危重癥護理文書實時記錄

危重癥護理文書實時記錄

護理文件書寫目的護理文件書寫重要意義護理文件書寫要求

醫(yī)療糾紛中病歷錯誤類型危重癥護理文書書寫缺陷危重癥護理文書管理對策

實時性與總結(jié)式護理文書記錄內(nèi)涵比較

一、護理文件書寫目的

1、規(guī)范護士書寫護理文件工作；2、維護護、患雙方的合法權(quán)益；3、保障護理安全；4、提高護理質(zhì)量；

二、護理文件書寫重要意義

1、醫(yī)療糾紛日益增加，其中護理文書記錄單作為必要的護理文件，成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，這就意味著護理文件中的每個字、每個符號都代表著一份法律責(zé)任；

2、危重癥護理文書記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，記載了患者接受治療和護理的全過程，也是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)；

三、護理文件書寫要求

1、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范；2、護理文件書寫除特別規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；3、護理文件書寫中應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；

4、護理文件書寫中應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、句語通順、標(biāo)點正確；

5、護理文件應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各欄目填寫齊全，并有相應(yīng)義務(wù)人員簽全名；

6、護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線畫在錯字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡，要求保持原記錄清楚可辨；7、實習(xí)期和試用期護理人員記錄的護理文件，應(yīng)有本機構(gòu)合法職業(yè)護理人員審閱、修改并簽名；

8、因搶救危重病人，未能及時書寫的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；

四、醫(yī)療糾紛中病歷錯誤類型

1、關(guān)于醫(yī)療行為記錄的各種錯誤a對一個醫(yī)療行為用多個名稱記錄；b對個別醫(yī)療行為未予記錄；c病歷記錄與實際醫(yī)療行為情況不符；d病歷中有相互矛盾的內(nèi)容；2、病歷保管和整理的錯誤a在病歷中夾雜其他患者病歷；b病歷內(nèi)容缺少；3、診斷結(jié)果錯誤

醫(yī)療機構(gòu)對病情的判斷出現(xiàn)錯誤時病歷錯誤中的實質(zhì)性問題；4、病歷涂改錯誤；

5、病歷書寫人員的資質(zhì)問題，往往成為患者最重要的質(zhì)疑對象；6、病歷上的簽名問題，包括患方的簽名和醫(yī)護人員的簽名兩類異議；7、醫(yī)囑問題，這也是審判實踐中患方針對病歷提出異議的重點部分；

五、危重癥護理記錄書寫缺陷

1、缺乏及時性；

a在實施搶救措施時，醫(yī)護人員的首要職責(zé)是爭分奪秒地挽救患者生命，可能沒有時間書寫有關(guān)記錄；

b日常工作中護士沒有養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣；

c因護理人員嚴(yán)重缺編，護理工作量大，沒有足夠的時間認(rèn)真仔細(xì)地進行護理記錄，使護理措施實施后遺忘而未及時記錄；

2、缺乏真實、可靠性；

a字跡不清。字跡潦草，亂涂亂畫，難于辨認(rèn)；無標(biāo)點符號，隨意造字、簡化字；用詞不當(dāng)、重復(fù)、錯別字多等，損害了記錄的真實性，導(dǎo)致記錄內(nèi)容失信；b隨意涂改。護理文件上有刀刮、涂改液使用的痕跡，給人以企圖改變或隱藏信息的印象，無疑是對護士可信度的挑戰(zhàn)。尤其是對一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)的涂改，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣；c代簽姓名。同一簽名兩種筆跡或者未簽名現(xiàn)象時有發(fā)生，即使這種缺陷與患者出現(xiàn)的不良后果毫無關(guān)系，可一旦發(fā)生糾紛，患者也會把醫(yī)護人員推上被告席；

3、缺乏準(zhǔn)確性；

a錯誤。藥物劑量不準(zhǔn)確，執(zhí)行時間有錯誤，上下不清、左右混淆，患者的基本情況如姓名、年齡、性別等填寫錯誤；b漏記。漏項、漏簽名、皮試結(jié)果。重要病情變化記錄不詳細(xì)。一方面護理記錄過于簡單無特異性，重點不突出，看不出表達(dá)的內(nèi)容或有價值的東西，反應(yīng)不出患者的實際情況和護士的實際工作。另一方面語文水平低，表達(dá)能力差，特別是一些低年資護理的記錄中，對患者主訴的描寫，機械地引用患者語言；c記錄矛盾。護士記錄與醫(yī)生記錄不一致；醫(yī)囑記錄與體溫單不一致，或體溫單護理記錄單不一致；

4、缺乏完整性；

a存在護理措施及過程記錄不全面的問題；b有生命體征監(jiān)測醫(yī)囑而無生命體征觀察記錄；未按醫(yī)囑記錄項目（呼吸、脈搏、血氧飽和度）；c記錄缺乏日期或日期錯誤；d對需要嚴(yán)格控制單位時間內(nèi)用量的藥物，無巡視觀察記錄；

5、缺乏規(guī)范性；

A記錄內(nèi)容、書寫的方式難以一致；b�？浦�識培訓(xùn)不規(guī)范；由于書寫基本功的缺乏，導(dǎo)致護理記錄內(nèi)容重復(fù)，同一患者上一班和下一班內(nèi)容幾乎相同，且以病情直觀變化和主訴為主，缺乏動態(tài)的與護理活動相關(guān)的記錄，對病情變化的記錄常為總結(jié)性，對量的概念模糊，如大約、較多、少許等缺乏準(zhǔn)確性；c法律意識淡��；傳統(tǒng)護理習(xí)慣導(dǎo)致護士自我保護意識缺乏，認(rèn)識不到護理的過失會引起醫(yī)療糾紛；

六、危重癥護理文書管理對策

1、提高思想認(rèn)識。護理記錄不僅是衡量護理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的主要依據(jù)；

2、增強法律意識。有調(diào)查顯示，護士掌握的有關(guān)法律知識只有3.5%是通過學(xué)校教育獲得的。

3、提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。借鑒國外經(jīng)驗及我國現(xiàn)狀培養(yǎng)我國的危重癥�？谱o士勢在必行。同時，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和務(wù)實的科學(xué)態(tài)度，加強病歷書寫基本知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，通過正確應(yīng)用護理程序，提高護理記錄質(zhì)量；

4、加強環(huán)節(jié)控制。分層負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，實施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量的有機結(jié)合，從護理記錄的形成過程抓起，可提高護理記錄質(zhì)量。通過進行自我控制，建立護士長及科室檢查制度，擬定專人復(fù)查、抽查等形式，可切實促進書寫質(zhì)量的提高。七、實時性與總結(jié)式護理文書記錄內(nèi)涵比較

1、實時性記錄較總結(jié)式記錄更能保證護理文書記錄的及時性、準(zhǔn)確性和真實性；

護理文書記錄的書寫時間特別強調(diào)記錄的“實時性”，即隨時做，隨時記錄；

a實時性記錄要求在完成護理觀察、評估和護理措施后立即書寫（有問題時、病情變化時、特殊檢查治療用藥時都隨時記錄）；b實時性記錄在記錄的形式上同一患者在同責(zé)任護士班次內(nèi)出現(xiàn)多個時間點的記錄，能及時、準(zhǔn)確、真實的反映患者的病情變化、治療和護理的動態(tài)及效果，從根源上減少護理文書記錄欠及時、欠準(zhǔn)確、欠真實缺陷的發(fā)生；總結(jié)式記錄的書寫方法是由責(zé)任護士在交班前對所管患者本班病情、治療、護理和效果的一種概括描述。屬于一種回顧性記錄方式；且在時間上不能及時、動態(tài)的反映病情變化、在內(nèi)容上不符合病人診療護理的實際過程、集中書寫時費時費力；

2、實時性記錄較總結(jié)式記錄更能保證護理文書記錄的規(guī)范性和完整性；總結(jié)式護理文書記錄只是機械的按照規(guī)定記錄的頻次和內(nèi)容進行記錄，而沒有針對具體的問題進行連續(xù)性觀察和記錄，對于臨時性的病情觀察，采取的護理措施及效果存在少記或漏記，致使護理文書記錄不完整，記錄內(nèi)容連續(xù)性差；實時性護理文書記錄強調(diào)一個班次內(nèi)容多個時間點的記錄，這有別于一個班次內(nèi)一次性的總結(jié)式記錄。責(zé)任護士在患者住院過程中不同時間點記錄患者的生理、心理等各層面的問題及針對這些問題實施的護理措施和效果，充分體現(xiàn)了護理過程觀察和護理過程行為，體現(xiàn)了病人從入院到出院的護理文書記錄的完整性；

3、實時性記錄較總結(jié)式記錄減少護理文書記錄過程中的重復(fù)內(nèi)容；總結(jié)式護理文書記錄中，我們發(fā)現(xiàn)有的護理文書記錄千篇一律，沒有突出病情變化的重點和�？铺攸c，甚至個別缺乏責(zé)任心的護士憑主觀印象照抄一班的記錄內(nèi)容；

實時性護理文書記錄較注重記錄的時效性，對患者新癥狀、體征的出現(xiàn)及所采取的護理措施實時記錄，因而減少了護理文書記錄過程中的重復(fù)性。使護理文書記錄體現(xiàn)了因人施護的個體護理特點；

擴展閱讀：淺談護理文書記錄中存在的法律問題

淺談護理文書記錄中存在的法律問題

摘要：護理文書記錄的主要是病人處理過程中的全部觀察內(nèi)容，作為一種行為反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)予以法律規(guī)范。本文將對護理文書記錄中所存在的主要法律問題進行研究，并在此基礎(chǔ)上提出一些建設(shè)性建議，以供參考。

關(guān)鍵詞：護理文書；記錄；法律問題；研究

實踐中我們可以看到，護理文書記錄的內(nèi)容非常的復(fù)雜，以病例為基礎(chǔ)的醫(yī)療護理文書應(yīng)當(dāng)包括病人的體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單、一般護理單以及危重病人單等。

1、護理文書記錄中的法律問題分析

從當(dāng)前我國醫(yī)院護理文書記錄實踐來看，其中依然存在著很多的法律問題，總結(jié)之，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）書寫不規(guī)范，缺乏真實性

由于思想重視和書寫水平的限制，很多護理文書記錄上的書寫字跡相對比較潦草和模糊，這與《病歷書寫基本規(guī)范》之要求明顯不相符，從形式上看，顯得非常不鄭重，缺乏說服力。同時，護理文書記錄上所書寫的信息真實性也有待進一步考證，作為護士護理工作的一種真實寫照，在舉證倒置的法律規(guī)范下，記錄規(guī)范的真實性至關(guān)重要。從法律的角度來分析：護理文書上的涂改或者重抄，對記錄隨意的修改或調(diào)整，都會導(dǎo)致記錄信息的失真[1]。比如，用刀片將原字跡刮去或用涂改液涂抹后重寫，尤其對比較關(guān)鍵的詞句進行如此操作，必然會給人留下一個企圖修改或者隱瞞某種信息的故意。護理記錄轉(zhuǎn)抄或重抄過程中，很多人的出勤考核簽字，都是由一個人代理，這從筆跡上可以看出來。在這種情況下，如果發(fā)生了醫(yī)療糾紛，則因該護理文書記錄缺乏真實性而難以成為法庭證物。同時，還存在著一些錯寫的問題，比如在給病人進行藥物注射時，原本0.5mg的劑量，因疏忽大意寫成了5mg，一旦發(fā)生法律糾紛，則難辭其咎。

（2）護理文書的記錄難以保證及時性

在護理過程中，護士經(jīng)常因忙于醫(yī)囑或治療護理等事項，而難以及時準(zhǔn)確地將病人的病情變化以及相關(guān)的護理活動按時記錄下來，通常是集中一段時間后再進行記錄，因此護理文書的記錄有經(jīng)常被稱為是回憶錄，導(dǎo)致很多關(guān)鍵性的、細(xì)節(jié)性的東西被遺忘或遺漏。比如一例慢性支氣管擴張合并肺源性心臟病護理過程中，護士當(dāng)班時給該病人進行了六次吸痰，因忙于工作而未能及時地進行記錄；后來該病人因窒息而死亡，病人家屬就向法庭指控該護士沒有盡到應(yīng)盡的義務(wù)（及實地給病人吸痰）。此外，《醫(yī)療事故處理條例》對搶救記錄也做出了明確的規(guī)定，即因?qū)Σ∪藫尵榷�不能及時進行護理文書書寫的護理人員，應(yīng)當(dāng)對病人搶救結(jié)束之后的六個小時之內(nèi)如實地將護理文書記錄補充上，并注明相關(guān)事宜。實踐中我們可以看到，如果出現(xiàn)了漏記或者錯記的現(xiàn)象，非但不能有效地證明護理人員確實在對病人的搶救過程中發(fā)揮了積極的作用，相反卻會被認(rèn)為存在著延誤搶救和治療的主觀故意。比如，有一例患有心絞痛的案例，因病人的病情發(fā)生了突然的變化，造成心肌壞死，因搶救無效最終死亡。在這一過程中，護士因沒有及時地將已監(jiān)測好了的血壓和心率值記錄下來，導(dǎo)致家屬不滿，并認(rèn)為護士的工作不到位導(dǎo)致病人死亡，進而發(fā)生護理糾紛。在此需要特別說明的是：除了急救和手術(shù)活動以外，其他任何醫(yī)療活動均不能采用或者執(zhí)行口頭上的醫(yī)囑[2]。

（3）病情觀察和記錄不夠全面

首先是病情護理過程中所采取的措施記錄不夠全面，比如，實踐中中對已患有麻疹的病人得病情況進行了認(rèn)真的記錄，但是沒該麻疹病情所采取的一系列護理內(nèi)容進行詳盡的記載，或者在如后的護理文書記錄中又將原記載麻疹面積增大。通過以上護理文書記錄，很難真正地看清病人麻疹的轉(zhuǎn)歸原因。同時，當(dāng)該患者出現(xiàn)了不適癥狀，而醫(yī)生沒有對齊進行特殊處理時，只是憑借著護理文書上的記錄內(nèi)容而沒有“已經(jīng)通知醫(yī)生”這樣的記錄，則可能會在法律糾紛中被病人及家屬指責(zé)工作不到位或不及時等責(zé)任[3]。

其次是對整個護理過程的效果沒有一個非常全面的記錄。比如病人發(fā)燒至39度，護士分明對其進行了酒精擦浴，并且遵照醫(yī)囑對該病人進行了美林糖漿口服護理，然而在整個護理文書中卻沒有關(guān)于對病人進行降溫效果的相關(guān)記錄。

再次，對于接受特殊治療和用藥，除了要進行事前說明其可能出現(xiàn)的副作用以，一定要在護理文書中記錄清楚，這對日后發(fā)生醫(yī)療糾紛時的舉證及護士權(quán)益的維護具有非常重要的作用，但在實踐中卻在這方面做的還不夠到位。

除以上幾點問題外，還存在著醫(yī)護不一致和缺乏連續(xù)性等問題，這些問題對護士和醫(yī)院都非常不利，因此應(yīng)當(dāng)及時采取有效的措施予以應(yīng)對。

2、關(guān)于護理文書記錄中的法律問題解決建議

基于以上分析，筆者認(rèn)為要解決護理文書記錄中的法律問題，可以從以下三點著手應(yīng)對：第一，要加強護理人員的思想認(rèn)識，尤其要培養(yǎng)自己的法律意識與保護意識。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的要求進行護理文書記錄，并在此基礎(chǔ)上充分地認(rèn)知護理記錄的重要性。

第二，要結(jié)合護理工作，對相關(guān)的法律知識進行學(xué)習(xí)，從而提高自身的素質(zhì)。護士應(yīng)當(dāng)不斷地去加強專業(yè)技能和相關(guān)知識的拓展與學(xué)習(xí)，進一步完善知識的結(jié)構(gòu)體系，并全面掌握一些新技術(shù)，以提高護理文書記錄的書寫質(zhì)量。

第三，要進一步規(guī)范護理文書記錄的書寫標(biāo)準(zhǔn)，使其更加的規(guī)范化。實踐中要加強護理文書記錄書寫教育與培訓(xùn)，同時還要做到護理文書記錄內(nèi)容的真實性、客觀性和及時準(zhǔn)確性，字跡清晰、無涂改。只有這樣，才能在當(dāng)前護理記錄舉證責(zé)任倒置的新法律形勢下，盡量避免護理人員在醫(yī)療糾紛過程中的被動性[4]。

結(jié)語：總而言之，護理文書的記錄是一件非常復(fù)雜的工作，這些護理文書的記錄一定要講究科學(xué)性與準(zhǔn)確性，因為將來它可能會成為非常重要的法律依據(jù)，所以應(yīng)當(dāng)加強思想重視。

參考文獻(xiàn)

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[4]宋文新，栗惠玲.護理文書書寫中潛在的法律問題及對策[J].河南外科學(xué)雜志.201*(5):137-138.

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