等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方案

創(chuàng)建三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施方案

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201*年，浙江省衛(wèi)生廳重新啟動(dòng)醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審。醫(yī)院研究決定，正式啟動(dòng)我院創(chuàng)建三乙中醫(yī)院工作。這項(xiàng)工作是我們多年以來(lái)的目標(biāo)，也是201*年醫(yī)院工作的統(tǒng)帥，工作時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高，為使各項(xiàng)創(chuàng)建工作順利進(jìn)行，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特制定本實(shí)施方案，要求各科室組織學(xué)習(xí)并予以實(shí)施。一、指導(dǎo)思想

建設(shè)三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院要以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以社會(huì)公共效益為準(zhǔn)則，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題，以滿足城鄉(xiāng)人民群眾醫(yī)療健康需求為目的，加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人才培養(yǎng)、醫(yī)療服務(wù)和科研教學(xué)等方面建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，全面改善人民群眾的就醫(yī)環(huán)境，確保在201*年將醫(yī)院成功創(chuàng)建為三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院，促進(jìn)我市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。二、保證措施(一)組織保證

1.創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，陳福春院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三乙醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮，研究部署和決策創(chuàng)建工作的重大事項(xiàng)。

2.創(chuàng)建三乙醫(yī)院辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)創(chuàng)建辦）在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三乙醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)創(chuàng)建工作；掌握全院創(chuàng)建工作信息，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)；負(fù)責(zé)完成創(chuàng)建申報(bào)及工作總結(jié)等有關(guān)資料的撰寫(xiě)。

3、成立管理、醫(yī)療、護(hù)理院感三個(gè)片區(qū)的創(chuàng)建工作小組。每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《浙江省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》），做好各組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。4.各職能部門(mén)、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

5.全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立科室創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6.各級(jí)黨組織和黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)三乙醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。(二)制度保證

為使創(chuàng)建工作扎實(shí)用效的開(kāi)展，預(yù)防和糾正影響創(chuàng)建工作的各種消極行為和不作為記錄，醫(yī)院制訂《創(chuàng)建三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院督察條例》，以制度的形式確保創(chuàng)建過(guò)程的順利進(jìn)行，做到獎(jiǎng)懲分明。(三)經(jīng)費(fèi)保證

根據(jù)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，對(duì)于各科室需要配備的軟硬件設(shè)施和技術(shù)支撐之需等，醫(yī)院將投入足夠的經(jīng)費(fèi)予以全力保障，以促進(jìn)各項(xiàng)創(chuàng)建工作的全面落實(shí)。三、目標(biāo)任務(wù)

1．201*年8-10月通過(guò)省衛(wèi)生廳對(duì)我院三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。2．通過(guò)三乙醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、中醫(yī)內(nèi)涵豐富、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、實(shí)施步驟與要求

（一）宣傳動(dòng)員階段（201*年3月）

1、醫(yī)院召開(kāi)院務(wù)會(huì)、院周會(huì)及全院創(chuàng)建誓師動(dòng)員大會(huì)，宣講創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院的重要性，調(diào)動(dòng)全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，做好創(chuàng)建攻堅(jiān)工作。

2、各片區(qū)創(chuàng)建小組組長(zhǎng)召開(kāi)片區(qū)工作人員動(dòng)員大會(huì)，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，增強(qiáng)信心，全力投入創(chuàng)建工作。

3、利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他各種形式廣泛宣傳，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍。（二）強(qiáng)化學(xué)習(xí)階段（201*年4月1日--4月15日）

1、各職能科室組織科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能，落實(shí)措施做好自身創(chuàng)建工作。并按照職能做好分線工作，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核。

2、各臨床科室應(yīng)緊密結(jié)合醫(yī)療、護(hù)理工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。

3.各科室、各部門(mén)要對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施,保證達(dá)標(biāo)。（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施�？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱(chēng)及解決的意見(jiàn)建議，由分管職能部門(mén)匯總報(bào)創(chuàng)建辦。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。（2）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。（3）各職能部門(mén)除做好本部門(mén)的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專(zhuān)業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

（三）自評(píng)整改階段（201*年4月16日-5月31日）

1、各部門(mén)、各科室按照本科室的創(chuàng)建工作進(jìn)度安排,有計(jì)劃地進(jìn)行整改,不斷地查漏補(bǔ)缺,通過(guò)努力能得到的分堅(jiān)決不放棄,要求自查評(píng)分達(dá)到合格分?jǐn)?shù)。

2、按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類(lèi)資料，針對(duì)每條標(biāo)準(zhǔn)都有原始資料做支撐，做好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。此項(xiàng)工作5月底前完成。

3、邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家對(duì)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的創(chuàng)建工作進(jìn)行指導(dǎo)，幫助我們查找問(wèn)題、解決問(wèn)題，進(jìn)一步規(guī)范和完善科室的創(chuàng)建工作。

（四）模擬評(píng)審及申報(bào)階段（201*年6月）

醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評(píng)委評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。（五）評(píng)審沖刺階段（201*年7月）

根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺，自查評(píng)分超過(guò)合格分?jǐn)?shù)。（六）迎檢評(píng)審階段（201*年8-9月）

全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家的評(píng)審驗(yàn)收。

附：創(chuàng)建三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院相關(guān)組織

溫嶺市中醫(yī)院201*.4.4

創(chuàng)建三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院相關(guān)組織

一、創(chuàng)建三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組:組長(zhǎng)：陳福春

副組長(zhǎng)：羅克勤李正祥許正利徐道緄陳亨平莫文元狄松波

成員：李進(jìn)民陳明英潘琦季靈正張香云蔡鴻敏蔡鋒麗陳旦徐敏陳小敏郭定剛陳世福

孫建廠李云琴陶正富丁美君陳海紅元國(guó)芬劉濤黃彩娥二、創(chuàng)建三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院片區(qū)工作小組：管理片區(qū)：組長(zhǎng)：陳亨平副組長(zhǎng)：陳明英

醫(yī)療片區(qū)：組長(zhǎng)：李正祥（中醫(yī)線）徐道緄（西醫(yī)線）副組長(zhǎng)：季靈正護(hù)理院感片區(qū)：組長(zhǎng)：李正祥副組長(zhǎng)：張香云三、創(chuàng)建三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院辦公室：主任：潘琦

副主任：李進(jìn)明李云琴

成員：蔡瑩瑩陳春青徐俊

張小羅伍志剛

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三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案

各科室、部門(mén)：

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》的要求，以及201*年湖南省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭(zhēng)在第二周期三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中確�！叭�甲”醫(yī)院等級(jí)。為此，特制訂醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》的要求,從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。

二、目標(biāo)要求

通過(guò)建立以院長(zhǎng)掛帥的迎評(píng)機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動(dòng)，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價(jià)廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：（二）辦公室

設(shè)立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專(zhuān)門(mén)辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開(kāi)展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主任：副主任：成員：秘書(shū)：（三）評(píng)審辦職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；5、組織召開(kāi)迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；

6、組織部門(mén)及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門(mén)）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；

8、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問(wèn)題提交討論；

9、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；11、負(fù)責(zé)專(zhuān)家評(píng)審工作的陪檢人員安排。（四）醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：秘書(shū)：四、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段

迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。

第一階段（3月份）：宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)。

高度重視三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，做好宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評(píng)審辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門(mén)和責(zé)任人。

第二階段（4月1日4月30日）：自查整改。

根據(jù)評(píng)審辦分解的任務(wù)，各科室部門(mén)和責(zé)任人落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項(xiàng)目。評(píng)審辦組織醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見(jiàn)，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（5月1日5月15日）：整改提高。

各科室部門(mén)根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評(píng)審辦的整改意見(jiàn)，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項(xiàng)目?jī)?nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計(jì)劃、逐一落實(shí)解決。

第四階段（5月16日5月31日）：督查促進(jìn)。

邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（6月1日6月15日）：持續(xù)改進(jìn)。

各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第六階段（6月16日6月30日）：再次自查。

評(píng)審辦再次組織醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組考核檢查，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（7月1日7月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。

各科室部門(mén)根據(jù)醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

第八階段（7月16日7月31日）：再次督查。

再次邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家組檢查結(jié)果，形成書(shū)面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見(jiàn)，針對(duì)A類(lèi)指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（8月1日8月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生廳專(zhuān)家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見(jiàn)，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門(mén)具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。

第十階段（9月1日9月30日）：申報(bào)評(píng)審。

評(píng)審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過(guò)后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門(mén)及科室，根據(jù)本部門(mén)、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書(shū)面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門(mén)及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。

2.醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組檢查：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督查專(zhuān)家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3.邀請(qǐng)衛(wèi)生廳專(zhuān)家督查：邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門(mén)要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。

5.所有評(píng)審過(guò)程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施

（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩

種方式，醫(yī)院和科室或部門(mén)兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級(jí)甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門(mén)，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專(zhuān)業(yè)或部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過(guò)實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問(wèn)題（如臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等），成立機(jī)構(gòu)或指派專(zhuān)人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。

醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對(duì)三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性的認(rèn)識(shí)，要克服松懈情緒，以評(píng)審三級(jí)甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

部門(mén)及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開(kāi)展動(dòng)員組織部署，調(diào)動(dòng)部門(mén)及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。

（三）突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

針對(duì)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動(dòng)。

二○一二年三月十二日

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