醫(yī)院產(chǎn)科出院小結(jié)

化州市人民醫(yī)院產(chǎn)科出院小結(jié)（順產(chǎn)）住院號(hào)：基本情況：姓名年齡職業(yè)籍貫床號(hào)入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情況：孕產(chǎn)宮內(nèi)妊娠周入院檢查：血壓/mmHg宮底恥聯(lián)上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宮口開厘米入院診斷：住院經(jīng)過：于年月日、順產(chǎn)、吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀產(chǎn)、臀牽引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（宮下段、腹膜外、古典式）男、女活嬰Apgar評(píng)分：1分鐘分5分鐘分胎盤娩出：自然、徒手剝離、完整、欠完整、植入、殘留，胎膜破碎。會(huì)陰情況：裂傷（無、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切開（直、側(cè)切）產(chǎn)后出血毫升（稱重法、容積法、目測(cè)估計(jì)），會(huì)陰傷口拆線針。會(huì)陰腹部傷口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，甲、乙、丙級(jí)住院特殊情況：

新生兒情況：嬰兒序號(hào)新生兒情況性別男女體重（克）分娩結(jié)果呼吸轉(zhuǎn)歸活產(chǎn)死產(chǎn)死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡轉(zhuǎn)出出院院內(nèi)感染主要院內(nèi)感染名稱搶救次數(shù)搶救成功

出院情況：母嬰健康出院，其它：出院診斷：1、2、3、出院醫(yī)囑：1、產(chǎn)后42天到門診檢查2、注意產(chǎn)褥期營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生3、母乳喂養(yǎng)4、不適隨診住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：記錄時(shí)間：年月日

化州市人民醫(yī)院臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)助娩記錄姓名年齡孕產(chǎn)孕周床號(hào)住院號(hào)

適應(yīng)癥：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)/胎兒窘迫/持續(xù)性枕橫（后）位其他：

助產(chǎn)前檢查：子宮：孕足月大小/約孕周大小子宮收縮，強(qiáng)/中/弱估計(jì)胎兒體重kg導(dǎo)尿：是/否宮頸擴(kuò)張：開全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性狀：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均傾位：是/否產(chǎn)瘤：有cm/無顱骨重疊：有（1+/2+/3+）/無母體用力時(shí)胎頭下降：是/否

助娩：徒手旋轉(zhuǎn)胎頭：是/無需旋轉(zhuǎn)局部麻醉/阻滯麻行會(huì)陰切開一、臀位助產(chǎn)：娩出雙肩及身體“順利/困難/肩難產(chǎn)，后出頭順利/困難。分娩時(shí)胎頭方位：二、低位產(chǎn)鉗先左葉后右葉地把產(chǎn)鉗于宮縮間歇期放入，扣鎖好牽引用力與母體用力同步次牽引之后胎頭娩出牽引的持續(xù)時(shí)間分鐘娩出雙肩及身體順利/困難/肩難產(chǎn)：胎頭出后至胎肩娩出時(shí)間約分鐘分娩時(shí)胎頭的方位：軟產(chǎn)道檢查：宮頸裂傷：無/有陰道裂傷：無/有肛查：備注：產(chǎn)后診斷：（1）（2）（3）（4）醫(yī)生簽名：記錄日期：

化州市人民醫(yī)院新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書母親姓名新生兒性別出生日期病歷號(hào)

新生兒遺傳代謝病是影響兒童智力和體格發(fā)育的嚴(yán)重疾病，若及早診斷和治療，患兒的身心發(fā)育大多可達(dá)到正常同齡兒童的水平。本篩查是根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對(duì)嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病施行的專項(xiàng)檢查，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。對(duì)防止殘疾、提高出生人口素質(zhì)有著重大意義。

擬實(shí)施醫(yī)療方案的注意事項(xiàng)：（1）本市已開展篩查的遺傳代謝病為：先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）三種疾病。

（2）新生兒出生3天后20天內(nèi)并充分哺乳8次進(jìn)行足跟采三滴血。（3）若篩查結(jié)果異常，篩查中心將盡快通知您孩子作確診檢是。（4）無論應(yīng)用何種篩查方法，由于個(gè)體的生理差別和其他因素，個(gè)別患者可能呈假陰性。篩查靈敏度為95%左右，即使通過篩查，也需要定期進(jìn)行兒童保健檢查。

（5）篩查費(fèi)用65元，由監(jiān)護(hù)人支付。知情選擇：（）（只能選擇一項(xiàng)，序號(hào)填入括號(hào)）（1）我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受新生兒疾病篩查，已告知到上級(jí)醫(yī)院做聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名：身份證號(hào)：簽名日期：（2）我已被告知疾病可能導(dǎo)致的不良后果，我不同意接受新生兒疾病篩查。監(jiān)護(hù)人現(xiàn)住地址：監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：醫(yī)（護(hù)）人員陳述我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行遺傳代謝病篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性、必要性、費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。醫(yī)（護(hù)）人員簽名：簽名日期：

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產(chǎn)科出院隨訪工作落實(shí)情況的評(píng)價(jià)與總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，促進(jìn)護(hù)患溝通，提升護(hù)理服務(wù)

質(zhì)量，更好地了解患者對(duì)醫(yī)院各方面工作的意見，我科根據(jù)護(hù)理部制定的《出院隨訪制度》對(duì)產(chǎn)科出院病人進(jìn)行出院隨訪。自今年開展工作以來，目前已取得初步成效。

隨訪內(nèi)容包括：產(chǎn)婦的情況；嬰兒的情況；母乳喂養(yǎng)的情況；病人對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度等.隨訪人數(shù)：共350人。母乳喂養(yǎng)反饋率95%，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)滿意率98%。出院指導(dǎo)反饋率98%。

取得的成效及存在的問題：通過回訪，產(chǎn)科母乳喂養(yǎng)反饋率及出院指導(dǎo)內(nèi)容反饋率有所提高，同時(shí)也讓我們了解到患者對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理工作的意見，有助于改進(jìn)產(chǎn)科護(hù)理工作。通過患者反饋信息，發(fā)現(xiàn)出院隨訪情況存在的一些問題。比如：1.出院指導(dǎo)中，患者對(duì)預(yù)防接種的地點(diǎn)不清楚。2.患者打電話到科室，夜間護(hù)理人員少，工作忙時(shí)未接到電話.

改進(jìn)措施：1出院時(shí)發(fā)放接種登記表，如果還有不懂的地方，歡迎撥打母乳喂養(yǎng)熱線：27237770.2有問題要咨詢時(shí)一般在8:00----16：00之間，以免造成患者及家屬的不便。

病人及其家屬對(duì)我們的回訪工作非常歡迎也表示很感激，我們聽到最多的一句話是“沒想到我們出院了還能得到醫(yī)院的關(guān)心，謝謝你們”。我們體會(huì)到了這項(xiàng)工作帶給病人的不僅僅是一句問候，更多的是將醫(yī)院良好的社會(huì)形象樹立在了病人心中。

產(chǎn)科：

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