消化科護(hù)理病歷

1病例介紹

患者，女，53歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰2周，門診以肺感染收住內(nèi)二科，入院前應(yīng)用克林霉素十天，入院時查T36.2℃、P60次／分、R20次／分、

BP120/80mmHg。予抗感染、止咳化痰、營養(yǎng)心肌、能量合劑等對癥支持治療。2月16日患者出現(xiàn)腹痛腹瀉（每日十余次），發(fā)熱（T38.9℃）等癥狀。經(jīng)會診轉(zhuǎn)消化內(nèi)科治療。大便涂片鏡檢出真菌孢子（+），大便培養(yǎng)示克柔念珠菌，對氟康唑敏感。考慮腸二重感染，肺二重感染，立即調(diào)整治療方案：停用抗生素，予抗霉菌藥物、腸微生態(tài)制劑、靜脈營養(yǎng)藥物等對癥支持治療�；颊哂�2月25日腹瀉次數(shù)開始逐漸減少，于2月28日體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀消失。于3月7日大便次數(shù)、性狀恢復(fù)正常。至3月11日患者T36.8℃、P62次／分、R20次／分、BP110/75mmHg，大便每日1次，為黃色成形軟便。停用氟康唑，應(yīng)用整腸生。辦理出院手續(xù)。2護(hù)理

2.1仔細(xì)詢問過敏史

本例患者對頭孢類、青霉素類及其他類（如安乃靜、白蛋白等）都曾發(fā)生過過敏反應(yīng)。經(jīng)仔細(xì)詢問得知，過敏史如下：1982年在做青霉素皮試期間，1985年在做鏈霉素皮試期間分別出現(xiàn)過敏癥狀（胸悶、閉氣等）；1991年靜滴白蛋白5分鐘后全身出現(xiàn)皮疹、丘疹，繼之顏面、喉頭水腫；1997年靜滴頭孢噻肟鈉（皮試陰性）5分鐘后出現(xiàn)胸悶、閉氣；201*年靜滴頭孢曲松鈉（皮試陰性），1個小時后出現(xiàn)胸悶、閉氣，口唇，顏面紫鉗；201*年在護(hù)士配藥室洗手期間（本患者為醫(yī)院工作人員）發(fā)生暈倒，每次都積極搶救，轉(zhuǎn)危為安。2.2密切觀察病情變化

除密切觀察生命體征外，要特別重視觀察用藥期間的反應(yīng)。任何不良反應(yīng)都應(yīng)引起高度重視。不宜快速輸液，輸液途中，每更換一組藥液都應(yīng)嚴(yán)密觀察。服用口服藥之前，一定要仔細(xì)閱讀說明書，服藥期間應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)。2.3護(hù)理措施

鑒于患者特殊體質(zhì)，入住我科期間，通知所有護(hù)士采取了以下措施：2.3.1規(guī)范操作

嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，檢查藥品、注射器、輸液管的質(zhì)量、效期，任何操作前（如配藥、打針、換藥等）都必須正規(guī)洗手。2.3.2單獨配制藥液

不與其他患者同臺同時間段配藥。2.3.3單用注射器

嚴(yán)格執(zhí)行一人一管一組一針。2.3.4每組藥液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.3.5用藥期間，一定要留陪伴，身邊不能離人。

2.3.6做警示牌。在床頭、病歷、治療本、治療卡上均做醒目的陽性標(biāo)識。2.4心理護(hù)理

患者曾經(jīng)多次體驗了過敏反應(yīng)，對用藥非常擔(dān)心，有后怕感。每次用藥總是反復(fù)詢問是什么藥。我們針對此患者的特殊性，與其進(jìn)行溝通交流，告訴她我們采取了很多防范措施，讓其解除緊張情緒，同時告訴她及家屬過敏反應(yīng)一般會出現(xiàn)哪些癥狀，讓其心中有數(shù)，主動配合，一有不適，立即通知我們，共同防范于未然。

2.5飲食及出院指導(dǎo)

告訴患者避免過敏，最簡單的方法就是遠(yuǎn)離過敏原。常見的過敏原包括花粉、柳絮、塵螨、牛奶、海鮮、冷熱空氣、抗生素、精神緊張、壓力過重等；指導(dǎo)患者避免食用易致敏和刺激性的食物如：冰冷的、油膩的、辛辣刺激性的食物以及蝦、蟹等咸寒食品。多食一些清淡而富含維生素和植物蛋白質(zhì)的食物，營養(yǎng)要豐富。再配合適當(dāng)?shù)倪\動，保持樂觀的心情，對過敏體質(zhì)的改善都是非常有幫助的。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理囑患者停用氟康唑，應(yīng)用整腸生。觀察大便，不適隨診。3小結(jié)

3.1不同藥物發(fā)生的過敏反應(yīng)所表現(xiàn)出來的癥狀不同。3.2任何途徑用藥都可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)的快速發(fā)生。3.3藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.4對于過敏體質(zhì)者，任何藥物（包括藥物說明書上明確表示不須做皮試的藥物）的使用都應(yīng)嚴(yán)密觀察。在使用過程中，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察。防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，并嚴(yán)格控制滴速。

3.5過敏體質(zhì)的患者即使皮試陰性，也不能以掉以輕心，仍要嚴(yán)密觀察，不宜快速輸液，要防范于未然。

3.6一旦出現(xiàn)過敏癥狀，及時搶救。操作做到敏捷、準(zhǔn)確，以緩解病人的緊張情緒，使之積極配合治療護(hù)理、避免造成嚴(yán)重后果。3.7對于門診輸液病人，用藥完畢仍須留觀30分鐘。

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護(hù)理病歷

科室：消化科病房：21床號：1病歷號：4516454

一、一般資料

姓名：高林強(qiáng)性別：男年齡：21職業(yè)：職員民族：漢籍貫：浙江婚否：未婚宗教信仰：無工作單位：維展電器有限公司永久住址：昌平縣沙河工業(yè)區(qū)公司宿舍可靠程度：可靠病史陳述者：患者本人電話：13901225822入院時間：201*.12.27病史采集日期:201*.12.27主管醫(yī)生：黃曉彥主管護(hù)士：王豫實習(xí)護(hù)士：劉芳芳

醫(yī)療診斷：十二指腸潰瘍

二、健康史

（一）入院原因：間斷昏厥，黑便兩天

現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部不適，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，無咖啡樣物式鮮血。無明顯腹痛、腹脹，無反酸、燒心，隨后出現(xiàn)暈厥，摔倒后，面部外傷伴大便失禁，共排出黑色成形便約200克。無抽搐、口吐白沫，2-3分鐘后意識恢復(fù)，但仍覺頭暈、出汗乏力，無胸痛、呼吸困難，無頭痛、無遺留肢體活動障礙或感覺異常。此后再次嘔吐胃內(nèi)容物2次，排黑色稀便1次，約100毫升，立即至我院急診就診，查便潛血性，診為“消化道出血”，予禁食、抑酸、補(bǔ)液治療，1天前行急診胃鏡提示“十二指腸球潰瘍A2期”，予鏡下注射治療。現(xiàn)患者偶有頭暈，乏力，未再嘔吐，排黑便，為進(jìn)一步診治入院。起病以來，患者睡眠精神可，大便如上所述，小便如常，體重?zé)o明顯變化。(二)(二)既往史：5年前診為“乙肝、脂肪肝”未進(jìn)一步診治。3年前，發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高140/90mmHg.未治療。否認(rèn)糖尿病、心臟病、高脂血癥史；否認(rèn)結(jié)核史；否認(rèn)手術(shù)史或輸血史；否認(rèn)是無藥物過敏史。

三、體格檢查

T37℃P90次/分R16次/分BP140/80mmHg

一般狀態(tài)：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜略蒼白、

無水腫、肝掌、蜘蛛痣

淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及

頭部：頭顱無畸形，右側(cè)顏面部外傷已治愈

眼：眼瞼無水腫，眼球運動自如，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，雙側(cè)視野無缺損

耳：耳廓無畸形，乳突無壓痛，外耳道無異常分泌物鼻：鼻外形正常，無異常分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛

嘴：口唇紅潤無紫紺，咽無紅腫，雙扁桃體不大，伸舌居中無震顫

頸部：頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺未觸

及腫大

胸部：胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動均勻一致。雙肺叩清音，雙肺呼吸音清，未及

干、濕音。心前區(qū)無異常隆起，觸診心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1.0cm，未及抬舉感及震顫。叩診心界不大，心音有力，律齊，A2《P2，聽診區(qū)未聞及病理性濁音，無心包摩擦音

腹部：腹平，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，腹軟右上腹輕壓痛，無肌

緊張反跳痛，未捫及包快，Murphy征性，腸鳴音3次/分

脊柱四肢：無畸形、雙下肢水腫，無關(guān)節(jié)紅腫、活動障礙，無靜脈曲張，潰瘍或斑痕

肛門、直腸、外生殖器未查

四、系統(tǒng)回顧

1五官器：無經(jīng)常紅眼、眼痛；無長期鼻塞、膿涕；無聽力障礙，無慢性咽痛史。

2呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰;無咯血、胸痛；無胸悶、氣喘；無憋氣；無發(fā)熱、

盜汗；否認(rèn)

結(jié)核病史

3循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短；無紫紺；無心前區(qū)痛；無下肢水腫；高血壓見現(xiàn)

病史；否認(rèn)

心臟病史4消化系統(tǒng)：詳見現(xiàn)病史

5泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及尿路不暢；無血尿、濃尿、乳糜尿；無

夜尿增多

6血液系統(tǒng)：本次病程中出現(xiàn)皮膚蒼白、乏力；詳見現(xiàn)病史；無皮下淤血、瘀

斑、紫癜或

出血點；無鼻、齒齦出血等出血傾向

7內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形、巨人或矮��；無性功能改變，第二性改變或性格改變；無

營養(yǎng)障礙；無多飲多食；無皮膚色素沉著或毛發(fā)分布異常8運動骨髓系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛或活動障礙；無關(guān)節(jié)畸形、脊柱畸形或運動障礙

9神經(jīng)系統(tǒng)：此次病程中出現(xiàn)暈厥、頭痛，詳見現(xiàn)病史；無頭痛、眩暈或共濟(jì)失調(diào)；無肢

體痙攣或抽搐；無肌肉萎縮或癱瘓

10免疫系統(tǒng)：無發(fā)熱、皮疹；無關(guān)節(jié)痛、畏光；無口干、眼干；無肌無力；無粘膜多發(fā)潰瘍

11個人史：原籍生長，現(xiàn)居北京，否認(rèn)疫水接觸史；否認(rèn)放射線或毒物接觸史；

否認(rèn)特殊用藥史；否認(rèn)煙酒不良嗜好。

12婚育史:未婚未育

13家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病病史或類似疾病史。14心理社會評估：（1）、精神狀況：精神好，語言流利，能正常溝通，定向力、記憶力、視聽嗅味正常

（2）、應(yīng)激能力：患者平時遇事多能獨自處理，比較樂觀，一旦遇到困難多與

家人一起解決

（3）、人格類型：獨立、樂觀、外向、熱情

五、輔助檢查

201*.12.25血常規(guī)WBC:4.2×109/LN64.3%HgB137g/lPLT278

×109/L

201*.12.25便常規(guī)：黑色軟便OB性

201*.12.25生化：ALT＞4U/LBUN12.2mmol/LGLU11.0mmol/LK4.83mmol/LNA149.9mmol/L201*.12.25ECG示竇性心率，HR97次/分，電軸右偏201*.12.25腹部B超；脂肪肝餐后膽囊未見明顯異常

201*.12.26胃鏡示十二指腸球潰瘍A2期，注射治療，慢性淺表性胃炎

六、治療及護(hù)理

時治療及護(hù)理停止日期間201*.12.271pmⅡ級護(hù)理201*.1.2201*.12.274pm0.9%Ns100ml洛賽克注射液40mg副藥201*.1.1ivBid201*.12.271pm10%GS500ml15%kcl10mlivQd201*.12.31201*.12.271pm5%GS500ml15%kcl10ml/ivQd201*.12.30201*.12.271pm5%GS500mlVitC2.0ivQd201*.12.30201*.12.271pm10%GS500mlVitB60.2ivQd201*.12.30201*.12.271pm禁食201*.12.29201*.12.271pm10%GS500mlivQd201*.12.31201*.12.299am流食201*.12.315%GS500ml葡醛酸鈉注射液600mg201*.12.309am201*.1.1VitC3.0ivQd201*.12.309am迪先（硫糖鋁口服混懸夜）10mlTid201*.1.2201*.12.319am半流食201*.1.2耐信（埃索美拉唑腸溶片）20mg口服201*.12.319am201*.1.2Qd凱西萊片（硫普羅寧腸溶片）0.2g口服201*.12.319am201*.1.2Bid起始日期時間9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am9am七、護(hù)理計劃

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、評估病人既往的食欲及攝入量和營養(yǎng)狀況；2、禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)液，保證輸液速度及機(jī)體需要量；3、病人進(jìn)食后共同制定飲食計劃，囑病人吃高熱量、高蛋白、高維生素、含鐵豐富、易消化的食物，如巧克力、豆腐、雞蛋、瘦肉、大棗等；4、進(jìn)食后囑病人少量多餐，并細(xì)嚼慢咽；5、病情好轉(zhuǎn)后適當(dāng)增加活動量，如散步、做操等；6、每周測體重1次。1、護(hù)士主動接近病人，解除病人的孤獨感2、保護(hù)病人的自尊心，使病人感受到受人重視受人尊敬，有獨立人格。3、使病人感到得到了妥善的治療、護(hù)理，增強(qiáng)對醫(yī)院的信賴，增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。4、調(diào)動病人的積極性，了解周圍環(huán)境，了解對自己的治療和護(hù)理計劃。對于特殊檢查，事先交待明白，使病人有良好的心理準(zhǔn)備。評價201*年12月27日營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要住院期間量：與十二指病人體重腸潰瘍所致不每周增加能攝入和消化0.5kg吸收食物有關(guān)201*年12月31日目標(biāo)基本實現(xiàn)：病人體重增加1kg201*年12月28日焦慮：與病人擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)緩解病人精神緊張，消除病人的焦慮情緒201*年12月30日目標(biāo)完全實現(xiàn)：病人焦慮情緒解除，心情舒暢

201*年12月28日睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)201*年12月29日知識缺乏：對潰瘍病的預(yù)防保健知識不了解1、評估病人入睡困難及中斷睡眠的原因；2、為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)室溫，關(guān)閉門窗，拉好窗簾，空氣干燥時在室內(nèi)灑水；3、囑病人減少白天睡眠時間，病人住院適當(dāng)增加白天活動量；期間保持4、指導(dǎo)病人睡前使用誘導(dǎo)睡每日睡眠眠的方法，如緩慢深呼吸、閉6-8h，醒目數(shù)數(shù)、聽輕音樂、溫水泡腳后精神好等；5、合理安排時間，10點按時熄燈；6、夜間護(hù)理工作應(yīng)做到“四輕”，盡量不使用日光燈，用壁燈，減少對病人睡眠的干擾。1、評估病人對潰瘍病的預(yù)防保健知識的了解程度；2、給病人講解潰瘍病的用藥目的及活動性出血時禁食水，出血停止后可進(jìn)流食，如米湯、藕粉，逐漸再吃半流食，如米粥、面條等，以后吃普食也應(yīng)以清淡、易消化的面食、軟食為主；2日內(nèi)病3、給病人講解潰瘍病的誘因，人能描述如飲食規(guī)律、情緒緊張、吃刺潰瘍病人激性食物，如辣椒、酒、濃茶、的預(yù)防�？Х鹊�；健知識4、避免使用對胃有刺激性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、強(qiáng)的松、利血平等，指導(dǎo)病人按潰瘍病的療程服藥，囑抑酸藥飯前服；5、囑病人天涼時加衣服，夜間睡眠時注意蓋好被子，腹部注意保暖。201*年12月31日目標(biāo)基本實現(xiàn)：病人主訴睡眠得到改善201*年1月1日目標(biāo)完全實現(xiàn)：病人能基本描述潰瘍病人的保健預(yù)防知識

八護(hù)理記錄

201*.12.271：30pm

病人未訴不適，腹部查體無異常。1:00pm通知黃曉彥大夫看病人，遵醫(yī)囑給予抑酸、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜治療。201*.12.3010am

患者無不適，無黑便。查體：神清，BP135/84mmHg.腹軟無壓痛，宋志強(qiáng)主治醫(yī)師指示病情穩(wěn)定，可開始進(jìn)流食，并逐步減少輸液量。201*.1.21pm

病人未訴不適，腹部查體無異常。9am遵陳虞大夫醫(yī)囑今日出院。10am

為病人做出院指導(dǎo)。12N送病人出院。

九、出院指導(dǎo)

1、生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持充足休息睡眠，避免過度勞累和精神緊張；2、進(jìn)餐要定時，防止饑飽過度，宜吃軟食、清淡、高營養(yǎng)、易消化食物，如蛋糕、豆腐、豬肝等；避免辛辣生冷、過咸食物及濃茶、咖啡等刺激性食物，戒除煙酒等不良習(xí)慣；進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽；

3、忌用或慎用對胃黏膜有刺激性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、強(qiáng)的松等，如果必須服用宜飯后服用，飯前服用保護(hù)胃黏膜藥，如惠加強(qiáng)、吉胃樂等；4、季節(jié)變化時，如秋冬季、冬春季，及時增減衣服，避免受涼，積極治療上呼吸道感染；

5、遵醫(yī)囑按時服藥及門診復(fù)查，如出現(xiàn)頭暈、黑便等情況隨時就診。

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