201*年度廈門醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動總結(jié)

201*年廈門市

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作總結(jié)

201*年以來，在省、市衛(wèi)生廳局的正確領(lǐng)導下，我院抗菌藥物專項整治活動全面開展，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動與“三好一滿意”、“三推二改一評義”活動有機結(jié)合起來，進一步加強了抗菌藥物管理力度，提高了抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，取得了階段性成效，現(xiàn)匯報如下：

一、加強組織領(lǐng)導，落實管理責任

（一）統(tǒng)一思想、加強組織建設(shè)。醫(yī)院把抗菌藥物專項整治工作列入重要工作日程，成立了由院長牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級落實的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動小組和各專職工作小組，進一步明確院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動第一責任人、各臨床科室主任為各科第一責任人，形成分級管理、層層落實、具體到人的工作體制；并通過院例會、院內(nèi)網(wǎng)宣傳和組織培訓等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進一步推進抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎(chǔ)。

（二）制定方案、完善管理制度。按照衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定并結(jié)合我院實際情況，先后制定并出臺了《廈門市中醫(yī)院抗菌藥物分級管理辦法》、《藥物合理應(yīng)用評價辦法》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用細菌預警機制》、《醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報制度》、《廈門市抗菌藥物臨床應(yīng)用獎罰規(guī)定》等多項文件，進一步細化考核目標，并組織落實實施，為順利推進抗菌藥物專項整治工作奠定扎實的制度基礎(chǔ)。

（三）齊抓共管、責任落實到位。圍繞醫(yī)院制定的抗菌藥物專項整治活動要求，形成專項整治活動小組統(tǒng)籌安排、各職能部門協(xié)同配合、管理責任落實到人的分級、分層管理體系，有效地推進了我院抗菌藥物專項整治活動。

1.確立院長為抗菌藥物專項治理工作第一責任人；各臨床科室負責人為本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責任人，醫(yī)院與各臨床科室負責人簽訂責任狀。

2.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動小組為我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，全面負責專項整治活動的統(tǒng)籌安排、制度制定、組織實施與監(jiān)督管理。

3.各職能部門協(xié)同配合：醫(yī)務(wù)科負責組織實施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況行政干預與

抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)的授予、調(diào)整工作；臨床藥學部負責醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)支持、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓、考核以及抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估工作；信息科負責構(gòu)建與完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)；微生物室負責醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測與預警工作；質(zhì)控中心負責對各科抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估工作的再分析總結(jié)及有效監(jiān)控。

二、多項措施并舉，落實目標管理

（一）明確目標，細化管理指標。按照衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控各項指標，并結(jié)合我院情況通過多種途徑細化各科室各項考核指標，并將指標納入到科室年終考核管理，與科室獎金、職稱晉升、評先選優(yōu)等直接掛鉤。

1.制定抗菌藥物臨床合理使用責任狀：根據(jù)各科室特點分別制定抗菌藥物合理使用責任狀，規(guī)定本科室抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例、預防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級管理要求等，尤其對具體病種進行了分別設(shè)定，使得科室抗菌藥物應(yīng)用指標明確，科學合理。

2.確立臨床科室抗菌藥物應(yīng)用考核指標：根據(jù)各科室病種分布情況分別制定抗菌藥物使用率、不良反應(yīng)上報要求，將實際結(jié)果結(jié)合日常檢查工作情況作為臨床科室抗菌藥物應(yīng)用情況考核指標，納入科室年終考核管理。

（二）重點突出，集中治理。以Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防應(yīng)用為重點，加大抗菌藥物不合理使用情況的檢查與處罰力度。在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動小組的領(lǐng)導下，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組織臨床藥師每月對手術(shù)科室及呼吸科、ICU等重點科室病歷進行專項檢查，尤其關(guān)注Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用情況，檢查結(jié)果及時上報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，由委員會組織專家進行復核與確認，并在院內(nèi)網(wǎng)通報《醫(yī)院抗菌藥物專項治理檢查情況分析》，并及時反饋科室，促進持續(xù)改進并跟蹤結(jié)果；根據(jù)檢查結(jié)果對合理用藥的醫(yī)師在院例會上進行了表揚，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行了批評與處罰，有效地干預了抗菌藥物的不合理使用情況。

（三）多途徑完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。自抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院通過多種途徑不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，目前已初見規(guī)模：設(shè)置有感染性疾病科、臨床微生物室，配備感染醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和感染專業(yè)臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓、進行技術(shù)指導并參與抗菌藥物臨床管理工作；在201*年我院參加了衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測

網(wǎng)與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并于今年在省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立中承擔我省的分網(wǎng)建設(shè)與管理工作，充分借鑒各醫(yī)院的抗菌藥物管理模式，取長補短，進一步提高了我院的抗菌藥物管理水平。

（四）利用信息手段，優(yōu)化管理流程。通過信息系統(tǒng)升級與應(yīng)用軟件的引入，醫(yī)院加大了信息化建設(shè)力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。引入臨床用藥計算機監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了院、科兩級抗菌藥物用藥指標的統(tǒng)計與查詢、科室及醫(yī)師的用藥限制、抗菌藥物品種在線管理、分級管理處方權(quán)限定等監(jiān)控與管理功能；引入大醫(yī)通臨床/臨床藥學工作站，為臨床醫(yī)師與藥師提供了可靠的藥物應(yīng)用信息，規(guī)避了不合理用藥風險，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

（五）定期評估分析，促進合理用藥。根據(jù)抗菌藥物專項整治活動要求，醫(yī)院定期組織人員對抗菌藥物應(yīng)用情況進行全面評估，以了解應(yīng)用現(xiàn)狀，提出整改措施并督促改進，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。

1.落實抗菌藥物處方點評制度：自抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院在《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》要求的基礎(chǔ)上，進一步擴大了點評范圍、加大了點評力度，每月組織主管藥師以上藥學專業(yè)技術(shù)人員對全院門、急診所有抗菌藥物處方進行點評，對住院醫(yī)囑實行重點抽查（尤其是外科、I類切口手術(shù)和介入診療病例），并根據(jù)點評結(jié)果，采取與責任醫(yī)師溝通、科室反饋、對合理使用抗菌藥物前幾位的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前幾位的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報，并處罰金；對無正當理由出現(xiàn)抗菌藥物超常處方超過3次以上的醫(yī)師根據(jù)有關(guān)規(guī)定分別作出警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)等處罰。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

2.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查：醫(yī)院每月利用HIS系統(tǒng)對使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進行調(diào)查，分析其變化趨勢，并對使用量出現(xiàn)異常增長的品種進行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)并處理潛在的不合理用藥；對住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標進行監(jiān)控，以及時調(diào)整抗菌藥物管理政策與措施。

3.對不合理用藥情況進行強力干預：定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，每月抽查病歷，分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對使用趨勢進行分析，對出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁

超適應(yīng)證超劑量使用及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調(diào)查并分別采取限制使用、暫停使用、取消評優(yōu)評先資格、誡勉談話、經(jīng)濟處罰等措施進行有效干預。對不合理使用抗菌藥物人員及對違規(guī)違紀人員共處罰人次。

4.定期公布并分析細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)：醫(yī)院積極開展細菌耐藥監(jiān)測工作，每月向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況；每季度公布我院細菌分離與耐藥情況，建立了細菌耐藥預警機制，并針對不同的細菌耐藥水平采取了相應(yīng)應(yīng)對措施。

（六）加強培訓教育，落實分級管理。為切實推進抗菌藥物專項整治活動，強化抗菌藥物合理應(yīng)用意識，提高我院整體抗菌藥物合理應(yīng)用水平，醫(yī)院組織開展了以“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”為主題的專題培訓2次，參與醫(yī)師、藥師近500多人次，覆蓋面達90%以上；組織抗菌藥物臨床應(yīng)用筆試1次，參與醫(yī)師、藥師400余人，合格率達100%。對所有參加培訓并考核合格的處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱的不同分別授予了相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配資格；為吸取先進經(jīng)驗，提高抗菌藥物應(yīng)用水平，收到較好效果。

三、強化目標管理，取得階段成效

在衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局的正確領(lǐng)導下，在院領(lǐng)導的高度重視下，在全院職工的齊心協(xié)力下，201*年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中取得了長足的進步，，其與去年同期相比：門診就診使用抗菌藥物的百分率由%下降至%、住院患者抗菌藥物使用百分率由%下降至%、抗菌藥物使用強度由院下降至，各項管控指標接近、達到相關(guān)要求：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例為%；住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

四、認真對待問題，持續(xù)質(zhì)量改進

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動功在當代、利在千秋。在開展抗菌藥物專項整治活動中，我們深深地體會到了此項活動的重要性、必須性和緊迫性，同時這項活動不僅僅是醫(yī)院行政管理者的工作，必須全院上下齊心協(xié)力一起參與和監(jiān)督，才能取得實效。

（二）目前我院已經(jīng)形成了一套行之有效的組織管理體系，初步實現(xiàn)了對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的實時的、多方位、全面的監(jiān)督管理，但我們也認識到我們尚存在一定的不足，使用抗菌藥物的比例、抗菌藥物使用強度等指標雖然較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍需要進一步整改落實。進一步加強臨床醫(yī)生合理使用抗生素的培訓，在今后的工作中尚需進一步調(diào)整和完善。

（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動既不是一時之舉，亦不能一蹴而就，我們要做好打持久戰(zhàn)的準備，始終堅持不懈，持續(xù)質(zhì)量改進，才能逐步走向勝利；同時，要始終明確抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的最終目的是保證醫(yī)療質(zhì)量安全并減輕患者醫(yī)藥負擔，不能單純追求達標而忽視了醫(yī)療質(zhì)量安全。

五、落實整改措施，建立長效機制

（一）完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制�？咕�藥物的合理應(yīng)用在相當長的一段時間內(nèi)仍有賴于完備的監(jiān)管體制，只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制，才能適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，長此以往，形成良性循環(huán)，最終使抗菌藥物專項整治活動取得更進一步的發(fā)展。

（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系�？咕�藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的不成熟嚴重地制約了抗菌藥物專項整治活動的開展，主要體現(xiàn)在人員、知識的不足與信息系統(tǒng)的不成熟。目前，醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持人員主要集中在感染科、呼吸科、重癥監(jiān)護科和臨床藥師等具有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗的部門，人員的有限、知識的不足尚無法滿足醫(yī)院的整體需要；同時，信息系統(tǒng)的不成熟意味著對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)控尚有許多方面要依賴于人工管理，極大地浪費了人力資源，且限制了抗菌藥物監(jiān)管的范圍。因此，進一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系將有力于推動抗菌藥物專項整治活動的全面開展。

（三）完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓體制�？咕�藥物的不合理使用現(xiàn)象并不僅僅是社會和經(jīng)濟的因素所導致的，更重要的是抗菌藥物合理應(yīng)用知識的不足。只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓體制，才能不斷地為臨床醫(yī)師和藥師打下灌輸正確的理念，并潛移默化，形成一種正確的抗菌藥物應(yīng)用習慣，使之最終從監(jiān)管體制的束縛中解脫出來，真正實現(xiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

（四）建立抗菌藥物合理應(yīng)用長效機制。我院各科總結(jié)經(jīng)驗，分析不足，不斷完善，建立長效機制，形成良性循環(huán)，將抗菌藥物整治工作切實融入到日常診療行為中，

才能確保臨床合理用藥。

（五）完善了抗菌藥物合理應(yīng)用獎罰及考核機制。我院根據(jù)地11年抗菌藥物合理應(yīng)用目標管理情況，重新修訂了抗菌藥物合理應(yīng)用獎罰及考核機制，做到獎罰分明，責任追究到位。

經(jīng)過近一年多的專項整治活動，我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用水平又有所提高，減少了不合理用藥，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時，我們也意識到：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作是一項長期而艱巨的任務(wù)，是關(guān)系的老百姓切身利益的民生工程，也是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”、“三推二改一評議”活動的重要組成部分，我院將繼續(xù)貫徹衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局的工作部署，持續(xù)改進，抓住重點、強化薄弱環(huán)節(jié)、完善組織管理、建立長效機制，力爭讓我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用能力再上一個新臺階。

廈門市中醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會

201*-12-19

附：

抗菌藥物管理與控制指標對比

分類指標名稱每次就診人均用藥品種數(shù)處方指標每次就診人均藥費就診使用抗菌藥物百分率就診使用注射藥物百分率住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)住院患者人均使用抗菌藥物藥費抗菌藥物用藥指標住院患者使用抗菌藥物百分率抗菌藥物費用占藥費總額百分率抗菌藥物使用強度

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201*年度**院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動

工作總結(jié)

201*年以來，在國家衛(wèi)生部、黑龍江省衛(wèi)生廳的正確領(lǐng)導下，我院抗菌藥物專項整治活動全面開展。在醫(yī)院領(lǐng)導的高度重視下，我們統(tǒng)一思想，落實責任，多措并舉，齊抓共管，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動與“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動有機結(jié)合起來，鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，并進一步加強抗菌藥物管理力度，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，取得了良好成效，現(xiàn)匯報如下：

一、加強組織領(lǐng)導，落實管理責任

（一）統(tǒng)一思想、加強組織建設(shè)。醫(yī)院把抗菌藥物專項整治工作列入重要工作日程，成立了由院長牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級落實的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動小組和各專職工作小組，進一步明確院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動第一責任人、各臨床科室主任為具體責任人，形成分級管理、層層落實、具體到人的工作體制；并通過院例會、院內(nèi)網(wǎng)宣傳和組織培訓等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進一步推進抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎(chǔ)。

（二）制定方案、完善管理制度。按照衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定并結(jié)合我院實際情況，先后制定并出臺了《201*年度**院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《**院抗菌藥物分級管理辦法》、《**院處方點評制度》、《**院抗菌藥物臨床應(yīng)用細菌預警機制》、《**院藥品不良反應(yīng)上報制度》等多項文件，進一步細化考核目標，并組織落實實施，為順利推進抗菌藥物專項整治工作奠定扎實的制度基礎(chǔ)。

（三）齊抓共管、責任落實到位。圍繞醫(yī)院制定的抗菌藥物專項整治活動要求，形成專項整治活動小組統(tǒng)籌安排、各職能部門協(xié)同配合、管理責任落實到人的分級、分層管理體系，有效地推進了我院抗菌藥物專項整治活動。

1.確立院長為抗菌藥物專項治理工作第一責任人；各臨床科室負責人為本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責任人，醫(yī)院與各臨床科室負責人簽訂責任狀。

2.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動小組為我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，全面負責專項整治活動的統(tǒng)籌安排、制度制定、組織實施與監(jiān)督管理。

3.各職能部門協(xié)同配合：醫(yī)務(wù)部負責組織實施抗菌藥物臨床應(yīng)用情況行政干預與抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)的授予、調(diào)整工作；藥學部負責醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)支持、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓、考核以及抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估工作；信息中心負責構(gòu)建與完善抗菌藥物信息管理系統(tǒng)；微生物室負責醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測與預警工作。

二、多項措施并舉，落實目標管理

（一）明確目標，細化管理指標。按照衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控各項指標，并結(jié)合我院情況通過多種途徑細化各科室各項考核指標，并將指標納入到科室年終考核管理，與科室獎金、職稱晉升、評先選優(yōu)等直接掛鉤。

1.制定抗菌藥物臨床合理使用責任狀：根據(jù)各科室特點分別制定抗菌藥物合理使用責任狀，規(guī)定本科室抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例、預防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級管理要求等，尤其對具體病種進行了分別設(shè)定，使得科室抗菌藥物應(yīng)用指標明確，科學合理。

2.確立臨床科室抗菌藥物應(yīng)用考核指標：根據(jù)各科室病種分布情況分別制定抗菌藥物使用率、不良反應(yīng)上報要求，將實際結(jié)果結(jié)合日常檢查工作情況作為臨床科室抗菌藥物應(yīng)用情況考核指標，納入科室年終考核管理。

3.細化臨床路徑管理：依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑結(jié)合抗菌藥物專項整治活動要求與我院實際情況，按照病種或術(shù)式對抗菌藥物的應(yīng)用進行了詳細的修訂，內(nèi)容涉及Ⅰ類切口是否用藥的判定、術(shù)前預防用藥時機的選擇、預防用藥的選擇、術(shù)后療程要求及治療性用藥的合理應(yīng)用等方面，為臨床科室在抗菌藥物的應(yīng)用中目的性明確，增強了可操作性。

（二）重點突出，集中治理。以Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防應(yīng)用為重點，加大抗菌藥物不合理使用情況的檢查與處罰力度。在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動小組的領(lǐng)導下，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組織臨床藥師每月對37個手術(shù)科室及心內(nèi)科等重點內(nèi)科病歷進行專項檢查，尤其關(guān)注Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用情況，填寫《**院抗菌藥物專項治理情況調(diào)查表》。檢查結(jié)果及時上報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，由委員會組織專家進行復核與確認，并及時反饋科室，促進持續(xù)改進并跟蹤結(jié)果；根據(jù)檢查結(jié)果對合理用藥的醫(yī)師在院例會上進行了表揚，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行了批評與處罰，有效地干預了抗菌藥物的不合理使用情況。

（三）多途徑完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。自抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院通過多種途徑不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，目前已初見規(guī)模：設(shè)置有感染性疾病科、臨床微生物室，配備感染醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和感染專業(yè)臨床藥師，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓、進行技術(shù)指導并參與抗菌藥物臨床管理工作；在201*年我院參加了衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，并于今年在省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立中承擔我省的分網(wǎng)建設(shè)與管理工作，充分借鑒各醫(yī)院的抗菌藥物管理模式，取長補短，進一步提高了我院的抗菌藥物管理水平。

（四）利用信息手段，優(yōu)化管理流程。通過信息系統(tǒng)升級與應(yīng)用軟件的引入，醫(yī)院加大了信息化建設(shè)力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。引入HYGEA臨床用藥監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了院、科兩級抗菌藥物用藥指標的統(tǒng)計與查詢、科室及醫(yī)師的用藥限制、抗菌藥物品種在線管理、分級管理處方權(quán)限定等監(jiān)控與管理功能；引入大醫(yī)通臨床/臨床藥學工作站，為臨床醫(yī)師與藥師提供了可靠的藥物應(yīng)用信息，規(guī)避了不合理用藥風險，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

（五）定期評估分析，促進合理用藥。根據(jù)抗菌藥物專項整治活動要求，醫(yī)院定期組織人員對抗菌藥物應(yīng)用情況進行全面評估，以了解應(yīng)用現(xiàn)狀，提出整改措施并督促改進，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。

1.落實抗菌藥物處方點評制度：自抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院在《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》要求的基礎(chǔ)上，進一步擴大了點評范圍、加大了點評力度，每月組織主管藥師以上藥學專業(yè)技術(shù)人員對全院門、急診所有抗菌藥物處方進行點評，對住院醫(yī)囑實行重點抽查（尤其是外科、I類切口手術(shù)和介入診療病例），并根據(jù)點評結(jié)果，采取與責任醫(yī)師溝通、科室反饋、對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報，并處罰金；對無正當理由出現(xiàn)抗菌藥物超常處方超過3次以上的醫(yī)師根據(jù)有關(guān)規(guī)定分別作出警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)等處罰。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

2.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查：醫(yī)院每月利用HIS系統(tǒng)對使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進行調(diào)查，分析其變化趨勢，并對使用量出現(xiàn)異常增長的品種進行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)并處理潛在的不合理用藥；對住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標進行監(jiān)控，以及時調(diào)整抗菌藥物管理政策與措施。

3.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：每月抽查病歷，分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對使用趨勢進行分析，對出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調(diào)查并分別采取限制使用、暫停使用、經(jīng)濟處罰等措施進行有效干預。

4.定期公布并分析細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)：醫(yī)院積極開展細菌耐藥監(jiān)測工作，每月向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況；每季度公布我院細菌分離與耐藥情況，建立了細菌耐藥預警機制，并針對不同的細菌耐藥水平采取了相應(yīng)應(yīng)對措施。

（六）加強培訓教育，落實分級管理。為切實推進抗菌藥物專項整治活動，強化抗菌藥物合理應(yīng)用意識，提高我院整體抗菌藥物合理應(yīng)用水平，醫(yī)院組織開展了以“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”為主題的專題培訓2次，參與醫(yī)師、藥師近**人次，覆蓋面達**%以上；組織抗菌藥物臨床應(yīng)用筆試1次，參與醫(yī)師、藥師**余人，合格率達100%。對所有參加培訓并考核合格的處方醫(yī)師和調(diào)劑藥師根據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱的不同分別授予了相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配資格；為吸取先進經(jīng)驗，提高抗菌藥物應(yīng)用水平，特邀請?zhí)旖蚴懈腥拘约膊⊙芯克�所長宋詩鐸教授來我院進行了“各類抗菌藥物合理應(yīng)用”的專題講座，我院臨床醫(yī)師與藥師200余人參加了培訓，獲益匪淺；同時醫(yī)院還組織臨床藥師深入神經(jīng)外科、急診外科、眼科等手術(shù)科室進行專業(yè)知識宣講，收到較好效果。

三、強化目標管理，取得階段成效

在衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的正確領(lǐng)導下，在院領(lǐng)導的高度重視下，在全院職工的齊心協(xié)力下，201*年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中取得了長足的進步，以201*年9月為例，其與去年同期相比：門診就診使用抗菌藥物的百分率由*%下降至*%、住院患者抗菌藥物使用百分率由*%下降至*%、抗菌藥物使用強度由59下降至35，各項管控指標接近、達到相關(guān)要求，具體結(jié)果如下：

抗菌藥物管理與控制指標對比

分類指標名稱每次就診人均用藥品種數(shù)處方指標每次就診人均藥費就診使用抗菌藥物百分率就診使用注射藥物百分率住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)住院患者人均使用抗菌藥物藥費抗菌藥物用藥指標住院患者使用抗菌藥物百分率抗菌藥物費用占藥費總額百分率抗菌藥物使用強度I類切口手術(shù)情況：甲狀腺手術(shù)、其他支持數(shù)據(jù)

四、不斷總結(jié)探索，持續(xù)質(zhì)量改進

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動功在當代、利在千秋。此項活動力度之大、時間之長、范圍之廣都是前所未有的，這充分體現(xiàn)了國家對此項工作的重視與決心，也反映了時代發(fā)展的要求。在開展抗菌藥物專項整治活動中，我們深深地體會到了此項活動的重要性、必須性和緊迫性，同時這項活動不僅僅是醫(yī)院行政管理者的工作，必須全院上下齊心協(xié)力一起參與和監(jiān)督，才能取得實效。

（二）目前我院已經(jīng)形成了一套行之有效的組織管理體系，同時依托各部門的技術(shù)力量與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，初步實現(xiàn)了對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的實時的、多方位、全面的監(jiān)督管理，抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項監(jiān)管指標達到或接近衛(wèi)

201*年9月201*年9月1.99268.19%16.80%19.20%1.851451.8966.98%18.55%591.99274.06%7.35%22.76%1.761789.3841.81%14.32%生部標準；但我們也認識到我們尚存在一定的不足，在今后的工作中尚需進一步調(diào)整和完善。

（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動既不是一時之舉，亦不能一蹴而就，我們要做好打持久戰(zhàn)的準備，始終堅持不懈，持續(xù)質(zhì)量改進，才能逐步走向勝利；同時，亦要防止犯左傾思想主義錯誤，要始終明確抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的最終目的是保證醫(yī)療質(zhì)量安全并減輕患者醫(yī)藥負擔，不能單純追求達標而忽視了醫(yī)療質(zhì)量安全。只有深入調(diào)研、積極探索、循序漸進，才能開展好這項利國利民的活動。

五、建立長效機制，促進合理用藥

（一）完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制�？咕�藥物的合理應(yīng)用在相當長的一段時間內(nèi)仍有賴于完備的監(jiān)管體制，而隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的深入開展和我們對抗菌藥物合理應(yīng)用知識的提高，必將在未來的工作中遇到更為復雜的問題，只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體制，才能適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，長此以往，形成良性循環(huán)，最終使抗菌藥物專項整治活動取得更進一步的發(fā)展。

（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系�？咕�藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的不成熟嚴重地制約了抗菌藥物專項整治活動的開展，主要體現(xiàn)在人員、知識的不足與信息系統(tǒng)的不成熟。目前，各醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持人員主要集中在感染科、呼吸科、重癥監(jiān)護科和臨床藥師等具有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗的部門，人員的有限、知識的不足尚無法滿足醫(yī)院的整體需要；同時，信息系統(tǒng)的不成熟意味著對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)控尚有許多方面要依賴于人工管理，極大地浪費了人力資源，且限制了抗菌藥物監(jiān)管的范圍。因此，進一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系將有力于推動抗菌藥物專項整治活動的全面開展。

（三）完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓體制。抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象并不僅僅是社會和經(jīng)濟的因素所導致的，更重要的是抗菌藥物合理應(yīng)用知識的不足。只有不斷完善抗菌藥物合理應(yīng)用培訓體制，才能不斷地為臨床醫(yī)師和藥師打下灌輸正確的理念，并潛移默化，形成一種正確的抗菌藥物應(yīng)用習慣，使之最終從監(jiān)管體制的束縛中解脫出來，真正實現(xiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

（四）建立抗菌藥物合理應(yīng)用長效機制。要總結(jié)經(jīng)驗，分析不足，不斷完善，建立長效機制，形成良性循環(huán)，將抗菌藥物整治工作切實融入到日常診療行為中，才能確保臨床合理用藥。

經(jīng)過近一年的專項整治活動，我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用水平又有所提高，減少了不合理用藥，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時，我們也意識到：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作是一項長期而艱巨的任務(wù)，是關(guān)系的老百姓切身利益的民生工程，也是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要組成部分，我院將繼續(xù)貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的工作部署，持續(xù)改進，抓住重點、強化薄弱環(huán)節(jié)、完善組織管理、建立長效機制，力爭讓我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用能力再上一個新臺階。

**院藥事管理與藥物治療學委員會

201*-10-

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