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母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗(yàn)申請書

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母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗(yàn)申請書

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證

校驗(yàn)申請書

申請單位(章)

法定代表人(章)(主要負(fù)責(zé)人)

核準(zhǔn)登記號(hào)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請項(xiàng)目

申請日期年月日

衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局制

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況

機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級(jí):級(jí)等登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他()隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)關(guān)系屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬于⑻村屬⑼其他()主管單位名稱服務(wù)對象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員()機(jī)構(gòu)地址分支機(jī)構(gòu)名稱地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女主要出生年月專業(yè)負(fù)責(zé)職務(wù)職稱人姓名性別□男□女法定代表人出生年月專業(yè)職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)張建筑面積備注業(yè)務(wù)用房面積

人員情況(僅填寫母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的人員)

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科兒童保健科主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師女男主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師女男副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師女男主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主管檢驗(yàn)師主管技師主管護(hù)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師女男醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師檢驗(yàn)師技師護(hù)師醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士女男醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士檢驗(yàn)員技術(shù)員護(hù)士助產(chǎn)士護(hù)理員3婚檢?茓D產(chǎn)科兒科遺傳科室沁尿?qū)?茩z驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主任技師主任護(hù)師副主任技師副主任護(hù)師醫(yī)技科室護(hù)理專業(yè)母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱:儀器設(shè)備名稱數(shù)量儀器設(shè)備名稱數(shù)量*參照”基本標(biāo)準(zhǔn)”填列;本頁不夠,請另附頁

《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請表

申請單位:(章)年月日機(jī)構(gòu)名稱法定代表人登記號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口機(jī)構(gòu)性質(zhì)機(jī)構(gòu)地址許可項(xiàng)目電話郵政編碼審查人員意見簽字:年月日領(lǐng)導(dǎo)審查意見年月日

申請校驗(yàn)所提交材料:

1、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請書;2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件;

3、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件;4、專業(yè)技術(shù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》復(fù)印件;5、母嬰保健技術(shù)服務(wù)年度總結(jié)。

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《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請表

申請單位:(章)年月日機(jī)構(gòu)名稱法定代表人登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)許可項(xiàng)目電話傳真郵政編碼本機(jī)構(gòu)年度總結(jié)報(bào)告(服務(wù)期限內(nèi)提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量等)違規(guī)違紀(jì)情況審查人員意見簽字:年月日年月日(章)衛(wèi)生行政部門意見當(dāng)涂縣從事母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)

服務(wù)人員考核審批表

單位蓋章:編號(hào):姓名性別年齡助產(chǎn)文化程度終止妊娠技術(shù)職稱結(jié)扎現(xiàn)從事哪項(xiàng)專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)(在后面打婚檢“√”)從事專項(xiàng)技術(shù)工作年限既往培訓(xùn)情況本次培訓(xùn)及考核情況考核組意見衛(wèi)生行政部門意見年月日當(dāng)涂縣從事母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)人員考核審核表

填表單位(蓋章):年月日姓名性文化技術(shù)年齡別程度職稱現(xiàn)在從事哪項(xiàng)專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)(后面打√)婚檢助產(chǎn)終止妊娠母嬰技術(shù)考核合格證編號(hào)結(jié)扎本院衛(wèi)生局意見意見備注

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