201*年查 201x年驗(yàn)預(yù)防接種證工作督導(dǎo)調(diào)查表[1]

201x年查驗(yàn)預(yù)防接種證工作督導(dǎo)調(diào)查表

（鄉(xiāng)級）

被督導(dǎo)單位：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦）單位1、轄區(qū)共有行政村（居委會），所小學(xué)，所托幼機(jī)構(gòu)，總?cè)丝谌�，今年�?jì)劃招生班級數(shù)：小學(xué)個，托幼機(jī)構(gòu)個。2、是否制訂了查驗(yàn)接種證培訓(xùn)計(jì)劃?（是、否）是否組織開展了培訓(xùn)工作？（是、否）

如是，則參加培訓(xùn)的對象是：，其中教育部門人，衛(wèi)生部門人，有無培訓(xùn)記錄和人員簽到名單？（有、否）3、是否開展了查驗(yàn)接種證工作？（是、否）

如是，則查驗(yàn)小學(xué)數(shù)有個，占％，托幼機(jī)構(gòu)數(shù)個，占％；衛(wèi)

生部門督導(dǎo)檢查的小學(xué)（托幼機(jī)構(gòu)）數(shù)個。未開展查驗(yàn)的原因是：。4、查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)結(jié)果數(shù)班招生人備有證且免疫史有證但免疫史無量級數(shù)注齊全不全證小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)合計(jì)注：預(yù)防接種證丟失但有免疫接種卡片者，應(yīng)視為有證。5、免疫史不全及無證者中，有人被采取了補(bǔ)種措施，占％。6、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)是否上報(bào)查驗(yàn)結(jié)果？（是、否）

如是，則上報(bào)學(xué)校個，占％；幼兒園個，占％。7、本級是否組織開展了督導(dǎo)檢查工作？（是、否）如是，則是否有查驗(yàn)方案？（是、否）是否有查驗(yàn)結(jié)果？（是、否）8、核實(shí)當(dāng)?shù)夭轵?yàn)結(jié)果：

被核實(shí)小學(xué)（托幼機(jī)構(gòu)）名稱：。在隨機(jī)抽查的30名兒童中，有查驗(yàn)登記的名，有證且免疫史齊全人，有證但免疫史不全的名，無證的名；現(xiàn)場核查結(jié)果為：有證且免疫史齊全人，有證但免疫史不全的名，無證的名。9、對無證者是否開展了補(bǔ)證、補(bǔ)卡、補(bǔ)種工作？（是、否）對有證但免疫史不全者是否開展了補(bǔ)種工作？（是、否）以上工作有否相關(guān)記錄？（有、否）

督導(dǎo)者：督導(dǎo)日期：

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預(yù)防接種單位查驗(yàn)預(yù)防接種證工作督導(dǎo)調(diào)查表

督導(dǎo)調(diào)查單位：預(yù)防接種單位：

一、組織落實(shí)情況

1.是否轉(zhuǎn)發(fā)了開展兒童入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證工作文件（查看文件）？是○否○A教育行政部門B衛(wèi)生行政部門C教育、衛(wèi)生行政部門聯(lián)合

2.是否指導(dǎo)和協(xié)助教育部門開展查驗(yàn)接種證宣傳、培訓(xùn)工作？（查看相關(guān)記錄）是○否○二、預(yù)防接種單位查驗(yàn)接種證工作開展情況

1.是否指導(dǎo)和協(xié)助教育部門開展查驗(yàn)接種證工作？（查看相關(guān)記錄）：是○否○2.是否為入托、入學(xué)兒童開具預(yù)防接種證查驗(yàn)證明？是○否○3.是否及時(shí)收集統(tǒng)計(jì)兒童補(bǔ)種和補(bǔ)證情況？（查看報(bào)表）是○否○

4.是否對未按國家免疫規(guī)劃疫苗的免疫程序完成免疫的兒童進(jìn)行補(bǔ)種？（查看相關(guān)記錄）

是○否○

5.是否按照省下發(fā)的方案開展入托、入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證工作？是○否○6.是否指定專人負(fù)責(zé)本單位查驗(yàn)預(yù)防接種證工作？是○否○7.是否對遺失預(yù)防接種證的已種兒童經(jīng)核對無誤后給予補(bǔ)證？是○否○8.將補(bǔ)種或補(bǔ)證信息及時(shí)反饋給兒童所在托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校？（查看資料）是○否○9.是否向?qū)W生及家長宣傳預(yù)防接種意義和有關(guān)知識？是○否○

督查人員（簽名）：

檢查日期；年月日

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