二甲醫(yī)院評審匯報

二甲醫(yī)院評審匯報

第一部分

第三章：臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。

我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達(dá)到70%外，其他各科均已達(dá)標(biāo)。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

我院已于201*年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評估和改進優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已201*年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

我院于國家中醫(yī)藥管理局201*年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于201*年7月我院正式出臺《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實施細(xì)則的通知》，于201*年8月1日正式開始臨床路徑的工作。五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復(fù)的講解及處方點評，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導(dǎo)原則》。中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的原則，嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。第四章：重點�？平ㄔO(shè)

一、地市以上重點專科（專�。┻_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。二、制定并實施�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實施本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本�？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼承人。

五、開展�？浦委熂夹g(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術(shù)安全查對制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。第三章：醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術(shù)按規(guī)定報批。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時的急診檢驗服務(wù)。

2.有實驗室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。3.有具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。4.檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。

5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和治療控制指標(biāo)，開展治療管理工作，所有poct項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理

1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰(zhàn)影像服務(wù)。

2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護、受檢者保護、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、有點急其他可能的選擇）。4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（四）輸血管理與持續(xù)改進

1.具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2.加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

擴展閱讀：二甲中醫(yī)院匯報材料201*版15000字(精心打造)

以創(chuàng)建促發(fā)展打造中醫(yī)特色品牌醫(yī)院以創(chuàng)建促建設(shè)全力提升綜合服務(wù)能力

-------***中醫(yī)院二甲評審匯報材料

*****縣中醫(yī)院院長（***年**月**日）

**縣中醫(yī)院成立于1985年，201*年通過“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審，201*年被**中醫(yī)藥大學(xué)確立為實習(xí)醫(yī)院，201*年**縣通過省中醫(yī)先進縣驗收，目前正在創(chuàng)建國家級中醫(yī)藥先進縣。醫(yī)院占地面積***畝，總建筑面積*****m2，其中投資4000余萬元的10層新門診綜合大樓于201*年初投入使用。醫(yī)院現(xiàn)有職工***人，衛(wèi)生技術(shù)人員***多人，其中正高級職稱**人、副高級職稱**人、中級職稱**人，市級名中醫(yī)2人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比為**%�？剖颐�名規(guī)范，設(shè)有治未病科、急診、內(nèi)、外、婦、兒、針灸推拿科、肛腸科、五官科、眼科、男性科、皮膚科等臨床科室，其中肛腸科為市重點學(xué)科，男性科為市級中醫(yī)特色專病科，針推科、骨傷科為院內(nèi)重點科室建設(shè)科室。核編床位***張，擁有6個病區(qū)，20多個門診醫(yī)技科室，有萬元以上大型高、精尖設(shè)備***臺件。201*年，我院門診總量****人次，出院病人****人次，實現(xiàn)業(yè)務(wù)總收入****萬元，中藥收入占藥品總收入**%，中藥處方比和中醫(yī)非藥物療法比逐年提高，凸顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢給醫(yī)院發(fā)展帶來強勁動力。建院近30年來，通過歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力，醫(yī)院逐步發(fā)展成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防于一體的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。

國家和省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作部署后，我院立即啟動二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建評審工作，成立了以院長為組長的創(chuàng)

建領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立以副院長為主任的創(chuàng)建辦公室，分設(shè)了14個專門創(chuàng)建、檢查組，制定實施方案，召開動員大會，明確任務(wù)分工，嚴(yán)格對照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，在全院進行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾自評。創(chuàng)建過程中我們多次組織相關(guān)人員分別到徐州市的新沂市、沛州市等兄弟單位參觀學(xué)習(xí)，數(shù)次組織人員到***市中醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)，并邀請***市中醫(yī)院以***副院長為主的相關(guān)專家來我院就《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》進行多次講解和解讀，并進行創(chuàng)建過程中指導(dǎo)、檢查，創(chuàng)建后期兩次預(yù)評審，使我院的創(chuàng)建工作得到很大提升，現(xiàn)將我院二甲創(chuàng)建情況和創(chuàng)建成果匯報如下：

第一部分以創(chuàng)建促醫(yī)院發(fā)展，打造中醫(yī)藥特色品牌醫(yī)院

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

(一)醫(yī)院堅持中醫(yī)院的辦院方向，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目標(biāo)、區(qū)域定位和服務(wù)功能。充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，中醫(yī)醫(yī)院以中醫(yī)藥為主導(dǎo)的醫(yī)院發(fā)展理念，為保障中醫(yī)藥能更多的惠及人民群眾，確保發(fā)展規(guī)劃和工作計劃的順利落實，我院制定了一系列的工作措施，在不斷繼續(xù)提升肛腸科、男性科兩個市級重點�？瓶剖医ㄔO(shè)的同時，我們將針推科、骨傷科列為院內(nèi)重點�？平ㄔO(shè)對象，并力爭用1-2年時間把兩個科室打造成市級重點專科，為使這一工作有效和順利落實，我們制定了詳盡的重點�？瓢l(fā)展計劃，明確資金投入，人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、設(shè)備購置、科研、論文等各項措施予以傾斜，確保�？聘鼜�，特色更優(yōu)。在醫(yī)療用房緊張情況下，我院擠出一獨立區(qū)域開設(shè)了治未病科，門急診、內(nèi)科病區(qū)、外科病區(qū)開設(shè)了中醫(yī)藥綜合治療室，為引導(dǎo)患者接受中藥治療，我院投入資金開設(shè)了中藥煎藥室。

(二)為使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，我院每年對影響中醫(yī)藥

特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效進行分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核辦法，突出中醫(yī)藥在績效考核中的作用，最大限度的提高和鼓勵中醫(yī)藥特色的臨床應(yīng)用。

(三)積極發(fā)揮中醫(yī)藥的地區(qū)龍頭作用，充分利用省級中醫(yī)藥先進縣的優(yōu)質(zhì)資源，以創(chuàng)建國家級中醫(yī)藥先進縣為抓手，將中醫(yī)藥對口支援工作納入醫(yī)院長期工作任務(wù)，不斷加大對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥指導(dǎo)力度，我院成立了基層指導(dǎo)科，專職負(fù)責(zé)基層指導(dǎo)，組織中醫(yī)專家義診，免費培訓(xùn)基層中醫(yī)藥骨干。利用***市中醫(yī)藥集團的有利條件，及時參加國家中管局召開的視頻會議，在集團內(nèi)使用和開展了遠(yuǎn)程會診等工作。

二、隊伍建設(shè)

(一)制定了醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃及優(yōu)化措施，不斷從畢業(yè)生中引進中醫(yī)藥人才，幾年來我院引進中醫(yī)藥研究生學(xué)歷**人，他們已成為科室骨干。積極建立系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價制度和實施細(xì)則，嚴(yán)格落實醫(yī)師考核辦法，按要求合理配備中醫(yī)藥人員。

(二)醫(yī)院每年投入一定資金作為人才培養(yǎng)經(jīng)費，重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)和進修學(xué)習(xí)。制訂繼續(xù)教育管理辦法和職工培訓(xùn)計劃，開展繼續(xù)教育和人才梯隊建設(shè)，強化中醫(yī)藥知識培養(yǎng)，每年開展以中醫(yī)藥知識和技能為主的醫(yī)師定期考核，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，中醫(yī)藥人員“三基培訓(xùn)”，舉辦西醫(yī)學(xué)中醫(yī)培訓(xùn)班，提高醫(yī)護人員的中醫(yī)理論知識水平，201*年中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為***％，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例為***％。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子**人，中醫(yī)藥知識和管理知識系統(tǒng)培訓(xùn)100％。201*-201*年利用兩年時間完成了科主任、護士長以上干部到市中醫(yī)院輪訓(xùn)工作，

取得較好成效。

(三)努力開展重點�？平ㄔO(shè)，建立了重點�？茙ь^人繼承人選拔激勵機制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，強化中醫(yī)重點�？坪腿瞬排囵B(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制，促進重點專科帶頭人盡早成才。設(shè)立專項資金鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加在職教育、各級各類學(xué)術(shù)會議，醫(yī)院績效考核機制、激勵和獎懲制度完善。三、臨床科室建設(shè)

(一)規(guī)范科室命名，加強科室建設(shè)與管理，醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開展中醫(yī)特色服務(wù)，上級醫(yī)師能夠正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)診治，及時開展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。手術(shù)科室制定了常見病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，實施中醫(yī)臨床路徑，制定實施方案，醫(yī)師能熟練掌握常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑并在診療中得以體現(xiàn)。(二)嚴(yán)格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中醫(yī)處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在診治過程中，檢查辯證論治，理法方藥使用合理，君、臣、佐、使用藥有序，辯證使用中成藥，門診用藥堅持合理配伍。(三)加強中醫(yī)“三基知識”培訓(xùn)，每年都進行三基知識考查、考核，醫(yī)生對本科常見病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。

(四)為提高中醫(yī)診療水平，購置中醫(yī)診療設(shè)備**種、**臺／件，基本滿足臨床中醫(yī)藥診療的需求。積極開展中醫(yī)診療技術(shù)，采用非藥物治療人次占醫(yī)院門診總數(shù)***％，主要臨床科室均設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，配置了規(guī)定的設(shè)備并開展診療項目。四、重點專科建設(shè)

肛腸科為我院市級重點中醫(yī)特色�？�，男性科為市級中醫(yī)特色專病�？�，針推科、骨傷科為我院重點中醫(yī)�？平ㄔO(shè)計劃科室，均制定了�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價，中醫(yī)治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達(dá)到**％以上，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率**%以上。開展了重點�？茖W(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作。

五、中藥藥事管理

(一)醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，對中藥飲片進行合理評估，結(jié)合醫(yī)院實際遴選出***種中藥飲片和***種小包裝飲片投入臨床使用。中藥房設(shè)置符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》，中藥房、中藥庫分區(qū)合理，能滿足中藥臨床工作需要，區(qū)域遠(yuǎn)離污染源，通風(fēng)良好，防潮防霉變設(shè)施齊全，功能完好，符合《醫(yī)院中藥飲片管理辦法(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定了藥事質(zhì)量管理、考核辦法。

(二)藥事管理委員會建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)。藥劑部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，人員符合相關(guān)規(guī)定，藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事件中藥品供應(yīng)與藥事管理機制。

(三)認(rèn)真開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，加強對毒性藥品、中藥飲片采購的質(zhì)量管理，嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，煎藥室布局合理，煎藥設(shè)備完善，流程合理，操作記錄完整。六、中醫(yī)護理

(一)醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會按照護士條例實施護理管理工作，

建立健全護理安全管理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)操作規(guī)程并認(rèn)真組織落實，在發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃中對中醫(yī)護理工作進行重點安排。各護理單元護士長、護士按明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)配置，建立了緊急狀態(tài)下對護理人員調(diào)配方案，認(rèn)真落實對護士的績效考核和評價。中醫(yī)基礎(chǔ)知識和技能滿足需要，全院護理人員100％參加中醫(yī)護理技能培訓(xùn)。各護理單元均開展不少于2項中醫(yī)護理技術(shù)項目，與相關(guān)部門開展支持中醫(yī)護理工作協(xié)調(diào)機制良好，并每年召開會議。

(二)按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行護理文書書寫，建立實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量和急危重患者護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。加強對重點護理環(huán)節(jié)的管理并制定應(yīng)急預(yù)案，護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

(三)各護理單元制定了中醫(yī)護理常規(guī)并實施，臨床護理工作認(rèn)真執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展整體護理與辯證施護，對病人提供適宜的健康及康復(fù)指導(dǎo)，對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)的制度及程序，護理措施到位。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和查對制度，建立危重患者護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范。

(四)建立與實施了護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件；能夠?qū)ψo理不良事件進行評價，保障患者安全，不斷提高護理質(zhì)量。

七、中醫(yī)文化建設(shè)

(一)按《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》相關(guān)文件要求，制定了《**縣中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實施方案》，并認(rèn)真組織實施。

(二)醫(yī)院編制了《規(guī)章制度》和《員工手冊》、凝練出“********”

的院訓(xùn)、確立了“******”的辦院宗旨，院徽、院訓(xùn)充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特色和內(nèi)涵。

(三)綜合目標(biāo)考核管理規(guī)定中有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的內(nèi)容和要求，定期開展相關(guān)培訓(xùn)、考核，醫(yī)院逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

(四)醫(yī)院設(shè)有確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必要的場地、設(shè)備等資源。醫(yī)院從內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標(biāo)識、庭院等環(huán)境方面加強中醫(yī)藥文化宣傳，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。懸掛有中醫(yī)名人肖像、中醫(yī)名言警句，中醫(yī)文化特色的牌匾。八、中醫(yī)治未病

醫(yī)院為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供必要的支持，在規(guī)劃和年度工作計劃中作出了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體落實措施。按照要求合理設(shè)置“治未病”服務(wù)平臺，治未病科配備專職醫(yī)護人員開展工作，建立工作制度，服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，開展了體質(zhì)辨識，風(fēng)險評估，健康咨詢與指導(dǎo)，健康干預(yù)等工作。每年約有300余患者接受以穴位貼敷為主的冬病夏治療法，使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復(fù)療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)在“治未病”工作得到廣泛應(yīng)用。

第二部分以創(chuàng)建促科室建設(shè)，全力提升綜合服務(wù)能力

一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)

(一)醫(yī)院的設(shè)置、功能、任務(wù)

1、醫(yī)院管理組織機構(gòu)健全，設(shè)置合理，滿足醫(yī)院管理工作的需要，重視職能部門隊伍建設(shè)，并有相應(yīng)工作職責(zé)，建立有效協(xié)調(diào)機制。在醫(yī)院管理和服務(wù)中堅持“以病人為中心”的服務(wù)總宗旨，管理理念和管理措施，充分體現(xiàn)公眾醫(yī)院的公益性，把維護人員健康權(quán)益始終

放在第一位。積極完成各類急救搶險、衛(wèi)生救助、健康義診、扶貧、上級指令性任務(wù)等工作。

2、醫(yī)院功能健全，發(fā)展目標(biāo)明確，定位準(zhǔn)確。醫(yī)院床位、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員、設(shè)備配置、設(shè)施完全符合二級甲等中醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。(二)醫(yī)院服務(wù)

1、門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診以及候診椅、飲水設(shè)備、輪椅等便民服務(wù)措施，設(shè)有就診指南，建筑平面圖示意圖與導(dǎo)診標(biāo)志，能提供健康教育資料。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、干凈整潔，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、導(dǎo)向易懂，門診診療流程符合要求。根據(jù)門診工作流量設(shè)定規(guī)范的服務(wù)流程，優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。2、加強急診綠色通道，認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)制，使急危重癥患者能夠得到及時救治，建立了急危重癥患者住院和手術(shù)“綠色通道”、急診服務(wù)流程與規(guī)范，有保證相關(guān)科室人員及時參加急診搶教和會診的制度，接到急診通知，院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)到達(dá)救治科室。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公開收費支付項目標(biāo)準(zhǔn)，尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。在進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務(wù)過程中保護患者隱私。能為患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等服務(wù)。

4、建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》及《關(guān)于201*年起全國醫(yī)療

衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，制定工作計劃，在院內(nèi)設(shè)置禁煙勸導(dǎo)員，在各科室進行禁煙宣傳。(三)、應(yīng)急管理

認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，成立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為應(yīng)急管理第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)應(yīng)急工作。制訂了《**縣中醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案》，成立應(yīng)急隊伍并組織演煉。能及時、妥善處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參與。醫(yī)院加強應(yīng)急安全知識及技能的培訓(xùn)，并進行技能考核。(四)、臨床醫(yī)學(xué)教育與科研

1、積極承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。強化以中醫(yī)藥知識與技能為主要內(nèi)容的專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育，認(rèn)真實施住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)。建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔(dān)下級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。我院為南京中醫(yī)藥大學(xué)實習(xí)醫(yī)院，完成多批次學(xué)生實習(xí)任務(wù)。

2、制定了科研獎勵辦法，調(diào)動醫(yī)護人員開展科研工作的積極性，積極開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)研究，近三年衛(wèi)技人員(指有專業(yè)技術(shù)職稱者)在省級以上醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文***余篇，其中國家級***篇，核心期刊***篇。二、患者安全

(一)嚴(yán)格查對制度，各科室對就診患者實施統(tǒng)一標(biāo)識，如醫(yī)保卡，病歷號，身份證號碼等管理，在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少使用兩種以上標(biāo)識識別患者，重點環(huán)節(jié)、重點患者健全交接登記制度，完善急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等科室之間患者識別措施登記制

度，病區(qū)使用“腕帶”識別身份。

(二)建立手術(shù)安全查對制度、風(fēng)險評估制度與工作流程，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。對標(biāo)記方法、顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

(三)建立臨床“危急值’’報告制度和工作流程。嚴(yán)格遵循�！拔＜敝怠眻蟾嬷贫群凸ぷ髁鞒�。醫(yī)技科室能夠?qū)Α拔＜敝怠眻蟾娴幕颊咝畔⒉閷�無誤后及時通知當(dāng)班醫(yī)生。

(四)醫(yī)院建立主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度和工作流程，科室產(chǎn)生的不良事件及時通知分管院長及醫(yī)務(wù)科，院領(lǐng)導(dǎo)能及時掌握情況、妥善解決不良事件。

(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外事件報告制度，在科室、廁所等部門進行標(biāo)識防止跌倒意外事故發(fā)生，制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，規(guī)定了壓瘡診療及護理規(guī)范。三、醫(yī)療質(zhì)量

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

1、成立了以院長或分管院長為組長，以職能股室負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家為成員的“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫(yī)療感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護理質(zhì)量管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，建立健全了病歷質(zhì)量三級控制體系，院、科二級質(zhì)量管理體系，建立相應(yīng)的工作制度，建立多部門協(xié)調(diào)機制，各管理組織定期活動指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價各科室醫(yī)療工作質(zhì)量，定期召開會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，對存在的問題進行分析，及時反饋，落實整改，為院長決策提供支持。

2、全程醫(yī)療質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、

危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等14個醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。強化對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。制定了和健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，持續(xù)改進方案并組織實施。加強“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，“三基”合格率達(dá)l00％。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90％。無丙級病歷。

(二)醫(yī)療技術(shù)管理

l、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，診療工作符合診療科目范圍，開展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量管理委員會認(rèn)真履行職責(zé)和開展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。各科室開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。

2、建立健全了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，并嚴(yán)格貫徹實施。建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并認(rèn)真組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，開展科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合國家法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，并按規(guī)定進行審批。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。(三)醫(yī)技科室質(zhì)量管理1、臨床檢驗質(zhì)量管理

(1)認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)法律

法規(guī)和規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。

(2)檢驗科設(shè)置合理，人員配備符合要求，專業(yè)服務(wù)能力能滿足醫(yī)院需要，提供24小時急診服務(wù)項目，滿足臨床需要，檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢驗科實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，未使用不合格的設(shè)備和試劑。定期開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室問質(zhì)評，不斷強化科室內(nèi)部質(zhì)量管理。2、醫(yī)療影像質(zhì)量管理

(1)人員配備符合規(guī)范，人才梯隊結(jié)構(gòu)合理，科內(nèi)配備一定數(shù)量急救藥品，并制定應(yīng)急予案�？剖覍�業(yè)設(shè)置、設(shè)施、設(shè)備滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施布局符合《放射診療管理規(guī)定》要求并取得《放射診療許可證》�？剖乙�(guī)章制度健全，技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評定。(2)認(rèn)真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報告及時、規(guī)范，制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度，環(huán)境保護、防護、工作人員的職業(yè)健康防護符合要求。(四)其他科室質(zhì)量管理1、手術(shù)質(zhì)量管理

(1)醫(yī)院實行手術(shù)（麻醉）醫(yī)師資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。各級手術(shù)（麻醉）醫(yī)師嚴(yán)格按職稱等級從事手術(shù)醫(yī)療活動，并嚴(yán)格重大手術(shù)、特殊手術(shù)報批、審批制度。

(2)加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強化各類圍手術(shù)期管理制度，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，強化醫(yī)患溝通制度的貫徹落實。強化

中醫(yī)藥技術(shù)在手術(shù)患者、圍手術(shù)期管理與治療中的作用。

（3)加強手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用和管理，規(guī)范了術(shù)后用藥，完善術(shù)后記錄及標(biāo)本的病理學(xué)檢查等規(guī)定，防止標(biāo)本的丟失。2、麻醉管理

麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，認(rèn)真實施麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、定期能力評估與再授權(quán)管理，嚴(yán)格執(zhí)行訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范。術(shù)前對患者麻醉進行病情評估、風(fēng)險評估和麻醉前討論，認(rèn)真履行患者麻醉前知情同意告知，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

3、感染性疾病管理

感染性疾病科為一獨立區(qū)域，科室設(shè)置合理，人員配置符合要求，院成立重點傳染病防治專家組，并開展崗前培訓(xùn)及考核，定期進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施，落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供了符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，醫(yī)療廢物分類管理，集中收集、處理。傳染病監(jiān)測和報告工作規(guī)范，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。4、輸血管理

(1)認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，建立輸血管理組織，制定相應(yīng)工作制度和人員崗位職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力。實行輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，制定并認(rèn)真實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。

(2)嚴(yán)格落實臨床用血申請、登記制度，輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的監(jiān)測、登記、報告和調(diào)查處理制度，保障輸血安全。5、醫(yī)院感染管理

(1)設(shè)有獨立的職能部門，成立醫(yī)院感染管理委員會，各科室有醫(yī)院感染管理控制小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。各級管理組織制定了相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，按時開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。(2)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。對重點人群、重點部門(手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室)等分區(qū)進行監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施。(3)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

(4)制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。

(5)應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。

(6)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房)的消毒與隔離制度。我院消毒供應(yīng)室已通過達(dá)標(biāo)驗收，供應(yīng)室消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求，清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。床單元用品采取集中清洗、消毒及收、放工作流程。

(7)建立了醫(yī)院感染預(yù)警機制，按照感染風(fēng)險、感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改進診療流程，定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，定期對監(jiān)測信息進行分析討論，按照要求及時上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。(五)、病歷(案)質(zhì)量管理

1、病歷(案)管理嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故年理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。進行嚴(yán)格管理，并按規(guī)定流程和時間對住院病歷進行歸檔保存，3個工作日歸檔率為***%，未歸檔病歷有追蹤記錄。

2、醫(yī)院建立三級病歷質(zhì)量質(zhì)控體系，建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，進行病歷質(zhì)量控制與評價，定期提供質(zhì)量評估報告，并進行考核。門、急診登記信息準(zhǔn)確，實行了完備的住院患者姓名引索系統(tǒng)，可隨時、準(zhǔn)確查閱患者信息。3、采用國際疾病分類與代碼(ICD一1O)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD]與手術(shù)操作分類(ICD一9一CM一3)對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

四、藥事管理

認(rèn)真落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》(一)加強藥品質(zhì)量管理，保證用藥安全。

建立藥品采購供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適當(dāng)

儲備。制定藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。認(rèn)真執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定，制定了“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。完善了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、報告體系。制定了急診科、急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領(lǐng)用、補充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

(二)執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評。

制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。醫(yī)院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進行點評，對不合理處方進行干預(yù)，最大限度的保障了用藥安全和合理用藥。(三)認(rèn)真執(zhí)行《抗茵藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

醫(yī)院藥事管理委員會下設(shè)抗菌藥物管理小組，各臨床科室有抗菌藥物管理小組，各體系分工負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，對違規(guī)人員進行定期考核。目前門診患者抗菌藥物使用率已控制在***％，住院患者抗菌藥物使用率已控制在***%，I類切口(手術(shù)時間≤2小時)預(yù)防性抗菌藥物使用率為***%，藥劑科按照目錄進行采購。特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。五、護理質(zhì)量管理

(一)成立了在院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理管理組織體系，各單元護士長資

質(zhì)符合國家中管局的臨床科室建設(shè)指南。全院實施分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護理措施。對護理工作實施目標(biāo)管理，做到各層次護理崗位職責(zé)明確。建立了護理垂直管理體系，制定了相關(guān)工作方案，實施護士分級管理和住院患者責(zé)任制護理，護理人員本崗位職責(zé)知曉率為100%。

（二)醫(yī)院護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，按照護理單元護理人員的配備原則，制定了各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定和執(zhí)行方案，制定實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案，對護理人力資源進行實時調(diào)配。

(三)根據(jù)分級護理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員熟練掌握分級護理的內(nèi)容，護理部對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議。

(四)實行責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，制定優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，建立了推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。根據(jù)整體護理工作模式開展工作，各科護士均能掌握基本護理技術(shù)(如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓等)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到***％。(五)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。建立了手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質(zhì)量管理控制過程的記錄與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施得到落實。六、醫(yī)院管理

(一)依法開展執(zhí)業(yè)活動。

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依

法行醫(yī)，嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定進行醫(yī)療機構(gòu)效驗工作。臨床科室按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知命名．2、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，并在工作中認(rèn)真落實。3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴(yán)格按衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。

4、醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。(二)信息系統(tǒng)

1、成立以院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，信息科為負(fù)責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制制定信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范(試行)》要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、門診、病房等科室，人員配備能滿足信息維護、醫(yī)院管理和臨床需要。2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息資料，能準(zhǔn)時上報上級行政部門，以滿足醫(yī)療保險工作和有關(guān)信息上報要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真執(zhí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護病人隱私工作制度，制定有保障網(wǎng)絡(luò)安全的相關(guān)制度。(三)財務(wù)管理

1、認(rèn)真貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等法律、

法規(guī)和部門規(guī)章，設(shè)置醫(yī)院財務(wù)科，統(tǒng)一進行財務(wù)管理，配備具備上崗資格的財務(wù)人員，加強預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，費用結(jié)算方式便捷。建立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理制度，醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，重大經(jīng)濟事項決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財務(wù)管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。2、認(rèn)真加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理、規(guī)范使用工作。3、完善績效考核，嚴(yán)格執(zhí)行成本核算制度，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，降低運行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。

4、嚴(yán)格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)，無規(guī)定之外的收費項目、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購規(guī)定。

5、實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，利用網(wǎng)站、公示欄等方法向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費用清單等措施，提高收費透明度。及時答復(fù)患者的費用查詢，認(rèn)真處理價格投訴。

(四)后勤保障管理

1、設(shè)有醫(yī)院總務(wù)科，制定規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)并認(rèn)真實施，不斷滿足醫(yī)療服務(wù)流程的需要。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要，制定及時應(yīng)對各種突發(fā)事件的應(yīng)急措施。設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)。為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

2、醫(yī)療廢棄物和污水管理處置嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療廢棄物管理制度健全，人員職責(zé)明確，醫(yī)療廢棄物分類收集，標(biāo)識清楚，交接記錄完整。

(五)醫(yī)療儀器、設(shè)備管理

1、設(shè)有醫(yī)院設(shè)備科，制定了相應(yīng)的規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。2、建立健全了設(shè)備采購論證、招標(biāo)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度并有效執(zhí)行，實行設(shè)備科學(xué)化、規(guī)范化管理。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用CT、彩超、DR等大型醫(yī)療設(shè)備。

3、醫(yī)院按相關(guān)要求配備有體外沖擊波碎石機、電針治療儀、超聲霧化熏洗儀、霧化吸入儀、頸椎電腦牽引儀、三維牽引床、激光治療儀、紅外光按摩理療床、中頻經(jīng)絡(luò)治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。4、醫(yī)療設(shè)備處于完好狀態(tài)，搶救設(shè)備完好率100%，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立了全院應(yīng)急調(diào)配機制，定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見并及時改進。

(六)院務(wù)公開管理，積極開展醫(yī)院社會評價

1、醫(yī)院制定了重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等制度，對重大事項、決策必須經(jīng)集體討論決策后，并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工進行民主監(jiān)督，職工充分行使民主權(quán)力，不斷完善職代會制度。

2、按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法(試行)》的規(guī)定，建立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開辦法和實施措施，通過醫(yī)院內(nèi)部電子公開欄、工作動態(tài)、院科負(fù)責(zé)人會議、醫(yī)院局域網(wǎng)、醫(yī)院文件、意見箱和投訴電話開展院會公開工作，及時作好來信、來訪、來電的處理。

3、定期開展?jié)M意度調(diào)查，按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，完善醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，定期對門診及住院患者進行滿意度調(diào)查，實施社會評價活動。

第三部分存在的不足

一、醫(yī)院的個別科室設(shè)置不夠完善、不夠合理，醫(yī)院的科研能力薄弱，還需要不斷的學(xué)習(xí)提高。在醫(yī)療設(shè)備、人才引進方面還需進一步加大力度。

二、人才梯隊建設(shè)，還需要采取更多的措施和方法，以利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

三、目前醫(yī)療用房相對緊張，制約了二級分科工作，同時也制約了中醫(yī)特色重點科室建設(shè)，需加快醫(yī)療配套用房的二期工程建設(shè)進度，早日投入運行，為醫(yī)院下一步的騰飛發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。以上是我院二級甲等中醫(yī)院評審工作情況匯報，我們深信通過這次醫(yī)院等級評審，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學(xué)習(xí)機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，把我院建設(shè)成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。最后，愿祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家和全

體工作人員在工作期間身體健康，心情愉快，工作順利，萬事如意！！

謝謝�。�

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