國外臨床藥師在心內(nèi)科的工作模式資料

國外臨床藥師在心內(nèi)科的工作模式資料

心內(nèi)科臨床藥師培訓(xùn)計劃

我院心血管專科廣東省心血管病研究所是我國最著名的心血管病醫(yī)學(xué)中心之一，是我院的龍頭學(xué)科，擁有國內(nèi)一流的心血管專業(yè)人才及技術(shù)設(shè)施，是世界衛(wèi)生組織(WHO)在中國的心血管病防治研究培訓(xùn)中心。其中心內(nèi)科有五個病區(qū)，近300張床位，每年住院病人近萬人次，在冠心病、高血壓、心律失常、風(fēng)濕性心臟病臨床診斷治療上處于國內(nèi)領(lǐng)先行列。心內(nèi)科臨床藥師培訓(xùn)小組由一位長期從事臨床藥學(xué)工作的主管藥師和一位心內(nèi)科主任醫(yī)師組成，每次可招收學(xué)員1～2人，培訓(xùn)時間1年，培訓(xùn)方式為集中上課、臨床藥師指導(dǎo)下參加臨床藥學(xué)實踐與沙龍討論三種方式相結(jié)合。

一、課堂教學(xué)：

1、臨床藥物治療與合理用藥專題講座：選修心內(nèi)科進修醫(yī)生或我院培訓(xùn)醫(yī)生的相關(guān)課程及參加我院藥師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，一般利用晚上下班后時間。具體計劃見附表1。（每周一次，2學(xué)時；共約50次，100學(xué)時）

2、參加心內(nèi)科早餐會（學(xué)術(shù)沙龍）（每周一次，1學(xué)時；共約50次，50學(xué)時）。3、看視聽教材（每周1次，1學(xué)時；共約20次，20學(xué)時）。

4、參加我院舉辦的藥學(xué)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班（每年一次，30學(xué)時）。

5、參加我院舉辦的華南地區(qū)心血管方面規(guī)模最大的學(xué)術(shù)盛會嶺南國際心血管病會議。（每年一次，30學(xué)時）

二、沙龍討論：每周五下午，3學(xué)時；所有臨床藥師、受培訓(xùn)藥師、臨床藥學(xué)進修生和實習(xí)生參加，主要討論一周下臨床發(fā)現(xiàn)和解決的問題；交流工作心得；探討臨床藥學(xué)工作模式等。

三、臨床藥學(xué)實踐：

以導(dǎo)師指導(dǎo)下參與臨床用藥實踐為主，共50周，每周4.5天時間。主要是參加臨床查房、參與藥物治療方案的設(shè)計，利用臨床藥學(xué)工作站開展合理用藥分析和監(jiān)測，提出調(diào)整用藥意見，至少完成藥歷50份；另外也查找資料回答醫(yī)護人員用藥咨詢、開展病患用藥教育、向護理人員提供藥品儲存使用知識及開展所在科室藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等工作。整個臨床藥學(xué)實踐工作需完成以下內(nèi)容。（一）入科基礎(chǔ)

1、入院教育

2、熟悉病歷書寫

3、熟悉我院HIS系統(tǒng)和臨床藥學(xué)工作站，并能利用臨床藥學(xué)工作站開展合理用藥分析和監(jiān)控。

4、心內(nèi)科常用藥物的名稱、成分、類別、藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)、特點、注意事項等。

5、了解常用的體格檢查方法，了解心內(nèi)科常見癥狀的意義（呼吸困難、胸痛、心悸、水腫、紫紺、暈厥、咳嗽、咯血等）。

6、了解心內(nèi)科常見檢驗指標(biāo)含義（三大常規(guī)、生化檢查、細菌檢查和藥敏、心肌損傷標(biāo)志物、血清抗體、血氣分析、血糖等）。

（二）高血壓

1、熟悉高血壓病的病理生理和臨床診斷。2、熟讀《中國高血壓防治指南》，掌握高血壓的定義、分類、危險分層、治療目標(biāo)和策略，掌握六大類抗高血壓藥物的特點、適應(yīng)證、禁忌癥、不良反應(yīng)和降壓藥聯(lián)合應(yīng)用；以及特殊人群高血壓的治療。

3、熟悉高血壓的大規(guī)模臨床試驗的結(jié)論和意義。

4、了解國外高血壓防止指南，包括WHO/ISH指南、歐洲ESH/ESC指南和美國JNCⅦ等5、撰寫藥歷至少8份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

6、準(zhǔn)備一份高血壓藥物治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（三）心力衰竭

1、熟悉充血性心衰的病理生理和臨床診斷。

2、熟讀《中國收縮性心衰治療指南》，以及美國ACC/AHA指南和歐洲ESC指南。熟悉慢性心力衰竭的定義、分級分期、各級各期采取的措施，掌握心衰藥物治療方法，舒張功能不全的處理和老年心衰患者的治療等。

3、熟悉慢性心衰的大規(guī)模臨床試驗的結(jié)論和意義。

4、掌握ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮抑制劑、利尿劑、洋地黃、其他正性肌力藥物和血管擴張藥在心衰治療中的地位、使用指征、使用方法、不良反應(yīng)和注意事項等。掌握我院各相關(guān)品種的特點。

5、熟悉心衰病人肺部感染抗菌藥物的合理選用。

7、撰寫藥歷至少8份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

6、準(zhǔn)備一份高血壓藥物治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（四）冠心病、心絞痛和心肌梗死

1、熟悉冠心病、心肌缺血的病理生理和冠心病、急性冠脈綜合征、血脂異常臨床診斷。2、熟讀《ACC/ACP慢性穩(wěn)定性心絞痛診治指南》、《歐洲急性心肌梗死處理原則》、《中國血脂異常防治建議》、《美國胸科協(xié)會抗栓和溶栓治療指南（ACCP7）》、《201*抗血小板藥物應(yīng)用的專家共識》等，掌握治療原則。

3、熟悉冠心病、心絞痛、急性冠脈綜合征的大規(guī)模臨床試驗的結(jié)論和意義。

4、掌握ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類、抗凝藥、溶栓藥、抗血小板藥和調(diào)脂藥在冠心病、心絞痛、急性冠脈綜合征治療中的地位、使用指征、使用方法、不良反應(yīng)和注意事項等。掌握我院各相關(guān)品種的特點。

5、撰寫藥歷至少10份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

6、準(zhǔn)備一份冠心病藥物治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（五）心律失常

1、熟悉各種心律失常的病理生理和臨床診斷。

2、熟讀《抗心律失常藥物治療建議》、《關(guān)于心房顫動患者治療的建議》、《室上性快速心律失常治療指南》、《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》等。熟悉各種心律失常的診斷和治療原則。3、熟悉心律失常的大規(guī)模臨床試驗的結(jié)論和意義。

4、掌握Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥的代表藥物及其地位、使用指征、使用方法、不良反應(yīng)和注意事項等。掌握我院各相關(guān)品種的名稱和作用特點。

5、撰寫藥歷至少8份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

6、準(zhǔn)備一份心律失常藥物治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（六）風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病

1、風(fēng)濕性心臟病是廣東地區(qū)心臟瓣膜病的主要病因，因此可以風(fēng)心病來學(xué)習(xí)心臟瓣膜病。熟悉風(fēng)心病、心臟瓣膜病的病理生理和臨床診斷。

2、熟讀《風(fēng)濕性心臟病治療指南》，熟悉風(fēng)心病、心臟瓣膜病的治療原則，掌握風(fēng)濕性心臟病各種并發(fā)癥如心衰、房顫、肺部感染等的處理原則。

3、撰寫藥歷至少8份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

4、準(zhǔn)備一份風(fēng)心病、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎治療的PPT，在沙龍上講演。編寫患者用藥教育材料一份

（七）感染性心內(nèi)膜炎

1、熟悉感染性心內(nèi)膜炎的病因、病理生理和臨床診斷。

2、掌握感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物使用的原則，統(tǒng)計分析我院最近五年感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌和耐藥情況及抗菌藥物使用情況。

3、掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學(xué)特點、用法用量、不良反應(yīng)和注意事項等。

4、撰寫藥歷至少4份，要能夠進行病歷分析，有發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，具有發(fā)現(xiàn)可能存在的不合理用藥或需注意用藥處方的能力。

（八）治療藥物監(jiān)測

1、掌握藥代動力學(xué)的基本概念和基本理論和影響血藥濃度的因素。2、掌握地高辛、苯妥因鈉等血藥濃度監(jiān)測的方法，有效血藥濃度范圍3、能根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果和藥動學(xué)參數(shù)調(diào)整給藥方案。

四、考核方法：

1、完成藥歷至少50份，每份藥歷需有深入的用藥分析，合理的評價和建議。由導(dǎo)師對藥歷質(zhì)量進行評價，分好、中、差三個級別，不得有“差”的藥歷。

2、培訓(xùn)期間需完成一篇合理用藥分析的論文和一篇藥物治療進展的綜述；至少完成6份病患用藥教育材料和至少向護理人員提供一份關(guān)于藥物配置和儲存知識的資料。3、培訓(xùn)結(jié)束前組織一次閉卷考試，考試分數(shù)必須達到60分以上。

擴展閱讀：論臨床藥師工作模式

論臨床藥師工作模式

衛(wèi)生部于201*年1月公布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)要逐步建立臨床藥師制，臨床藥師要直接參與臨床藥物治療，促進藥物合理應(yīng)用，保障患者用藥安全。為此，衛(wèi)生部啟動了有關(guān)臨床藥師培訓(xùn)試點工程，于201*年11月28日發(fā)文《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作的通知》，公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點工作方案》；衛(wèi)生部又于201*年12月26日發(fā)文《關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知》，公布了《臨床藥師制試點工作方案》。經(jīng)過這幾年的試點探索，逐漸明確了臨床藥師在職培訓(xùn)模式、培訓(xùn)內(nèi)容、實踐教育與理論教育的關(guān)系、培訓(xùn)基地與學(xué)員的考核辦法以及臨床藥師應(yīng)具備的資質(zhì)、臨床藥師工作模式、考核辦法、相關(guān)的工作與管理制度等，為我國臨床藥師制建設(shè)和在職臨床藥師培養(yǎng)模式開辟了一條嶄新的發(fā)展道路，這對提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量以及對我國臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展具有重要意義�，F(xiàn)就臨床藥師工作模式問題進行探討，以有利于推動我國臨床藥師制建設(shè)。

一、臨床藥師人才專業(yè)背景、職業(yè)定位和在臨床的專業(yè)地位（一）臨床藥師人才專業(yè)背景

臨床藥師應(yīng)是醫(yī)藥復(fù)合型應(yīng)用性人才，其專業(yè)背景應(yīng)是臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)背景的人才：

1.具有高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)。2.具有高等學(xué)校藥學(xué)院系藥學(xué)專業(yè)全日制本科以上畢業(yè)學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)或者臨床藥師崗位培訓(xùn)。藥學(xué)專業(yè)本科畢生的學(xué)生需要補充基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)以及醫(yī)療文書等相關(guān)知識與技能。

（二）臨床藥師的職業(yè)定位

1.臨床藥師是運用系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識與技能，實施以病人為中心，參加與臨床藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護等相關(guān)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作，與醫(yī)師、護師合作，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進藥物的合理應(yīng)用，盡力保護患者免受或減少、減輕與用藥有關(guān)的傷害，維護患者用藥權(quán)益的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人才。

2.臨床藥師與臨床醫(yī)師的關(guān)系。臨床藥師是作為治療團隊成員之一參與臨床用藥，不是替代臨床醫(yī)師開展藥物治療，而是協(xié)助醫(yī)師遴選和鑒別選擇最佳的藥物，提供與治療藥物相關(guān)的信息。對患者實施藥學(xué)監(jiān)護，進行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。

3.臨床藥師與護理人員關(guān)系。臨床藥師不是替代護理人員按醫(yī)囑給患者用藥治療，而是邦助護理人員在從事藥品管理和給患者用藥治療工作中，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)以

及與治療藥物相關(guān)的信息，確保藥品的正確使用，提高治療效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

（三）臨床藥師在臨床的專業(yè)定位

1.臨床藥師應(yīng)是多專業(yè)臨床治療團隊成員之一。醫(yī)師、藥師、護師以及其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員之間應(yīng)是互學(xué)、互補、良性合作的參與臨床用藥關(guān)系，共同承擔(dān)為患者藥物治療的責(zé)任和保護患者的用藥權(quán)益。但主導(dǎo)臨床藥物治療的是臨床醫(yī)師。

2.臨床藥師應(yīng)是�？菩缘�。應(yīng)以藥物分類定位：如抗菌藥物、抗腫瘤藥物、心血管系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、營養(yǎng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝藥物、疼痛治療藥物等專業(yè)方向，但并應(yīng)選擇該類藥物使用最多的、相對應(yīng)的1～2個臨床專科病房（區(qū)），作為日常固定參與臨床用藥實踐的基本科室，同時面向全院參與該類藥物的臨床藥物治療、會診、危急患者救治等。要防止不重視臨床用藥實踐、無固定參與藥物治療的基本臨床科室，而是浮在面上、華而不實、夸夸其談的“臨床藥師”。

3.臨床藥師應(yīng)是專職的。參加臨床藥物治療工作應(yīng)是常規(guī)性、日�；�的，其80%以上的工作時間應(yīng)直接從事與臨床藥物治療相關(guān)的工作：如參與醫(yī)師查房、會診、病例討論、審核用藥醫(yī)囑、提供藥物相關(guān)信息、藥學(xué)查房、對患者進行用藥教育、書寫藥歷、案例分析討論、查閱相關(guān)的信息資料以及自我學(xué)習(xí)提高等等。但并非要求80％的時間都要在病房（區(qū)），如書寫藥歷、案例分析、查閱資料、學(xué)習(xí)提高以及臨床藥師之間案例討論等均可在藥學(xué)部門臨床藥師辦公室進行。其余20％的時間，如參加醫(yī)院或科內(nèi)召開的會議或者學(xué)習(xí)，參加學(xué)術(shù)活動等。所以，實際臨床藥師應(yīng)是100％的時間直接從事與臨床藥物治療相關(guān)的工作。

4.臨床藥師參與的醫(yī)療活動應(yīng)有記載。醫(yī)療用藥活動紀(jì)錄，其中最重要的是書寫藥歷。但記錄應(yīng)符合現(xiàn)行醫(yī)療文書規(guī)定的規(guī)范及內(nèi)容，現(xiàn)階段擬經(jīng)主治醫(yī)師同意后可以由醫(yī)師記入病歷，或者由醫(yī)院制定統(tǒng)一規(guī)定，各醫(yī)院應(yīng)探索臨床藥師對患者藥物治療方面的意見或建議如何在病例上有所表述。臨床藥師書寫的藥歷，可作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)療文書，暫不列入病歷，這是考慮到我國臨床藥師制尚屬起步階段，臨床藥師對參與臨床用藥需要有一個適應(yīng)和學(xué)習(xí)提高的過程；且我國現(xiàn)階段臨床藥師絕大多數(shù)是4年制藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，通過崗位臨床實踐培訓(xùn)模式來實現(xiàn)的，故需要有一個補充醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識與提高成熟過程。所以我們主張現(xiàn)階段藥歷宜由藥學(xué)部門統(tǒng)一保存，不列入病歷，主要供臨床藥師自己學(xué)習(xí)、總結(jié)典型案例，累積提高臨床藥物治療經(jīng)驗。但應(yīng)明確臨床藥師必須書寫典型用藥病例的藥歷，并且對書寫應(yīng)有嚴格要求、要有規(guī)范，在

規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)期間每月書寫不應(yīng)少于5份，以后可適當(dāng)減少，但不管任何階段、不管自己水平有多高，對典型的用藥病例都應(yīng)書寫藥歷，進行分析總結(jié)，留下書面記錄文書，只有這樣才能有所進步和發(fā)展。

二、臨床藥師資質(zhì)與工作特點（一）臨床藥師應(yīng)具備的資質(zhì)

1.應(yīng)具有臨床藥師專業(yè)背景的人才。這點上面已論述，不宜由其他專業(yè)人員任臨床藥師，因我們是利用藥師所掌握的藥學(xué)專業(yè)知識和技能、來免補醫(yī)師在合理用藥方面藥學(xué)專業(yè)知識的不足。所以不宜由醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生任臨床藥師，雖然在起步階段可能醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生比藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)生更易與醫(yī)師和患者溝通，因其臨床知識比藥師掌握多（但不會強于臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生，因其是醫(yī)藥復(fù)合性人才），但從發(fā)展后勁看，藥學(xué)生必然要強于醫(yī)學(xué)生，因醫(yī)學(xué)生缺乏系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識，這已被兩個臨床藥師試點工作實踐經(jīng)驗所證明。再從建立臨床藥師制的目的看，是希望改變臨床用藥由醫(yī)師獨家說了算的局面，建立與完善臨床治療團隊，促進合理用藥，保護患者用藥安全，如果臨床藥師仍然由臨床醫(yī)師來當(dāng)，那我們又何必花大力氣來推行臨床藥師制建設(shè)，因現(xiàn)在臨床用藥已經(jīng)是醫(yī)師獨家作主。

2.臨床藥師應(yīng)掌握系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知織與技能。臨床藥師應(yīng)熟練掌握臨床藥學(xué)專業(yè)系統(tǒng)基礎(chǔ)理論知識與技能，和掌握與本人所從事的藥物系統(tǒng)分類的藥品及相關(guān)臨床�？朴盟幹簧�300種以上常用藥品的各項藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識，以及與臨床用藥有關(guān)的全面信息。只有熟練全面掌握更多的用藥相關(guān)知識，才能在臨床藥物治療工作中運用自若。

臨床藥師屬藥學(xué)部門直接領(lǐng)導(dǎo)與管理，其工作都與藥品相關(guān)，故應(yīng)熟悉藥學(xué)部門各技術(shù)科室的工作內(nèi)容與工作程序，應(yīng)及時掌握各類藥品的各項信息及發(fā)展動態(tài)。

3.具有相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)基本知識，熟悉臨床診療程序和所在臨床�？浦饕�疾病的診斷依據(jù)與臨床表現(xiàn)，掌握哪些藥物可能對臨床檢驗或者臨床診療的影響與干擾。

4.了解相關(guān)醫(yī)療文書知識，具有閱讀與掌握臨床檢驗學(xué)、影像學(xué)和心電圖等報告的基本知識及其對臨床診斷或治療的意義。

5.至少較熟練掌握一門外語的閱讀和聽、寫能力。6.具有較強的與醫(yī)護人員和患者的溝通交流能力。

7.熟悉與醫(yī)院藥事管理有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)內(nèi)容。

8.樹立以病人為中心的理念，應(yīng)具有很強的職業(yè)責(zé)任感和良好的思想素質(zhì)、職業(yè)道德和法律意識。

（二）臨床藥師工作的核心職責(zé)

面向臨床與患者，直接參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，鑒別遴選治療藥品，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進藥品合理使用，提高醫(yī)療質(zhì)量，與醫(yī)師、護師合作，盡力保護患者免受或減少、減輕與用藥有關(guān)的損害。

（三）臨床藥師工作的特點

1.是運用所掌握的系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識與技能參與臨床藥物治療。要求掌握一定的醫(yī)學(xué)和相關(guān)醫(yī)療文書知識，是為了更好的運用和發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識與技能。

2.參與臨床藥物治療實踐是臨床藥師工作最重要的特點。只有在臨床實踐工作中才能培養(yǎng)樹立臨床與藥物治療思維、即臨床藥師思維，提高實際工作能力。企圖以各種形式學(xué)習(xí)班、補充某些理論課來培養(yǎng)臨床藥師的在職培訓(xùn)模式是不可行的。只有通過臨床實踐，并在實際工作中補充所缺的某些理論課；具有能及時掌握國內(nèi)外本專業(yè)近期發(fā)展的新理論、新知識、新技術(shù)、新方法，我們認為這才是正確的在職培養(yǎng)途徑。過去藥師雖學(xué)的是藥學(xué)專業(yè)，但由于長期脫離臨床實踐，學(xué)藥而不會“用藥”，要學(xué)會“用藥”也必須參與臨床用藥實踐。

臨床藥師參與臨床工作的關(guān)注點：應(yīng)是“臨床藥物治療”和給患者用藥后可能對臨床檢驗、疾病診斷與治療的影響與干擾，而不是對患者的“臨床診斷”，診斷是醫(yī)師的職責(zé)，作為臨床藥師了解醫(yī)師的診斷依據(jù)就可以。

3.要特別強調(diào)臨床用藥實踐經(jīng)驗的積累與總結(jié)。臨床藥學(xué)學(xué)科是應(yīng)用型學(xué)科，臨床藥師工作是應(yīng)用型的職業(yè)，實踐經(jīng)驗非常重要與保貴，應(yīng)重視累積，所以臨床藥師工作應(yīng)有相應(yīng)的記錄和資料積累。

三、臨床藥師參與臨床藥物治療的主要工作內(nèi)容

（一）參加與所在臨床�？苹颊咚幬镏委熛嚓P(guān)醫(yī)療活動全過程

1.參與所在臨床專科的查房、會診、病例討論和負責(zé)對用藥醫(yī)囑或處方進行審核，以確認其正確性和適宜性。在此過程中藥師應(yīng)對藥物治療提出建議或者對用藥醫(yī)囑提出調(diào)整意見，應(yīng)特別關(guān)注患者在藥物治療過程中可能發(fā)生與藥學(xué)專業(yè)相關(guān)的、已經(jīng)存在的或潛在的藥物治療問題。

2.根據(jù)患者的疾病和藥物治療實際情況，應(yīng)對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護：如危重患者；給患者應(yīng)用藥品品種多或者使用易發(fā)生較嚴重不良反應(yīng)的藥品；應(yīng)用治療窗窄的藥物；

過敏體質(zhì)者；用藥依從性差的患者等。

3.根據(jù)患者藥物治療實際需要與可能，進行治療藥物監(jiān)測或基因組學(xué)測定，設(shè)計個體化給藥方案。

（二）指導(dǎo)護理人員做好藥品的管理和正確、適宜的給患者用藥。（三）指導(dǎo)患者合理用藥

1.開展用藥教育。按照用藥醫(yī)囑或處方，對用藥難度大或弱勢群體和出院帶藥患者的藥品使用，進行用藥教育與安全用藥指導(dǎo)，促進患者正確、適宜用藥，并提升其用藥依從性。

2.通過各種形式對民眾進行合理用藥教育，提升其正確、適宜使用藥品重要意義的認識。

（四）保障患者用藥安全

在臨床工作實踐中與醫(yī)師、護師合作，監(jiān)測與防范藥品嚴重與非預(yù)期不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥害事件是藥師的責(zé)任，但要防止把精力放在收集和報告藥品一般不良反應(yīng)上。對不良反應(yīng)：一要重視防范，正確遴選和使用藥品，對患者做好解釋教育工作；二是要關(guān)注你所在病房（區(qū)）患者的嚴重的、非預(yù)期的藥品不良反應(yīng)的防治；三要根據(jù)你所參與的藥物分類的藥品，以及所在臨床科常用藥品可能發(fā)生的嚴重不良反應(yīng)，做好應(yīng)急搶救預(yù)案，充分掌握搶救用藥的特點。

（五）參與醫(yī)療質(zhì)量管理

其重點應(yīng)關(guān)注藥品質(zhì)量和藥物合理應(yīng)用以及與藥物治療有關(guān)的藥源性疾�。惶幏交蛴盟庒t(yī)囑點評、藥物治療質(zhì)量評價等。

（六）結(jié)合臨床藥物治療實踐，開展藥學(xué)研究

進行藥物臨床應(yīng)用和用藥風(fēng)險防范研究；開展不合理用藥干預(yù)措施和藥物應(yīng)用評價研究，特別是對某類藥物的臨床應(yīng)用或者某種疾病、某類疾病的藥物治療進行專項研究；以及臨床藥物治療經(jīng)驗總結(jié)和用藥典型病例分析；與醫(yī)師共同觀察新藥上市后臨床安全性和有效性研究。

四、臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要方式方法

在所從事的臨床�？撇》浚▍^(qū)）與醫(yī)師同步參與藥物治療工作，其重點是臨床用藥的鑒別選擇、處方或用藥醫(yī)囑適宜性審核、藥物合理應(yīng)用、提供藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)、藥學(xué)監(jiān)護、藥品嚴重不良反應(yīng)防范和對患者進行用藥教育等等。

（一）通過與患者、醫(yī)務(wù)人員的溝通，建立交流平臺

1.與患者、醫(yī)務(wù)人員的交流溝通，建立良好的醫(yī)（藥）患關(guān)系：樹立“以病人為中心”的理念，尊重患者合理用藥需求和隱私權(quán)與知情權(quán)；了解患者的心情與疾病的痛苦以及其他困難，并應(yīng)給予適宜的關(guān)心與幫助；與患者的監(jiān)護人、陪護人溝通，建立良好的醫(yī)（藥）患關(guān)系。

與患者的溝通交流要有條理性、專業(yè)性和采取適宜的、患者較易接受的方式方法，并應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德準(zhǔn)則。

2.與醫(yī)師、護師的溝通交流，建立良好的專業(yè)關(guān)系。要尊重醫(yī)護和其他專業(yè)人員的醫(yī)療服務(wù)和勞動，學(xué)習(xí)他們優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療知識。

（二）掌握患者的有關(guān)信息，開展重點藥學(xué)監(jiān)護

根據(jù)醫(yī)療規(guī)范、臨床診療指南或臨床路徑或者臨床用藥指導(dǎo)原則和藥學(xué)監(jiān)護特點，參與日常的藥物治療活動，并做好必要的記錄。

1.參與日常或?qū)＜也榉恳约爸攸c患者病例討論。查房或病例討論前應(yīng)有充分準(zhǔn)備，熟悉重點患者病情要點、用藥史等，所選用藥物的特點、適宜性及其使用后可能出現(xiàn)的反應(yīng)等；認真聽取醫(yī)師、專家和治療團隊其他成員對病情的分析與治療意見。

2.了解患者病史、掌握藥物治療史、對藥物或其他物質(zhì)過敏史以及患者肝、腎功能情況。

3.了解醫(yī)師對患者體檢和檢查診斷以及查閱分析患者臨床檢驗學(xué)、影像學(xué)和實驗室等相關(guān)檢查報告信息。

4.根據(jù)采集的上述信息，運用臨床藥學(xué)專業(yè)知識和臨床藥物治療思維，參與醫(yī)師制定藥物治療方案，審核處方或用藥醫(yī)囑的適宜性，提出調(diào)整藥物治療方案的意見與建議。

5.通過上述醫(yī)療活動和患者病情狀況，確定重點藥學(xué)監(jiān)護對象與監(jiān)護重點。（三）對所在病房（區(qū)）的患者，都應(yīng)對其進行適宜的藥學(xué)監(jiān)護

1.在進修學(xué)習(xí)或崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)期間，可跟隨醫(yī)師參加某個臨床治療組、學(xué)習(xí)醫(yī)療工作規(guī)律與工作程序。但作為臨床藥師應(yīng)面向你所參與的臨床�？迫�體患者和從事該類藥物及相關(guān)藥物的臨床應(yīng)用，不應(yīng)只局限在某一治療組。

2.醫(yī)師對每位患者的治療用藥和每次調(diào)整臨床用藥后，臨床藥師都應(yīng)認真審核治療用藥的適宜性和合理性，如用藥方案需要調(diào)整的，應(yīng)及時向醫(yī)師提出建議，一般宜由醫(yī)師進行修改調(diào)整、并記錄于病歷。

3.識別和解決藥物治療中發(fā)現(xiàn)的問題。如處方或用藥醫(yī)囑有不適宜的；藥品嚴重不良反應(yīng)、醫(yī)源性或藥源性疾病與藥害事件等的防范；指導(dǎo)提升患者對藥物治療的依從性；

以及為臨床提供相關(guān)的藥物信息等。

4.藥物治療過程中，臨床藥師應(yīng)關(guān)注某些藥品是否需要做血藥濃度測定或者藥物基因組學(xué)測定，如果確有需要應(yīng)向醫(yī)師提出建議，但這種測定必須要有依據(jù)，測定方法規(guī)范，監(jiān)測報告準(zhǔn)確可信，并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果設(shè)計個體化給藥方案，與醫(yī)師一起組織實施。

（四）對藥物治療難度較大的患者，應(yīng)將其列入重點藥學(xué)監(jiān)護對象

應(yīng)按上述“臨床藥師參與臨床藥物治療的主要工作內(nèi)容”第三點規(guī)定的重點患者，應(yīng)列入重點藥學(xué)監(jiān)護對象。

1.按技術(shù)規(guī)范，對患者實施重點藥學(xué)監(jiān)護者，應(yīng)制訂藥學(xué)監(jiān)護計劃，與該患者的主管醫(yī)師、護師保持緊密的溝通與合作，加強用藥后觀察，及時掌握病情變化、藥品療效、嚴重不良反應(yīng)等情況，進行藥物療效評價，根據(jù)實際情況提出調(diào)整藥物治療方案建議。

2.協(xié)助醫(yī)師、護師在患者轉(zhuǎn)移臨床科室或病區(qū)時，要保持藥物治療的連續(xù)性、及時性與適宜性。

3.對重點藥學(xué)監(jiān)護患者，應(yīng)按規(guī)范書寫藥歷，并按有關(guān)規(guī)定妥善保存�；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)或消除重點藥學(xué)監(jiān)護因素，轉(zhuǎn)入常規(guī)藥物治療后，即可結(jié)束重點藥學(xué)監(jiān)護。

（五）對患者進行用藥教育和提供藥學(xué)信息咨詢服務(wù)

1.安全用藥指導(dǎo)和宣傳合理用藥應(yīng)注意對象，應(yīng)根據(jù)不同的患者人群、不同疾病和使用不同藥品而有差異。指導(dǎo)和宣傳要適宜、適度，要及時、準(zhǔn)確，有針對性，且應(yīng)通俗易懂。

2.指導(dǎo)和宣傳的內(nèi)容。如：為什么要按醫(yī)囑用藥；所應(yīng)用藥品的特點；這些藥品應(yīng)如何服用，服藥順序、每天服藥次數(shù)與劑量、服藥方法和時間；不能與哪些藥品或食品、飲料共服及其原因；向患者介紹可能出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)，應(yīng)如何預(yù)防和盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)生不良反應(yīng)時應(yīng)如何應(yīng)對；解釋用藥注意事項和對某些特殊疾病，如向孕婦、哺乳期婦女以及肝、腎功能不全的患者介紹用藥注意事項；解釋所領(lǐng)取藥品的正確保存辦法及注意事項，等等。

五、小結(jié)：臨床藥師在治療不階段應(yīng)做好的工作與職責(zé)

按照醫(yī)療工作規(guī)律和臨床藥物治療程序，治療工作一般可分為前期、中期、后期三個階段，臨床藥師在這三個階段應(yīng)做好的主要技術(shù)工作與職責(zé)：

（一）治療前期

了解患者病情與醫(yī)師對疾病診斷的思路、影像與檢驗報告及診斷依據(jù)；參與藥物治療方案設(shè)計與審核用藥醫(yī)囑的合理性與適宜性，對藥物治療提出意見與建議，鑒別選擇

最適宜的藥品；向醫(yī)師、護師提供與藥物治療相關(guān)藥學(xué)信息和咨詢服務(wù)。

（二）治療中期

觀察分析用藥后結(jié)果：收集療效，不良反應(yīng)、重點是嚴重不良反應(yīng)，患者意見與要求；對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護與書寫藥歷；根據(jù)用藥后實際情況，必要時應(yīng)及時建議醫(yī)師調(diào)整臨床用藥或藥品劑量、用法；向患者提供合理用藥相關(guān)知識和安全用藥指導(dǎo)。

（三）治療后期

恢復(fù)期及出院后安全用藥指導(dǎo)：出院后所帶藥品的特點，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處置辦法，注意事項等；提供藥品及用藥指導(dǎo)，開展用藥教育；總結(jié)典型病例的用藥經(jīng)驗；根據(jù)需要對某些患者的用藥情況進行追蹤了解。

臨床藥師直接參與臨床藥物治療工作尚屬起步階段，其工作模式也是初步的探索，需要藥學(xué)界、特別是廣大臨床藥師應(yīng)在臨床實踐中要持續(xù)總結(jié)經(jīng)驗或教訓(xùn)，不斷改進完善參與臨床藥物治療工作模式，真正發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)療工作中的作用。祝我們藥學(xué)界

成功轉(zhuǎn)型一，祝我們臨床藥師取得成功。

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