母嬰保健技術(shù)服務許可證校驗申請書

母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證

校驗申請書

申請單位（章）

法定代表人（章）（主要負責人）

核準登記號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請項目

申請日期年月日

衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局制

醫(yī)療保健機構(gòu)簡況

機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）關(guān)系屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱服務對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）機構(gòu)地址分支機構(gòu)名稱地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女主要出生年月專業(yè)負責職務職稱人姓名性別□男□女法定代表人出生年月專業(yè)職務職稱最高學歷最高學歷服務方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)張建筑面積備注業(yè)務用房面積

人員情況（僅填寫母嬰保健專項技術(shù)相關(guān)的人員）

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科兒童保健科主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師女男主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師女男副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師女男主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主管檢驗師主管技師主管護師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師女男醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師檢驗師技師護師醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士女男醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士檢驗員技術(shù)員護士助產(chǎn)士護理員3婚檢�？茓D產(chǎn)科兒科遺傳科室沁尿?qū)？茩z驗科主任檢驗師副主任檢驗師主任技師主任護師副主任技師副主任護師醫(yī)技科室護理專業(yè)母嬰保健技術(shù)服務儀器設(shè)備情況申請技術(shù)服務項目名稱:儀器設(shè)備名稱數(shù)量儀器設(shè)備名稱數(shù)量*參照”基本標準”填列;本頁不夠,請另附頁

《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請表

申請單位：（章）年月日機構(gòu)名稱法定代表人登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口機構(gòu)性質(zhì)機構(gòu)地址許可項目電話郵政編碼審查人員意見簽字：年月日領(lǐng)導審查意見年月日

申請校驗所提交材料：

1、《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請書；2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件；

3、《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件；4、專業(yè)技術(shù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》復印件；5、母嬰保健技術(shù)服務年度總結(jié)。

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《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請表

申請單位：（章）年月日機構(gòu)名稱法定代表人登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□機構(gòu)地址機構(gòu)性質(zhì)許可項目電話傳真郵政編碼本機構(gòu)年度總結(jié)報告（服務期限內(nèi)提供的服務數(shù)量、服務范圍、服務質(zhì)量等）違規(guī)違紀情況審查人員意見簽字：年月日年月日（章）衛(wèi)生行政部門意見當涂縣從事母嬰保健專項技術(shù)

服務人員考核審批表

單位蓋章：編號：姓名性別年齡助產(chǎn)文化程度終止妊娠技術(shù)職稱結(jié)扎現(xiàn)從事哪項專項技術(shù)服務（在后面打婚檢“√”）從事專項技術(shù)工作年限既往培訓情況本次培訓及考核情況考核組意見衛(wèi)生行政部門意見年月日當涂縣從事母嬰保健專項技術(shù)服務人員考核審核表

填表單位（蓋章）：年月日姓名性文化技術(shù)年齡別程度職稱現(xiàn)在從事哪項專項技術(shù)服務（后面打√）婚檢助產(chǎn)終止妊娠母嬰技術(shù)考核合格證編號結(jié)扎本院衛(wèi)生局意見意見備注

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