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住院、出院時間督導(dǎo)檢查總結(jié)、分析及反饋

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住院、出院時間督導(dǎo)檢查總結(jié)、分析及反饋

住院、出院時間督導(dǎo)檢查總結(jié)、分析、整改

醫(yī)務(wù)部于201*-8-27至201*-8-31對各科室住院、出院時間管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查,總結(jié)如下:

一、檢查科室:內(nèi)1科、外5科、內(nèi)2科、內(nèi)3科、兒科、新生兒科、婦科、產(chǎn)科、內(nèi)7科、外2科、外6科、感染科、外3科、骨1科、骨2科。

二、檢查內(nèi)容:1、科室是否有出院患者平均住院日的明確要求(多少天)。2、是否有

縮短平均住院日的具體措施。3、是否應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。4、相關(guān)管理人員與醫(yī)師是否均知曉縮短平均住院日的要求,并落實(shí)各項(xiàng)措施。5、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價,是否有明確管理規(guī)定。6、科室對住院時間超過30天的患者,是否作大查房重點(diǎn),是否有評價分析記錄。(抽查電子病歷)。抽查了62份住院超30天電子病歷(內(nèi)7科20份、外2科11份、內(nèi)6科12份、內(nèi)5科2份、骨2科3份、內(nèi)2科2份、外7科2份、骨1科2份、外5科2份、外6科6份)。

三、結(jié)果及反饋:有7個科室沒有縮短平均住院日的具體措施。2個科室沒有應(yīng)用“臨

床路徑”縮短患者平均住院日。有2個科室相關(guān)管理人員及醫(yī)師不知曉縮短平均住院日的要求。有2個科室對住院時間超過30天的患者沒有管理與評價,也沒有明確的管理規(guī)定。有4個科室對住院超過30天的患者沒有在疑難病例討論本上記錄重點(diǎn)查房的評價分析。62份住院超過30天的電子病歷,有13份按要求每月書寫了階段小結(jié),有18份按要求每月書寫了重點(diǎn)查房評價分析,有32份沒有按要求及時書寫階段小結(jié)和重點(diǎn)查房評價分析。

四、整改意見:請各科室到醫(yī)務(wù)部公共文件柜下載東華醫(yī)院患者平均住院日及超長住院患者管理制度及201*年住院各?破骄≡喝漳繕(biāo),通過學(xué)習(xí)制訂本科室縮短平均住院日的具體措施及住院超30天的患者的明確管理規(guī)定,并認(rèn)真落實(shí)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)部201*-8-

擴(kuò)展閱讀:三級醫(yī)院評審中需要督導(dǎo)的內(nèi)容匯總(醫(yī)療)

2.3.2.2

建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。(★重點(diǎn))

有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。

2.3.3.1

根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案,制定大規(guī)模搶救工作流程,保障綠色通道暢通。有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析,反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。

2.4.1.1

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)服務(wù)流程,方便患者。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。

2.4.2.1

有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程,危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。

2.4.2.2

為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.4.3.1

加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接,及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息,為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.4.4.1

加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理,提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.5.1.1

有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施,嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理,減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付,方便患者就醫(yī)。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.5.2.1

公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施2.5.3.1

保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益,強(qiáng)化參;颊咧橥。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施2.6.1.1

患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。(★重點(diǎn))

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.6.2.1

向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置,并獲得其同意,說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施2.6.3.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn),主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言,與患者及其近親屬溝通,并履行書面同意手續(xù)。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.6.4.1

開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章,有審核管理程序,并征得患者書面同意。

有獨(dú)立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督,并有效履行職責(zé)。2.6.5.1

保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有主管職能部門監(jiān)督檢查2.7.1.1

貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,及時處理并答復(fù)投訴人。(★重點(diǎn))職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施2.7.1.2

妥善處理醫(yī)療糾紛。(★重點(diǎn))

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施2.8.1.1

為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施2.8.4.1

有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。

3.1.2.1在診療活動中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”,至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份,確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。(★重點(diǎn))

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施

3.1.3.1

完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別措施,健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施

3.1.4.1

使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識,重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科(室),手術(shù)室、急診室等部門,以及意識不清、語言交流障礙的患者等

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施

3.2.1.1

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施

3.2.2.1

有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施

3.2.3.1

有危急值報告制度與處置流程。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施3.3.1.1

有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施3.3.2.1

有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施3.3.3.1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。(★重點(diǎn))

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施3.4.1.1

按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施3.4.2.1

醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施3.5.1.1

嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施3.5.1.2

有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施

3.5.2.1

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序,并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施4.2.1.2

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋,有改進(jìn)措施

4.2.2.2

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度,重點(diǎn)是核心制度

院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4.2.4.1

有醫(yī)療風(fēng)險管理方案

對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施4.2.4.3

開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價,有持續(xù)改進(jìn)4.3.1.1

依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù),與功能任務(wù)相適應(yīng)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4.3.2.1

建立醫(yī)療技術(shù)管理制度,實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理,不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)

主管部門有監(jiān)管,根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價,對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理,保障醫(yī)療安全

4.3.3.1

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4.3.3.2

有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理

主管部門有監(jiān)管,根據(jù)監(jiān)管評價。實(shí)施動態(tài)管理,確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4.3.5.1

實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。(★重點(diǎn))主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,定期更新授權(quán)項(xiàng)目4.3.5.2

建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn),對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理,有授權(quán)管理的完整資料

4.3.6.1

評審時各臨床?颇塥(dú)立完成附件所列的360項(xiàng)必備技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo),每項(xiàng)?萍夹g(shù)指標(biāo)每年必須完成5例次以上。(★重點(diǎn))主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有改進(jìn)措施4.4.5.1

對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查,總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。4.5.1.1

由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)4.5.2.1

按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑,規(guī)范診療行為。主管部門履行監(jiān)督職責(zé),評價重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。4.5.2.3

規(guī)范使用與管理抗菌藥物。

定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估,按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度,改進(jìn)抗菌藥物使用4.5.2.4

規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。

有主管部門監(jiān)督管理,對存在問題及時反饋4.5.2.5

遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范有主管部門監(jiān)督管理,對存在問題及時反饋4.5.2.6

腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用有主管部門監(jiān)督管理,對存在問題及時反饋4.5.2.8

對疑難危重患者、惡性腫瘤患者,實(shí)施多學(xué)科綜合診療,為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。

有主管部門監(jiān)督管理,對存在問題及時反饋。4.5.3.2

每一位住院患者均有適宜的診療計劃,由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理,對存在問題及時反饋4.5.4.1

有院內(nèi)會診管理制度與流程。

主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價,對問題與缺陷進(jìn)行反饋,并提出整改建議。4.5.4.2

有醫(yī)師外出會診管理制度與流程

主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理4.5.5.1

制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范

有主管部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新,貫徹執(zhí)行,有督導(dǎo)和檢查,保障更新質(zhì)量

4.5.5.2

對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范,培訓(xùn)相關(guān)人員,并在臨床診療工作遵照執(zhí)行

主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理,針對落實(shí)中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改4.5.6.1

醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。

主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價,有改進(jìn)措施4.5.6.2

對特定患者采用多種形式定期隨訪

定期對隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評估,對問題與缺陷有改進(jìn)意見4.5.6.3

出院患者有出院小結(jié),主要內(nèi)容記錄完整,與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致主管部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價,有改進(jìn)措施4.5.7.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價、分析和反饋4.5.7.3

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有評價、分析、反饋及整改措施4.5.7.5

對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施4.5.8.3

新生兒室感染管理符合規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施

4.6.1.1

有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理

4.6.2.1

有患者病情評估與術(shù)前討論制度

主管部門對制度落實(shí)情況定期檢查,并有分析、反饋和整改措施4.6.2.2

根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論,制訂手術(shù)治療計劃或方案主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施

4.6.3.1

在患者手術(shù)前履行知情同意

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施

4.6.4.1

有重大手術(shù)報告審批制度

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),必要時參加術(shù)前討論

4.6.4.2

有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時與安全

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。

4.6.5.1

有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。

4.6.6.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施

4.6.6.2

手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷,并記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施

4.6.7.1

制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施

4.6.7.2

手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。

4.6.8.1

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,并有開展工作的記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價、分析和反饋

4.6.8.3

有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。(★重點(diǎn))主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改4.7.1.1

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理,并有明確的制度

主管部門對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理4.7.2.有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施4.7.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估,制定麻醉計劃4.7.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查,麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)主管部門有檢查、反饋、總結(jié),有改進(jìn)措施。4.7.4.2

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范

主管部門有檢查、反饋、總結(jié),有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分析、整改。4.7.5.2

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。(★重點(diǎn))主管部門進(jìn)行檢查、反饋,有改進(jìn)措施4.7.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程,能有效地執(zhí)行。主管部門有檢查、反饋、總結(jié),有改進(jìn)措施。4.7.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥,合理、安全輸血主管部門進(jìn)行檢查、反饋,對存在的問題,及時整改4.8.1.3

急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),能夠勝任急診工作,考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”

主管部門對急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管,不斷提高急診人員診療水平

4.8.1.4

急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持與負(fù)責(zé),急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效,提高急診分診能力

主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價,對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4.8.2.2

醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管,定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力,對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4.8.3.1

加強(qiáng)急診檢診、分診,及時救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者

主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價,對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)

4.8.3.2

有急診留觀患者管理制度與流程,控制留觀時間原則上不超過72小時主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價,對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí),無超過72小時留觀病人4.8.3.3

有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制,保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房

主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任,有收住科室無床位時的應(yīng)急管理辦法,有改進(jìn)措施4.8.4.實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范,各科室職責(zé)明確主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4.8.4.2

對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定,能落實(shí)到位主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。4.8.4.3

有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后,應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。(★重點(diǎn))

主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4.8.5.1

儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本標(biāo)準(zhǔn)主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。4.8.5.2

醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,掌握各種搶救技能,包括高級心肺復(fù)蘇技能主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4.8.6.2

醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),醫(yī)院與科室能定期評價,有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄

主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對急診工作存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4.9.2.1

有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實(shí)行“危重程度評分”。(★重點(diǎn))主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4.9.3.2.

執(zhí)行核心制度,建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制

主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管,有分析和持續(xù)改進(jìn)措施4.9.4.1

有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,有分析、評價、反饋及整改措施4.9.5.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組,負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價、分析和反饋4.9.5.2

重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo),醫(yī)院與科室能定期評價,提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價、分析和反饋4.10.2.3

落實(shí)預(yù)檢分診制度,實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,及時報告疫情,規(guī)范接診和治療傳染病患者,協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。

主管部門履行監(jiān)管職責(zé)

4.10.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施

有主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期對落實(shí)情況監(jiān)督檢查

4.10.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求,規(guī)范處理醫(yī)療廢物主管部門履行監(jiān)管,對落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查4.10.4.1

有專門部門或?qū)B毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作,突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范,實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報

主管部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管,對存在問題與缺陷及時整改

4.11.2.1

有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期評價、分析和反饋4.11.3.1

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要,設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價、分析和反饋4.12.1.1

有康復(fù)診療指南/規(guī)范,康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估,制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)

主管部門進(jìn)行檢查、反饋,對存在的問題督促整改4.12.1.2

住院患者康復(fù)治療

主管部門進(jìn)行檢查、反饋,對存在的問題督促整改4.12.2.1

患者及家屬知情同意,主動參與康復(fù)治療

主管部門進(jìn)行檢查、反饋,對存在的問題督促整改4.12.3.1

康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)

主管部門進(jìn)行檢查、反饋,對存在的問題有整改4.12.3.2

制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案主管部門進(jìn)行檢查、反饋,對存在的問題有整改4.12.3.3

對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載

主管部門進(jìn)行檢查、反饋,對存在的問題有整改4.12.4.1

有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價、分析和反饋4.12.5.1

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,開展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評價、分析和反饋4.13.1.1

實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì),疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定

主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有分析、總結(jié)、反饋和整改措施

4.17.3.1(病理科)

有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施,遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。主管部門履行監(jiān)管職責(zé),對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施4.17.4.1

病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范,有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度

主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管,重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。4.19.1.1

依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查,對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價,有記錄4.19.1.3

醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程,并遵循職能部門督導(dǎo)檢查,對存在問題進(jìn)行追蹤,持續(xù)改進(jìn)有成效4.19.3.2

開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn),促進(jìn)臨床合理用血主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價,并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定4.19.4.1

有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。(★重點(diǎn))

主管部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進(jìn)成效4.19.4.2

輸血前,對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。(★重點(diǎn))

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進(jìn)成效。4.19.4.3

有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。(★重點(diǎn))

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進(jìn)成效。4.19.4.4

有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。(★重點(diǎn))

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進(jìn)成效。4.19.5.1

有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進(jìn)成效。4.19.5.2

有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度,實(shí)施記錄及時、規(guī)范,并保存

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進(jìn)成效。4.21.1.2

有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。

主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評價,對存在問題有改進(jìn)措施。4.21.2.1

執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。

有主管部門對規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查,對存在問題有改進(jìn)措施4.21.2.2

醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格

主管部門對人員上崗情況有定期檢查,對存在問題有整改措施4.21.3.1

有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。

主管部門對執(zhí)行情況有檢查,對存在問題有改進(jìn)措施4.21.3.2

掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥,履行知情同意,保障患者安全主管部門對介入診療技術(shù)適應(yīng)癥有監(jiān)管與評價,有改進(jìn)措施4.21.3.3

有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī),開展質(zhì)量控制,定期質(zhì)量評價

有院科兩級對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié),對存在問題有整改措施4.21.3.4有消毒隔離制度。

院科按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況,對存在問題與缺陷有整改措施4.21.4.1

有介入診療器材購入、使用登記制度,保證器材來源可追溯

1.有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制,職責(zé)明確,并能定期開展聯(lián)合檢查。2.對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施。4.21.5.1

環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定

主管部門和科室對制度落實(shí)情況定期檢查,對存在問題與缺陷有整改措施。4.21.6.1

有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組,開展質(zhì)量與安全管理,保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

主管部門對科室質(zhì)量管理情況有評價,指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理4.21.6.2

有質(zhì)量與安全指標(biāo),定期開展評價

院科兩級對監(jiān)督檢查的結(jié)果有評價,有改進(jìn)措施4.22.1.1

血液透析室設(shè)置符合規(guī)范

有主管部門對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理4.22.1.2

醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。

有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé),對問題和缺陷有改進(jìn)措施。4.22.2.2

有血液透析患者登記及病歷管理制度

院、科兩級對制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查,有問題與缺陷及時反饋,有改進(jìn)措施4.22.3.1

執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程

主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況,對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施4.22.3.3

醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定

主管部門定期監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施4.22.4.1

血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價4.22.4.2

在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價4.22.4.3

各種透析器材管理符合要求主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價4.22.5.2

透析液配制符合要求

主管部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤,持續(xù)改進(jìn)有成效。4.22.6.1

醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程,患者知情同意有明確的規(guī)定醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤,持續(xù)改進(jìn)有成效4.22.6.2

對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。

醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價,有持續(xù)改進(jìn)4.22.7.2

建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫,做到實(shí)時記錄,有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。主管部門有監(jiān)管,對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價。4.23.1.3

營養(yǎng)科(室)建立健全并落實(shí)臨床營養(yǎng)工作管理制度,并對各級人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)。有主管職能部門定期對營養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查,持續(xù)改進(jìn)營養(yǎng)管理工作。4.25.1.1

具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。機(jī)房建筑應(yīng)取得國家的合格證書。主管部門對核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反饋,發(fā)現(xiàn)問題及時整改4.25.1.2

放射治療設(shè)備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準(zhǔn)的《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》有主管部門監(jiān)管4.25.1.3

具備開展放射治療的基本技術(shù)

主管部門有檢查,分析、反饋,對存在的問題有整改意見4.25.2.1

根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員,結(jié)構(gòu)合理。

主管職能對人員的配備及資質(zhì),有定期檢查與考核,保障臨床需求4.25.2.2

有放射診療各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行授權(quán)管理主管部門有定期檢查,對存在的問題與缺陷,及時反饋,有整改意見。4.25.3.1

放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計劃

主管部門有監(jiān)督檢查,分析、反饋,對存在的問題有整改意見。4.25.3.2

放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃,有放射治療后患者隨訪主管部門有監(jiān)督檢查,分析、反饋,對存在的問題有整改意見4.25.4.1

有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施,保證醫(yī)療質(zhì)量和安全

主管部門有監(jiān)督檢查,分析、反饋,對存在的問題有整改意見。4.25.4.2

對放射治療有效果評價

主管部門有監(jiān)督檢查,分析、反饋,對存在的問題有整改意見。4.25.5.1

有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度與質(zhì)量保證和檢測制度主管部門有監(jiān)督檢查,分析、反饋,對存在的問題有整改意見。4.25.5.2

有患者與工作人員放射防護(hù)制度。

主管部門有監(jiān)督檢查,分析、反饋,對存在的問題有整改意見。4.25.6.3

放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的輻射水平符合有關(guān)規(guī)定主管部門定期檢查、指導(dǎo)安全管理

(本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)等)4.26.1.1

根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室,滿足臨床科室診療需求職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,并記錄問題與缺陷。4.26.2.1

特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì),負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行監(jiān)督檢查,對存在問題與缺陷提出整改措施。4.26.3.1

由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告,解讀檢查結(jié)果

職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行督查,對存在問題與缺陷提出整改措施。4.26.3.2

放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外,還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程職能部門有監(jiān)管,對問題與缺陷進(jìn)行追蹤,持續(xù)改進(jìn)有成效,有記錄4.26.3.3

體內(nèi)檢測的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。職能部門有監(jiān)管,對問題與缺陷進(jìn)行追蹤,持續(xù)改進(jìn)有成效,有記錄4.26.4.1

特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求,保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍,避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)

職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對規(guī)章制度和工作流程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查,對存在問題與缺陷提出整改措施4.26.5.1

開展診斷核醫(yī)學(xué)活動應(yīng)符合GBZ120-201*《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有整改措施4.26.5.2

有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。

職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任,對存在問題與缺陷提出整改措施。4.26.5.3

臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護(hù)符合要求。

職能部門對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題與缺陷及時反饋,提出整措施。4.26.6.1科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負(fù)責(zé),開展質(zhì)量與安全管理,有明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

主管部門對科室質(zhì)量與安全管理監(jiān)督指導(dǎo),對存在問題與缺陷提出整改措施

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