,"z":8},"ps":null,"s":{"letter-spacing":"-0.096"},"t":抗菌藥物合理應(yīng)用情況評(píng)分表

病人姓名莫XX住院號(hào)33310科別及床號(hào)一科11床","p":{抗菌藥物合理應(yīng)用情況評(píng)分表

病人姓名唐長(zhǎng)坤住院號(hào)33392科別及床號(hào)二科60床主管醫(yī)師馮

項(xiàng)目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點(diǎn)選藥3.選藥起點(diǎn)合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對(duì)培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評(píng)估三、藥敏試驗(yàn)（4分）1.病原學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)有藥敏試驗(yàn)2.結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價(jià)格相對(duì)較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分項(xiàng)目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無(wú)拮抗、無(wú)毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時(shí)有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對(duì)抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請(qǐng)-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對(duì)性分值扣分123333632314334-23.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無(wú)局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時(shí)間合理2.治療無(wú)效及時(shí)調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時(shí)停藥6222722393334.給藥時(shí)間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)2..對(duì)患者處理正確并有分析評(píng)估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級(jí)使用抗菌藥3.三線藥物有專(zhuān)家簽名或會(huì)診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評(píng)分22153433298備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科方參與）評(píng)分評(píng)分者簽名陳六三楊國(guó)慧以體湘201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評(píng)分表

病人姓名曹江秀住院號(hào)33316科別及床號(hào)二科35床主管醫(yī)師黃松濤

項(xiàng)目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點(diǎn)選藥3.選藥起點(diǎn)合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對(duì)培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評(píng)估三、藥敏試驗(yàn)（4分）1.病原學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)有藥敏試驗(yàn)2.結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價(jià)格相對(duì)較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分項(xiàng)目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無(wú)拮抗、無(wú)毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時(shí)有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對(duì)抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請(qǐng)-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對(duì)性分值扣分123333832314334-43.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無(wú)局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時(shí)間合理2.治療無(wú)效及時(shí)調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時(shí)停藥6222722393334.給藥時(shí)間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）01.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)2..對(duì)患者處理正確并有分析評(píng)估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級(jí)使用抗菌藥3.三線藥物有專(zhuān)家簽名或會(huì)診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評(píng)分22153433296備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科方參與）評(píng)分評(píng)分者簽名楊國(guó)慧以體湘陳六三201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評(píng)分表

病人姓名袁云飛住院號(hào)33315科別及床號(hào)綜合科18床主管醫(yī)師全毅

項(xiàng)目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點(diǎn)選藥3.選藥起點(diǎn)合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對(duì)培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評(píng)估三、藥敏試驗(yàn)（4分）1.病原學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)有藥敏試驗(yàn)2.結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價(jià)格相對(duì)較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分-項(xiàng)目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無(wú)拮抗、無(wú)毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時(shí)有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對(duì)抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請(qǐng)-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對(duì)性分值扣分123333632314334--23.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無(wú)局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時(shí)間合理2.治療無(wú)效及時(shí)調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時(shí)停藥6222722393334.給藥時(shí)間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)2..對(duì)患者處理正確并有分析評(píng)估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級(jí)使用抗菌藥3.三線藥物有專(zhuān)家簽名或會(huì)診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評(píng)分備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科參與）評(píng)分22153433298評(píng)分者簽名以體湘陳六三楊國(guó)慧201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評(píng)分表

病人姓名張秀珍住院號(hào)33381科別及床號(hào)綜合科55床主管醫(yī)師韓峰

項(xiàng)目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點(diǎn)選藥3.選藥起點(diǎn)合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對(duì)培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評(píng)估三、藥敏試驗(yàn)（4分）1.病原學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)有藥敏試驗(yàn)2.結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價(jià)格相對(duì)較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分項(xiàng)目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無(wú)拮抗、無(wú)毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時(shí)有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對(duì)抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請(qǐng)-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對(duì)性分值扣分123333332312334-2-1-1-33.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無(wú)局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時(shí)間合理2.治療無(wú)效及時(shí)調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時(shí)停藥622222393334.給藥時(shí)間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)2..對(duì)患者處理正確并有分析評(píng)估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級(jí)使用抗菌藥3.三線藥物有專(zhuān)家簽名或會(huì)診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評(píng)分備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科參與）評(píng)分22153433295評(píng)分者簽名楊國(guó)慧陳六三以體湘201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評(píng)分表

病人姓名黎規(guī)生住院號(hào)33403科別及床號(hào)肝病科18床主管醫(yī)師葉昕

項(xiàng)目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點(diǎn)選藥3.選藥起點(diǎn)合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對(duì)培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評(píng)估三、藥敏試驗(yàn)（4分）1.病原學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)有藥敏試驗(yàn)2.結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價(jià)格相對(duì)較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422532422833扣分-項(xiàng)目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無(wú)拮抗、無(wú)毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時(shí)有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對(duì)抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請(qǐng)-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對(duì)性分值扣分1233338323143343.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無(wú)局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時(shí)間合理2.治療無(wú)效及時(shí)調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時(shí)停藥6222722393334.給藥時(shí)間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)2..對(duì)患者處理正確并有分析評(píng)估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級(jí)使用抗菌藥3.三線藥物有專(zhuān)家簽名或會(huì)診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評(píng)分備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科參與）評(píng)分221534332100評(píng)分者簽名以體湘陳六三楊國(guó)慧201*年2月21日

抗菌藥物合理應(yīng)用情況評(píng)分表

病人姓名陳基建住院號(hào)33255科別及床號(hào)肝病科2床主管醫(yī)師蔡毅峰

項(xiàng)目一、適應(yīng)癥（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根據(jù)患者感染情況及藥物特點(diǎn)選藥3.選藥起點(diǎn)合符患者感染情況二、病原學(xué)檢查（5分）1.感染患者有病原學(xué)檢查2.對(duì)培養(yǎng)結(jié)果可信度分析評(píng)估三、藥敏試驗(yàn)（4分）1.病原學(xué)檢查陽(yáng)性時(shí)有藥敏試驗(yàn)2.結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用相應(yīng)的抗菌藥四、藥物選擇（8分）1.有效、安全、價(jià)格相對(duì)較低為原則2.選用最敏感的藥物分值8422332022833扣分-2--4--1項(xiàng)目八、聯(lián)合用藥（12分）1.有聯(lián)合用藥的指征2.聯(lián)用品種在2-3種內(nèi)3.藥物聯(lián)用后無(wú)拮抗、無(wú)毒性增加4.理論上有協(xié)同或特殊情況下聯(lián)用九、病程記錄（8分）1.用抗菌藥時(shí)有記錄2.抗菌藥更改及治療效果有分析3.能體現(xiàn)對(duì)抗菌藥毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)十、圍手術(shù)期用藥（14分）1.清潔手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用2.請(qǐng)-污和污染手術(shù)有有預(yù)防應(yīng)用3.預(yù)防用藥具有針對(duì)性分值扣分123333632314334-23.特殊狀況（肝腎衰、年齡）選藥合理2五、用法用量（6分）1..按治療劑量范圍內(nèi)用藥2.按感染部位合理選擇用量3.用藥次數(shù)及劑量符合病情輕重六、用藥途徑（7分）1輕癥者應(yīng)口服給藥，無(wú)局部用藥2.靜滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整用藥或停藥七、治療用藥程（9分）1.治療療程時(shí)間合理2.治療無(wú)效及時(shí)調(diào)整療程或用藥3.一般感染體溫正常、癥狀消失72-96小時(shí)停藥6222722383334.給藥時(shí)間符合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要求4十一、發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理（4分）41.發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時(shí)上報(bào)2..對(duì)患者處理正確并有分析評(píng)估十二、其他不合理用藥（15分）1.頻繁更換抗菌藥2.越級(jí)使用抗菌藥3.三線藥物有專(zhuān)家簽名或會(huì)診4.使用藥物有明星的禁忌癥5.有相應(yīng)的檢查資料或資料后有復(fù)查總評(píng)分備注：（由感控、藥劑、監(jiān)察科參與）評(píng)分22153433297評(píng)分者陳六三以體湘楊國(guó)慧201*年2月21日

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