201*年慢病管理工作總結

201*年慢性非傳染性疾病防治工作總結

201*年慢性病防治工作在衛(wèi)生局和中心領導的重視、支持下，在全科同志共同努力下，按照省、市年初績效考核及基本公共衛(wèi)生均等化慢性病管理工作規(guī)范要求，慢病科較好地完成了各項工作任務，現(xiàn)將今年的慢性病防治工作總結如下：

一、居民健康檔案工作

我市有3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均開展了居民健康建檔工作，建檔覆蓋率達100％。今年居民健康檔案是按照國家統(tǒng)一要求建立，截止到10月31日，全市共建立居民健康檔案272236人，建檔率為61.86％，其中城內3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立居民健康檔案94740人，建檔率為62.32％，18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立居民健康檔案177496人，建檔率為61.16％.

二、慢性病患者健康管理

全市21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心）均開展了慢性病病人規(guī)范管理，截止到10月31日全市共建立高血壓病人檔案21543人，規(guī)范管理12417人，規(guī)范管理率為57.64％，高血壓患者血壓達標4718人，血壓控制率為21.90％；糖尿病病人建檔4496人，規(guī)范管理2783人，規(guī)范管理率為61.90％，血糖達標864人，血糖控制率為19.22％；腫瘤患者登記514人；重性精神病患者進行建檔、登記管理671人，網上錄入重性精神病病人663人。

三、死因登記報告工作

按照省市慢性病考核要求，制定了洮南市居民死因監(jiān)測工作方案，印刷了國家統(tǒng)一的《死亡醫(yī)學證明書》分發(fā)到城鄉(xiāng)25個醫(yī)療單位。對轄區(qū)內各醫(yī)療單位的網絡死亡報告卡及時進行審核，為確保報告及時率，要求管理人員每天上網審核，確保了全市居民死亡報告工作正常運轉，截止到10月31日，全市共報告居民死亡782例。今年的3月1日和6月30日分別舉辦2次居民死因監(jiān)測培訓班，共參加52人。對城鄉(xiāng)25個醫(yī)療單位普遍進行2次督導檢查，城內中醫(yī)院、市醫(yī)院、精神病院死亡報告卡上報的比較好，存在不足是：一些單位的病例直接死亡原因和根本死因填寫不準確及死因ICD編碼存在錯誤。

四、死因報告漏報率調查和死亡病例報告質量管理工作慢病科利用1周時間，對城內5家縣級醫(yī)院（市醫(yī)院、中醫(yī)院、精神病院、產院、結核所）死因報告報告漏報率調查和死亡病例報告質量管理檢查，產院和結核所從1月1日至今無死亡病例，已出據無死亡病例證明。市醫(yī)院、中醫(yī)院、精神病院3家醫(yī)院全年共報告死亡病例505人，對3個醫(yī)院分別隨機抽取30張居民死亡證明書與網絡報告卡，抽取的90張報告卡經核對確認漏報0例，無漏報現(xiàn)象。死亡病例報告卡質量管理：3家醫(yī)院在填寫的《死亡醫(yī)學證明書》中，年齡有的不準確；文化程度和職業(yè)一欄填寫不完整；個別死亡日期與網絡直報不相符；市醫(yī)院遲報3例，精神病院遲報1例。對中醫(yī)院1月1日7月8日報告的85例死亡病例報告進行全面復合，除有個別病例項目填寫不全別外，與網絡直報基本符合，符合率100％.

五、廣泛宣傳，全面開展健康教育與健康促進工作針對健康基本知識和技能及轄區(qū)重點健康問題等內容，我們走進社區(qū)宣傳，充分利用“全國腫瘤宣傳周”（4月15日4月21日）、全國高血壓日（10月8日）、世界精神衛(wèi)生日（10月10日）、全民健康生活方式行動日“（9月1日）、世界腦卒中日（10月29日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等慢性病教育宣傳活動日，廣泛開展多種形式的防治宣傳，今年共辦6次健康教育宣傳日活動，發(fā)放宣傳單、資料4000余份；接受群眾咨詢服務人數約400多人次；為過往群眾測量血壓300人次；制作展板、條幅21塊；派出專業(yè)人員65人，開展了多方位、多層次的宣傳活動。通過我們和基礎單位的共同努力和不斷的進行健康指導和干預，很大程度上改變了一些群眾的不良衛(wèi)生習慣，從而促進了人群健康行為的形成。

六、慢性病管理人員業(yè)務培訓

加強基層慢病病管理人員培訓，今年我中心9次派出14人次參加省、市舉辦的慢性病防治培訓班，我市舉辦了4次慢性病相關知識培訓班。通過培訓，提高了我市慢性病防治人員工作水平，為我市慢性病防治工作奠定了基礎。

七、居民健康檔案及慢性病病人規(guī)范管理督導

對所轄21個醫(yī)療單位普遍進行了督導檢查2次。通過檢查發(fā)現(xiàn)各基層單位對慢性病管理工作給予了重視，并逐步走向規(guī)范化，特別是富文社區(qū)衛(wèi)生服務中心、黑水衛(wèi)生院、聚寶衛(wèi)生院、萬寶鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作扎實，工作方法細致縝密，慢性病服務管理工作比較規(guī)范，各項登記、記錄比較完整。但仍存在著不同程度的問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專人負責慢性病管理工作；二是慢性病患者篩出率低；三是慢性病病人管理不規(guī)范，隨訪不連續(xù)，記錄內容不完整，規(guī)范管理率低，控制率低；四是部分單位重點慢性病病人管理無分類登記；五是沒有慢性病病人和高危人群干預計劃和措施；六是少數管理人員業(yè)務水平有待進一步提高。針對督導過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我們現(xiàn)場進行耐心細致的指導，使社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導和管理人員對慢性病防治規(guī)范管理、干預工作方法、措施和程序有了明確的認識。

八、重性精神疾病病人管理

建立并完善了重性精神疾病管理制度；與白城市精防辦和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務機構緊密配合、共同努力，完成了我市重性精神病病人篩查、登記、建檔、評估和錄入任務。截止11月3日，全市共篩查、登記精神病病人674人，已完成錄入“國家重性精神疾病基本數據收集分析系統(tǒng)”共663人，完成肇事肇禍危險性評估人，根據評估登記實施了分類管理，定期提供隨訪服務和康復指導。

九、慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建

今年的示范區(qū)創(chuàng)建工作在市衛(wèi)生局和中心領導的大力推動下，取得了階段性進展，重點完成了以下幾方面工作：一是促進建立了政府導入機制。目前，已協(xié)助市衛(wèi)生局制定并由市政府頒布了《洮南市201*201*年慢性非傳染性疾病預防控制工作規(guī)劃》和《洮南市慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建實施方案》；成立了我市慢性病綜合防治領導組織，明確了各部門職責；確定了創(chuàng)建示范點（富文衛(wèi)生服務中心）。初步建立了以“政府主導、多部門協(xié)作、專業(yè)機構支持、全社會參與”的全市慢性病綜合預防控制工作體系。二是更新了管理技術，使目標干預更科學。為落實方案和深入開展示范創(chuàng)建工作，我們充分發(fā)掘現(xiàn)有資源，以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、村衛(wèi)生室為切入點，逐步建立完善了慢病綜合防控的三級管理網絡；加強了對各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的督導，促進了對目標人群的有效干預和數據庫建設，各醫(yī)療單位把電子檔案信息系統(tǒng)與紙質隨訪表有機結合，將高血壓、糖尿病患者作為重點管理對象，已逐漸實現(xiàn)隨訪信息化，確保了目標人群的規(guī)范管理。截止到10月底，全市共累計普查建檔272236人份，其中篩查、登記、建檔高血壓患者21543人，糖尿病病人4496人，惡性腫瘤患者539人，重性精神病病人671人，居民死亡報告例，建立并儲備了我市慢性病防治基礎信息資料。三是全力推廣健康生活方式，防治氛圍更濃厚。開展健康教育與健康促進工作，營造健康生活氛圍，是做好慢病防治的重要方式之一。為提高群眾健康知識知曉率、健康行為形成率，今年與富文和興隆社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了多次主題宣傳活動，使得慢病防治理念逐步深入人心，居民的健康意識也有了較大提高。

201*年11月4日

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201*年慢病管理工作總結

開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，是提高居民健康水平，促進

三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛(wèi)生服務體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能網絡，廣泛開展“衛(wèi)生進社區(qū)”活動，積極而努力做好社區(qū)內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足社區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我中心今年以來的性病管理工作情況總結如下:

今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛(wèi)生院醫(yī)務人員和村醫(yī)，改變過去以坐堂為主的模式，走進社區(qū)、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下社區(qū)主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

今年上半年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案，和下鄉(xiāng)體檢等方法，新發(fā)現(xiàn)高血壓733人，糖尿病2人。今年共進行高血壓篩查4

份、糖尿病篩64份，名單如下。目前，共建立慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規(guī)范化管理，開展慢性病規(guī)范化管理。慢病隨訪6500余人次。

本轄區(qū)共有常住人口24000人，按今年的指標，本轄區(qū)共有高血壓4500人，糖尿病1200人，今年共要建檔（包含歷年的）高血壓1750份，糖尿病560份，即要有高血壓1750人、糖尿病560人參與慢性病管理，實共建慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份。經統(tǒng)計：高血壓患者健康管理率為=1753/4500=39％，高血壓規(guī)范管理數有1500份，高血壓規(guī)范管理率為=1500/1753=86％，高血壓最近一次隨訪達標人數為1367份，即管理人群血壓控制率=1367/1753=78％；糖尿病患者健康管理率為=281/1200=23％（沒完成任務），糖尿病規(guī)范管理數有260份，糖尿病規(guī)范管理率為=260/281=93％，糖尿病最近一次隨訪達標人數為220份，即管理人群血糖控制率=220/281=78％。

通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現(xiàn)了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質、方便、

廉價”的服務，贏得當地百姓的初步認可。

附：

高血壓考核指標

（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數×100％。

轄區(qū)高血壓患病總人數估算：轄區(qū)常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本�。ㄈ珖�）近期高血壓患病率指標）。

（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。糖尿病考核指標

（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數×100％。

轄區(qū)糖尿病患病總人數估算：轄區(qū)常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本�。ㄈ珖�）近期2型糖尿病患病率指標）。

（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。

***衛(wèi)生院

201*年12月31日

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