消毒供應中心護理規(guī)范化管理自查標準

消毒供應中心規(guī)范化護理管理自查標準

（藍色字體為年度考核內容）

一、科室基礎管理（一）規(guī)劃發(fā)展指標檢查要點判定方法標準分得分10得分45扣分原因扣分原因制定中長期科室護理發(fā)展規(guī)劃：規(guī)劃應有明確的目標（人才培養(yǎng)、科教管理、安1.無護理發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃不符合醫(yī)院規(guī)劃，科室護理全管理、服務質量等）、時間，有明確的資源支持和評估。對實施中的發(fā)展規(guī)劃不得分中長期規(guī)劃應有評估報告，并能根據(jù)實施情況及時調整。規(guī)劃應科學、合理，有前瞻性和可2.發(fā)展規(guī)劃有缺陷酌情扣分行性3.可操作性差扣5分科室年度工作總結能反映與發(fā)展規(guī)劃的銜1.無年度工作計劃扣10分，無年度工作總結扣10分，無分析及改進措施扣5分年度計劃接和年度工作計劃的完成情況2.銜接不緊密，與年度計劃針對性不強，扣5分1.無季度工作重點扣5分，記錄不完善酌情扣分季、月、周安排有季度、月工作重點和周工作安排2.無月工作重點扣5分，記錄不完善酌情扣分3.無周工作安排各扣5分，記錄不完善酌情扣分2515（二）組織管理指標檢查要點判定方法標準分1.科室有護理組織結構圖，實行動態(tài)調整1.無結構圖的扣5分，未動態(tài)調整的扣2分2.嚴格遵守各項國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度，年度對2.無各項國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度扣5分；不全扣3分，各項衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度、護理工作制度及崗位職無年度執(zhí)行情況總結扣5分，無存在的不足及持續(xù)改進措施扣3分責的執(zhí)行情況總結，存在的不足及持續(xù)改進措施3.有健全的護理規(guī)章制度3.科室無相應的制度扣10分，規(guī)章制度不健全酌情扣分4.制定各級護理人員的崗位職責4.無各級護理人員的崗位職責扣10分，缺一項扣2分5.實行目標管理責任制5.未實行目標管理責任制扣5分，執(zhí)行有缺陷善酌情扣分6.護士長崗位職責明確。護士長崗位勝任力滿足崗位要求6.護士長崗位職責不明確扣3分，護士長手冊記錄不完善2分組織管理(三)人力資源指標檢查要點判定方法標準分得分扣分原因科室人員管理（1）科室有護理人力資源匯總表體現(xiàn)（1）無人力資源匯總表扣10分，記錄不全酌情扣分；近3年人員調動有記動態(tài)調整并對科室人力資源進行分析錄，未動態(tài)調整扣5分；未對科室人力資源進行分析及有持續(xù)改進措施扣51.護理人員及有持續(xù)改進措施分基本情況（2）護士獎勵及處罰情況登記（2）無登記扣10分，登記不全酌情扣分（3）中夜班、節(jié)假日值班登記（3）無登記扣10分，登記不全酌情扣分2.建立執(zhí)業(yè)護士考核制度，按要求完成登記2.未登記扣10分，登記不全酌情扣分（1）建立護理人員緊急替代制度（1）無制度扣5分3.緊急情（2）建立緊急狀態(tài)下護理人力資源調配制度（2）無制度扣5分況下人力資源調配（3）建立緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案及科室（3）未建立緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案扣5分；

資料應急小組，并根據(jù)實際情況及時完善護理人力資源的調配無科室應急小組扣5分；根據(jù)實際情況及時完善護理人力方案及相關資料資源的調配方案及相關資料扣1-10分（4）按要求完成臨時性工作任務調配記錄（4）無護理人員臨時調配記錄扣10分，記錄不全扣1-10分（1）未完成登記表扣5分，統(tǒng)計不全扣1-5分1.完成護士繼續(xù)（1）護理人員繼續(xù)教育登記表教育、外出學習、（2）外出進修人員登記表（2）未完成登記表扣5分，統(tǒng)計不全扣1-5分進修統(tǒng)計（3）外出學術會、學習班登記表（3）未完成登記表扣5分，統(tǒng)計不全扣1-5分（1）制定年度各級各類護士的在職培訓計劃（1）無各級各類護士在職培訓計劃扣5分2.在職培訓（2）完成年度各級各類護士的在職培訓實施情況總結（2）各級各類護士的在職培訓實施情況總結扣5分（1）根據(jù)護理部三基三嚴培訓方案，制定科室培訓方案或計劃（1）未制定科室培訓方案或計劃扣5分（2）按時完成科室業(yè)務學習計劃及完成情況登記表，（2）未完成登記表扣10分，統(tǒng)計不全扣1-10分；無講稿3.三基三嚴保存月度業(yè)務學習講稿扣10分，講稿不完善扣1-10分培訓（3）未完成科室護理操作考核培訓/考核計劃統(tǒng)計表扣10（3）按時完成科室護理操作考核培訓/考核計劃統(tǒng)計表分，統(tǒng)計不全扣1-10分（1）制定年度科室�？谱o士培訓計劃（外送內培）（1）未制定年度科室專科護士培訓計劃扣10分4.專科護士（2）科室年度�？谱o士培訓統(tǒng)計（2）無科室年度專科護士培訓統(tǒng)計扣10分，統(tǒng)計不全扣1-10分培訓（3）年度科室�？谱o士培訓總結，包括存（3）無年度科室�？谱o士培訓總結扣10分，無存在不足及持續(xù)改進措在不足及持續(xù)改進措施施扣1-10分90科室人才建設及培養(yǎng)規(guī)劃（四）科教管理指標檢查要點判定方法標準分得分10扣分原因護理科研（年度考核）1.年度科室護理科研工作計劃及落實情況，護理科1.有科研、有計劃總結及資料完整加10分，有科研，無完整資料加5分研完整資料2.科研課題獲獎情況每項國家級加30分、省級加20分、市級加10分2.護理科研課題獲獎情況（年度加分；月度考核不加分，無記錄扣分。）3.年度科室護理新技術、新項目的應用和推廣情況3.年度科室有護理新技術、新項目的應用和推廣，并有相關護理常規(guī)每項加（與科室新技術配套）10分，有新技術、新項目無相關護理常規(guī)加5分4.年度科室發(fā)表護理論文統(tǒng)計4.無年度科室發(fā)表論文統(tǒng)計扣10分，論文每篇中華牌加5分，省部級加3分，市級加2分二、護理質量與安全管理指標健全及落實工作制度、崗位職責等不良事件報告與管理消毒供應中心風險管理和緊急意外情況應檢查要點1.每月需檢查“工作制度、崗位職責、應急預案”落實及執(zhí)行情況，并進行原因分析及持續(xù)改進判定方法1.未完成工作制度、崗位職責、應急預案落實考核情況登記表扣10分（登記不全扣1-10分），無原因分析及持續(xù)改進扣2分標準分得分201*扣分原因（3）護理疑難病歷討論制度統(tǒng)計表（1次/季度）（3）未按要求完成統(tǒng)計表扣5分，統(tǒng)計不全扣1-5分1.建立不良事件報告與管理制度1.未建立不良事件報告與管理制度扣5分2.發(fā)生不良事件應如實上報，按要求完成統(tǒng)計表，2.未按要求完成統(tǒng)計表扣10分（統(tǒng)計不全扣1-10分），未對發(fā)生的不良事件并進行分析及持續(xù)改進進行分析及持續(xù)改進扣5分1.相關制度及預案（消毒供應中心風險防范措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程）1.無制度及預案扣10分，制度及預案不全扣1-10分

急和處理流程3.建立危急值登記，并按要求填寫。保證危急值的信息傳遞有據(jù)可循3.未建立扣20分，未按要求填寫扣1-10分三、護理質量持續(xù)改進指標檢查要點判定方法標準分得分80扣分原因護理質量控制1.制定科室護理質量持續(xù)改進工作方案及�？瀑|量1.未制定科室護理質量持續(xù)改進工作方案及�？瀑|量標準扣5分，有缺陷扣2標準分2.成立科室質控小組，有質控結構圖及職責，實行2.未成立科室質控小組扣5分；無職責扣5分；無結構圖扣5分；無動態(tài)調整動態(tài)調整扣3分（一般情況一年一調整）（1）按要求填寫�？谱o理質量檢查情況（表）（1）未填寫扣5分，填寫不全扣1-5分3.科室（2）每月進行一次質控小組活動，總結分析本月存在的安（2）無月度質控小組活動記錄扣10分，缺少一月資料扣2質量控全隱患，各質控組及科護士長、護理部質量檢查、科室自分，未對每月工作中存在的問題，尤其是安全隱患未進行制查存在的問題，原因分析、整改措施及持續(xù)改進措施分析扣2分，執(zhí)行有缺陷扣2分，未體現(xiàn)持續(xù)改進扣2分四、科室工作量、績效考核、成本核算指標工作量績效考核成本核算、財務運營指標檢查要點判定方法標準分得分480扣分原因1.按要求完成科室工作量統(tǒng)計月報表1.未統(tǒng)計扣10分，統(tǒng)計不全扣1-10分1.制定科室護理人員績效考核方案1.無科室績效考核方案扣5分2.按要求記錄科室護理經濟責任制考核扣獎情況2.無護理人員考核情況扣5分，執(zhí)行有缺陷酌情扣分1-5分1.按要求完成科室成本控制登記表，并進行分析和持續(xù)改進1.未登記扣10分，登記不全扣1-10分，無分析及持續(xù)改進扣5分.2.按要求完成科室財務運營情況（主要針對治療費項2.未統(tǒng)計扣10分，統(tǒng)計不全扣1-10分，無分析及持續(xù)改進扣5分.目）統(tǒng)計，并進行分析和持續(xù)改進合計

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第四節(jié)消毒供應中心護理質量檢查標準

消毒供應中心護理質量檢查標準（表一）

項目分值質量標準檢查方法及扣分一、依法執(zhí)業(yè)101、科室人員必須經過相應的崗位培訓，掌握各類診療器械查驗證件：清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的知一項不符合要識：應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規(guī)章制度。求扣1分。2、護理人員有護士執(zhí)業(yè)證書，消毒員持證上崗。隨時檢查執(zhí)行3、有完善的《技術操作規(guī)范》。執(zhí)行201*年版《醫(yī)療衛(wèi)生情況，一項不符機構消毒技術規(guī)范》及新頒布的《消毒供應中心管理規(guī)合要求扣1分。范》。1、護士著裝素質符合要求，佩戴胸卡，穿工作鞋（包括消毒員、技術員）二、人員素質52、在崗在位，外出有去向。3、做到“四輕”。說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。4、在崗位內不吸煙。1、布局合理，建設布局應分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。2、工作區(qū)域分為：去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)。三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間有實際屏障，輔助區(qū)與工作區(qū)分開、無菌物品與污染物品分開、消毒物品與待消物品分開及物流、人流、氣流分開、無逆行。隨時檢查執(zhí)行情況，一項不符合要求扣1分。三、基本建設布局設備103、天花板、墻壁、地面等應光滑、耐用、易洗刷、避免異物脫落。門窗封閉性能良好。實地檢查：工作程序集流4、路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。程查驗排班本，查看車輛，一項5、嚴格區(qū)分3類物品：污染物品、清潔物品、無菌物品。不符合要求扣1分。6、各工作間工作人員相對固定，不得串崗，按崗著裝。7、各種物品車有“潔”、“污”標記，專車專用。8、基本物品設備齊全，包括脈動真空滅菌器、空氣消毒凈化器、清洗設備、醫(yī)用封閉上送下收車、各種儲物柜、專用鞋套、衣帽、防水圍裙及防水套袖等專用設施消毒供應中心護理質量檢查標準（表二）

項目分值質量標準1、科室有完善的規(guī)章制度，包括：科室管理制度、科室一般工作制度。2、醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、消毒滅菌監(jiān)測制度。3、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度。4、差錯事故預防及處理登記報告制度、護理投訴管理制度。5、查對制度、護理缺陷處理程序。6、下收下送制度、器械丟失損壞賠償管理制度。四工作制度和程序107、相應的崗位培訓制度、業(yè)務學習及考評制度。8、清潔衛(wèi)生制度、值班、交接班制度。查看各種制度的落實情況，缺一項扣1分。查看資料檢查方法及扣分實地查看9、各級人員職責及崗位職責、各種操作程序、各工作區(qū)的1-2個崗位的工作程序，一處不工作流程。10、搶救及特殊事件報告處理制度。11、醫(yī)療銳器傷的防護制度、護理人員發(fā)生針刺傷處理程序、職業(yè)暴露的防護措施。12、無菌技術操作原則。13、環(huán)氧乙烷滅菌器安全管理制度。14、庫房管理制度。15、獎懲制度。16、突發(fā)事件應急預案等。17、各崗工作流程職責明確，包括：回收組、洗滌組、包裝組、發(fā)放組、下收下送組。1、無菌物品和非無菌物品嚴格區(qū)分，不得混淆。合格扣1分。了解護士對核心制度的知曉情況，視回答情況酌情扣1-5分。五安全管理102、有兼職的安全員，定期檢查水、電、暖，發(fā)現(xiàn)問題及時實地查看：處理，有應急預案，人人知曉。提問相關工作3、消毒員經培訓合格后方可上崗，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，掌人員，一項不符握注意事項。合要求扣1分。4、發(fā)放無菌物品前嚴格核對，確保無誤后方可發(fā)放，凡打開未用的物品應重新滅菌。消毒供應中心護理質量檢查標準（表三）

項目分值質量標準1、裝載已使用過物品的運輸車，不可進入污染區(qū)以外的區(qū)域。2、清洗使用過的物品時，一律戴手套。3、清洗時使用的手套，不可再接觸已清洗過的物品。4、一般感染器械及物品應經清洗、消毒后再滅菌。特殊感染器械及物品應先消毒、清洗、消毒、滅菌。5、正確使用各種消毒劑并每日監(jiān)測濃度。6、玻璃制品執(zhí)行四步洗滌法（去污、去熱原、去洗滌劑、精洗）。7、針頭無鉤、無血、無污、通暢。污染區(qū)六管理要求及標準8、清洗消毒物品應定時維護及保養(yǎng)，各類物品清洗過程符合規(guī)定步驟。實地查看提問相關工作人員一項不符檢查方法及扣分59、下收、下送車分開，每日或污染后沖洗干凈，用消毒液擦拭，合要求扣有記錄。1分。10、選擇適宜的消毒液，酸、堿、酶濃度適宜，按規(guī)定更換。11、清潔劑的要求：根據(jù)器械的材質、污染物種類選擇適宜的無泡清潔劑，盡量減少通過物理摩擦的方法清洗。（堿性清潔劑：PH值≥7.5；中性清潔劑：PH值≥6.5～7.5；酸性清潔劑：PH值≤6.5。多酶洗液：適用集中管理型消毒供應中心器械清洗，在清潔劑中加入多酶清洗。）12、洗滌用水的要求：應有冷熱水供應，自來水應符合中華人民共和國國家標準GB5749-85《生活飲用水衛(wèi)生標準》；應配有軟化水、去離子水或蒸餾水，水電導率應小于5us/cm（25℃）。1、包裝區(qū)的物品，必須經過去污染區(qū)過程。2、包裝材料必須選擇滅菌介質能完全穿透，并對細菌有隔離性的材料。實地查看提問相關工作人員包裝區(qū)53、各種包布，要一用一洗，保證無缺損。4、包裝的包布，不可大于30×30×50cm2，重量不可重于5kg，一項不符合要求扣并且包裝嚴密，包內物品齊全。1分。5、器械應無污、無銹、上油保養(yǎng)，關節(jié)處靈活，卡口緊密，銳器刃面鋒利。6、無菌包要注明品名、日期、簽名。消毒供應中心護理質量檢查標準（表四）

項目分值質量標準7、搶救物品打包前需2人核對、簽名。8、潤滑劑的要求：應為水溶性，成分符合藥典要求，與人體組織有較好的相溶性。1、嚴格按預真空滅菌鍋的使用說明、操作規(guī)程進行操作。2、定時、定期監(jiān)測滅菌鍋的效能（機械、化學、生物）。滅菌區(qū)4、每日定時清潔滅菌鍋，定期做好滅菌器保養(yǎng)工作。5、所有滅菌過程應記錄完整，并依規(guī)定期限加以保存。1、人員固定，減少在該區(qū)人員的進出，盡量避免對滅菌包的觸摸。六管理要求及標滅菌物52、無菌物品分類放置，按消毒日期先后順序擺放整齊。3、所有滅菌物品應注明：品名、滅菌時間、有效期、標記清楚，凡過期物品一律不可發(fā)放使用。4、在有效期內，已拆封而未用的物品，要重新包裝滅菌后才可使用。5、直接購入的無菌物品，應先拆外包裝，才能移入滅菌物品儲存區(qū)。6、無菌室消毒合格，空氣培養(yǎng)細菌菌數(shù)＜200cfu/m3。7、紫外線燈管每天用95%酒精擦拭燈管，并記錄照射時間。1、每日清點物品1次，并檢查有效期。無菌發(fā)放2、發(fā)放物品時，仔細核對，嚴防發(fā)放失效、無號或錯號物品。53、做好登記統(tǒng)計工作，以保證供應物品充足，減少浪費。4、各種治療包，只限本院內使用，不得外借。查看記錄實地檢查一項不符合要求扣0.5分53、滅菌后的物品有滅菌標記及日期，不潮濕。查看記錄實地查看一項不符合要求扣0.5分檢查方法及扣分包裝區(qū)品儲存準區(qū)消毒供應中心護理質量檢查標準（表五）

項目分值質量標準1、滅菌合格物品有明顯的滅菌標志、日期、專室專柜、分類放置，離地≥20cm，墻≥5cm，在有效期內使用。凡過期物品一律不可發(fā)放使用。物品的消毒和存放2、發(fā)放物品車每次用后用500mg/L健之素消毒液擦拭后，方能進入無菌區(qū)。查看記錄檢查方法及扣分實地檢查103、回收物品車每次用后立即用500mg/L健之素消毒液擦拭后方一項不符合要求扣能進入污染區(qū)。0.5分4、回收器械處理按流程操作，各種包布要一用一洗一更換，保證無破損，杜絕黑包。5、每日按要求用紫外線空氣消毒，并有記錄，地面清水拖擦，保持地面清潔。七護理業(yè)務技術質量一次性無菌用品管51、一次性醫(yī)療用品等發(fā)放時要檢查有效期，不得將破損、失效、霉變的產品發(fā)放至科室，不得重復使用。查看記錄2、一次性無菌醫(yī)療用品拆除外包裝后方可進入無菌物品存放間。3、保管登記賬目齊全，物品庫符合標準。4、使用中發(fā)生問題做相應處理。1、以病人為中心，滿足臨床需要，及時供應各種治療包。2、服務態(tài)度熱情、主動，使用文明用語，做好耐心解釋工作。3、加強責任心，嚴格區(qū)分無菌物品與污染物品，收送物品潔污查看記錄了解科室分開。工作人員4、堅持發(fā)放無菌物品與收取污染物品分別由兩人進行，不得交一項不符叉進行。合要求扣5、認真做好查對制度，嚴格交接班制度，認真填寫各類登記簿，0.5分帳物相符。6、認真做好消毒隔離工作，專車必須用消毒抹布或用高壓水槍沖洗。實地檢查一項不符合要求扣0.5分管理理下收下送消毒供應中心護理質量檢查標準（表六）

項目分值質量標準1、脈動真空滅菌器：（1）工藝監(jiān)測：每鍋進行并詳細記錄；（2）化學監(jiān)測：每包進行，放入每一待滅菌物品的檢測包中央指示膠帶粘貼在每一待滅菌的物品包外；（3）生物監(jiān)測：每月進行，有陽性對照。新滅菌器使用前、維修后、修改程序后須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；（4）B-D試驗：每天滅菌前進行，并有結果和記錄。52、干熱滅菌器監(jiān)測：日常監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每月進行。3、滅菌后物品的監(jiān)測：每月一次，不得檢出任何微生物，并做熱原抽檢監(jiān)測，結果保存。4、空氣、物體表面、無菌間、護理人員手的監(jiān)測每3個月一次，結果符合要求，并保存。1、各類人員必須經相應的崗位培訓，有培訓計劃及實施。人員培訓2、掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的知識。3、應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規(guī)章制度。查驗各種監(jiān)測記錄一項不符合要求扣1分檢查方法及扣分消毒七供護理業(yè)務技術質量管理應中心的檢測查資料，提問工作人員回答不全酌情扣分5注明：1、包裝材料的要求：應為非漂白棉布，初次使用前應高溫洗滌，進行脫脂去漿處理，無破損，不得縫補后使用2、無紡包裝材料：應為紡織纖維和/或無紡纖維組成聯(lián)結的網織品。其微生物屏障性、抗水性、與人體組織相溶性、透氣性、抗鹽水性、表面吸收度、毒理學試驗、最大等效孔徑、懸垂度、拉伸強度、濕拉伸強度和耐破度等符合國家有關規(guī)定，且專用于醫(yī)療用途，應一次性使用。3、處理后質量標準：物品、（器械）洗滌后光亮無銹、無污跡；穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠，無裂痕；橡膠制品不粘連、不變形、完整。4、包裝質量標準：棉質包布雙層、清潔平整無破損；重復使用的包裝材料（非棉布包裝材料不得重復使用）。治療包內物品齊全、配置適用、擺放合理、標記清楚；物品包裝松緊合適、大小及重量符合規(guī)范；按消毒技術規(guī)范放置指示卡及指示膠帶。

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