創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案

連州市人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案

創(chuàng)建辦

根據(jù)省衛(wèi)生廳的粵衛(wèi)【201*】35號(hào)文和清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，我院獲得申報(bào)三級(jí)醫(yī)院的資格，為了創(chuàng)建成功，制定實(shí)施方案如下：一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)的要求，緊密?chē)�繞建成三級(jí)醫(yī)院這一目標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，深化內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，降低運(yùn)行成本為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的新突破。二、組織保證

1．創(chuàng)建工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建工作委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過(guò)程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門(mén)及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。

2．創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類(lèi)資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。

3．全院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、信息、后勤設(shè)備、財(cái)務(wù)八大組，由各職能部門(mén)負(fù)責(zé)，按照《廣東省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)》做好各專(zhuān)業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

4．各職能部門(mén)、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會(huì)的統(tǒng)一部署下，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6．醫(yī)院的黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。三、工作目標(biāo)對(duì)照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找自身不足，全院齊心協(xié)力，爭(zhēng)取用3-4年的時(shí)間順利通過(guò)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審。四、實(shí)施計(jì)劃（一）準(zhǔn)備階段：（201*年10月---201*年12月）

1、成立創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作委員會(huì)和創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院辦公室。

2、召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，提高全體職工的思想認(rèn)識(shí)，了解創(chuàng)建的目的和創(chuàng)建成功后對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用。

3、做好整體規(guī)劃，向市人民政府、市衛(wèi)生局申請(qǐng)病床編制、人員編制，合理設(shè)置相應(yīng)的科室。

4、組織全體中層干部學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解職責(zé)，要求各部門(mén)對(duì)照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，逐條比對(duì)，找出差距，制定詳細(xì)的創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作計(jì)劃，完成時(shí)間表，各項(xiàng)工作的責(zé)任人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施�？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱(chēng)及解決的意見(jiàn)建議201*年12月15日前報(bào)創(chuàng)建辦。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。5、從201*年10月份開(kāi)始按照三級(jí)醫(yī)院的要求準(zhǔn)備資料，各種委員會(huì)按照要求進(jìn)行活動(dòng)，并規(guī)范記錄。（二）實(shí)施階段：（201*年1月-----201*年12月）

各科室按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做好引進(jìn)人才、專(zhuān)科建設(shè)、重點(diǎn)專(zhuān)科申報(bào)評(píng)審、正高職稱(chēng)申報(bào)、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。按照三級(jí)醫(yī)院的規(guī)范要求開(kāi)展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好以下工作，每月有工作重點(diǎn)，每月檢查考核。

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《連州市人民醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院、職能部門(mén)科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。

2、合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿(mǎn)足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開(kāi)和科務(wù)公開(kāi)，把以人為本貫穿于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

3、發(fā)揮醫(yī)院二級(jí)質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)以及醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院、科室各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級(jí)綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

4、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門(mén)、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實(shí)《廣東省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則（三級(jí)綜合醫(yī)院）》，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵(lì)非懲罰的不良事件報(bào)告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。

5、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)、各學(xué)科要對(duì)自身實(shí)際情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進(jìn)行比較，充分評(píng)估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢(shì)、不足、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出本學(xué)科的建設(shè)計(jì)劃。計(jì)劃中應(yīng)有具體的標(biāo)志性技術(shù)和實(shí)現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務(wù)指標(biāo)。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)要對(duì)各學(xué)科上報(bào)的評(píng)估材料和提出的建設(shè)計(jì)劃進(jìn)行評(píng)議，并形成醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科推薦意見(jiàn)及學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃意見(jiàn)。醫(yī)院辦公會(huì)最后統(tǒng)籌確定重點(diǎn)學(xué)科和學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃，依此遴選各學(xué)科帶頭人。職能部門(mén)據(jù)此完善相應(yīng)的人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

6、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

7、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、急救技術(shù)的培訓(xùn)、專(zhuān)科醫(yī)師外出進(jìn)修培訓(xùn)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及3年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每年對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長(zhǎng)、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的理論與技能的考試一次，要求達(dá)標(biāo)率100%。

8、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、慎獨(dú)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

（三）總結(jié)、申報(bào)、評(píng)審階段：（201*年1月---201*年12月）

1、各部門(mén)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，模擬評(píng)審，醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評(píng)委評(píng)審方式，分8個(gè)專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。2、歸類(lèi)各類(lèi)資料，書(shū)寫(xiě)自評(píng)評(píng)審報(bào)告、自查評(píng)分結(jié)果、填寫(xiě)《廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》報(bào)省衛(wèi)生廳申請(qǐng)?jiān)u審。3、申報(bào)評(píng)審成功后進(jìn)行總結(jié)、表彰。

201*年9月15日

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***醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院工程實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院是一個(gè)系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，推動(dòng)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工程實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持醫(yī)院的公益性質(zhì)，堅(jiān)持不懈地按照圍繞一個(gè)中心、著眼兩個(gè)力爭(zhēng)、深化三個(gè)鞏固、堅(jiān)持四個(gè)完善、確保五個(gè)提高的工作方略，以創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院為動(dòng)力，以質(zhì)量建設(shè)為核心，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、按照“半年建設(shè)，半年整改，半年完善”的基本規(guī)劃，爭(zhēng)取用一年左右的時(shí)間，通過(guò)***衛(wèi)生廳三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審。

2、通過(guò)三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平接近自治區(qū)同級(jí)醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為駝鄉(xiāng)人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”的服務(wù)。

三、活動(dòng)內(nèi)容

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：

1、完善各類(lèi)規(guī)章制度。在以往開(kāi)展醫(yī)院管理年和“質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門(mén)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章理制，補(bǔ)充完善各類(lèi)規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊(cè)。

2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療（護(hù)理）組長(zhǎng)、工作人員的五級(jí)管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級(jí)抓一級(jí)、一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。

3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評(píng)審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評(píng)審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開(kāi)展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級(jí)查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求開(kāi)展全員培訓(xùn)，要求每個(gè)醫(yī)師熟練掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

5、抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。重點(diǎn)專(zhuān)科和一般專(zhuān)科要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評(píng)審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個(gè)新的臺(tái)階，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。

6、重視科研教學(xué)管理。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭(zhēng)取在更高層次立項(xiàng)。積極開(kāi)展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎(jiǎng)。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實(shí)施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會(huì)和患者的滿(mǎn)意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。

8、加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤，并具有可追溯性。

9、做好臺(tái)賬等資料的準(zhǔn)備工作。評(píng)審內(nèi)容涉及方方面面，通過(guò)臺(tái)賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實(shí)、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：***副組長(zhǎng)：***成員：***

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主任：***副主任：***成員：***

（二）成立檢查督導(dǎo)組

為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行適時(shí)、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰(shuí)分管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下：

（一）質(zhì)控組組長(zhǎng)：***成員：***（二）醫(yī)療組組長(zhǎng)：***成員：***（三）醫(yī)技組組長(zhǎng)：***成員：***（四）護(hù)理感控組組長(zhǎng)：***成員：***（五）行政后勤組組長(zhǎng)：***成員：***五、實(shí)施步驟

創(chuàng)建活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、落實(shí)整改、自查自評(píng)、全面迎評(píng)四個(gè)階段。

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（201*年3月1日3月31日）1、召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案，下發(fā)各科室。

2、邀請(qǐng)區(qū)內(nèi)或區(qū)外三級(jí)醫(yī)院的高級(jí)管理人員對(duì)全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。著重講解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評(píng)審要求，使各科室各專(zhuān)業(yè)明確評(píng)審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及每個(gè)崗位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、各科主任和護(hù)士長(zhǎng)要熟悉和掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專(zhuān)業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式。

4、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織全科人員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。

5、醫(yī)院辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。

（二）落實(shí)整改階段（201*年4月1日201*年9月30日）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是提高醫(yī)院管理績(jī)效，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整改，全面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。

1、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足

（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院對(duì)各專(zhuān)業(yè)各學(xué)科自身實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，找出優(yōu)勢(shì)和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計(jì)劃。

（2）按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門(mén)的評(píng)價(jià)細(xì)則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制定全院各部門(mén)所需的各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法；制定自查自評(píng)整改計(jì)劃。（3）院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、審計(jì)科、感控科、質(zhì)控辦、信息科等職能部門(mén)，要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)現(xiàn)有的規(guī)章制度等進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊(cè)，并及時(shí)下發(fā)各科室。

（4）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問(wèn)題，制定整改措施，保證本科室按時(shí)達(dá)標(biāo)。

（5）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問(wèn)題，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備較高資質(zhì)的人員組成質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)，人員35人為宜，各科室要將名單報(bào)創(chuàng)建小組辦公室和醫(yī)務(wù)科�？剖屹|(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，否則將對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)從嚴(yán)查處。

（6）各科室質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)，同時(shí)負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體步驟及時(shí)間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專(zhuān)業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施�？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指定專(zhuān)人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問(wèn)題和項(xiàng)目，要列出問(wèn)題和項(xiàng)目的名稱(chēng)及解決的意見(jiàn)和建議，上創(chuàng)建小組辦公室。

（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)真落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證人人達(dá)標(biāo)。

（8）創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。2、制定整改措施

（1）各科室對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條分析、根據(jù)查找存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行整改措施，保證本部門(mén)按時(shí)達(dá)標(biāo)。整改措施上報(bào)創(chuàng)建小組辦公室。

（2）醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時(shí)下發(fā)各類(lèi)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)規(guī)定。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。

（4）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。

（5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識(shí)，著力為患者和工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短的時(shí)間力爭(zhēng)本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。

（三）完善提高階段（201*年10月1日201*年11月30日）

主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評(píng)，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

1、各科室按創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查自評(píng)，通過(guò)努力得到的分值堅(jiān)決不能丟，爭(zhēng)取每分必得。每次自查后要形成書(shū)面報(bào)告報(bào)創(chuàng)建小組辦公室。

2、根據(jù)各科室自查情況，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評(píng)審方式，開(kāi)展自查自評(píng)工作，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評(píng)出合格、不合格科室。對(duì)于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。

3、邀請(qǐng)區(qū)內(nèi)或區(qū)外三甲醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過(guò)程中存在的問(wèn)題和差距，限時(shí)整改。

4、創(chuàng)建小組辦公室按要求填寫(xiě)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)，報(bào)創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向***衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材料。

（四）迎評(píng)沖刺階段（201*年12月1日201*年12月31日）

主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評(píng)審。

1、各督導(dǎo)組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院的創(chuàng)建工作進(jìn)行進(jìn)一步全面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

2、各科室抓緊時(shí)間再進(jìn)行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。

3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場(chǎng)考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。

六、活動(dòng)要求

創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。

1、要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時(shí)，黨支部、工會(huì)、共青團(tuán)、婦委會(huì)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。

2、創(chuàng)建小組辦公室要全面細(xì)化評(píng)審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評(píng)審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。

3、認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時(shí)間、責(zé)任科室和責(zé)任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報(bào)創(chuàng)建工作開(kāi)展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開(kāi)創(chuàng)建工作分析會(huì)，向創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。

5、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審以評(píng)促建，評(píng)建并舉的要求，各科室在評(píng)審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。

6、要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個(gè)階段的工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的三次預(yù)審和上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家預(yù)審中科室醫(yī)療、護(hù)理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動(dòng)中科室和個(gè)人的表現(xiàn)將做為評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱(chēng)評(píng)定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

7、時(shí)間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、團(tuán)結(jié)一心，圍繞三級(jí)醫(yī)院評(píng)審這個(gè)中心工作全力迎評(píng)。

友情提示：本文中關(guān)于《創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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