三級甲等醫(yī)院等級評審誓師大會感想

三級甲等醫(yī)院等級評審誓師大會感想

11月28號，口腔醫(yī)院全體工作一千三百余人在學校長樂大禮堂召開了“口腔醫(yī)院迎接軍隊醫(yī)院等級評審誓師大會”，趙銥民院長、王利民政委及院部領(lǐng)導在大會上做了動員報告。各單位負責人踴躍發(fā)言，簽訂了責任書，決心通過軍隊醫(yī)院等級評審。

軍隊醫(yī)院等級評審是事關(guān)我院興衰與榮譽的大事，是自95年以后，第一次的復審也是除學校校慶以來第三次召開全院大會。會議宣讀了醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”工作的決定和實施方案，闡述了創(chuàng)建三甲醫(yī)院的重要意義和上次自查中的不足之處，要明確創(chuàng)建“三甲”的目的是為了老百姓，是為了使醫(yī)院的綜合能力不斷提升，是為了樹醫(yī)院百年名院的品牌。創(chuàng)建“三甲”需要全院職工共同努力，只有醫(yī)院的管理能力、技術(shù)能力、服務(wù)能力得到提升，才能得到老百姓的認同。我們是全軍唯一的口腔�？漆t(yī)院，我們不但要完成綜合醫(yī)院的標準還要完成我們口腔醫(yī)院的特色標準。醫(yī)院各部門代表紛紛宣誓承諾，表達了完成創(chuàng)建工作的決心。由于今年迎評工作時間緊，任務(wù)重，全院上下要橫下一條心，振奮精神、共同努力，爭取以高分通過三級甲等醫(yī)院評審工作，充分展示第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。我們要要評三特，超越三甲，以高分通過等級醫(yī)院評審�？吹皆侯I(lǐng)導們對迎評的重視，我們也一樣要高度重視。

擴展閱讀：等級評審動員大會發(fā)言

腳踏實地，辦人民滿意的二級精品醫(yī)院

關(guān)于《二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）》的解讀關(guān)鍵詞：評審標準；“以評促建以評促管評改結(jié)合重在內(nèi)涵”；

醫(yī)療質(zhì)量安全管理；持續(xù)改進；“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”；綜合評價；組合評價；整體評價；執(zhí)行力；病例追蹤；管理內(nèi)涵；過程管理；公益性；服務(wù)理念；服務(wù)流程；安全目標；優(yōu)質(zhì)護理；多維度覆蓋；PDCA。

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力，更好地履行社會職責和義務(wù)，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織制定了《二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）》（以下簡稱《標準》），《標準》是各地開展二級醫(yī)院評審工作的主要依據(jù)。應(yīng)該認識到，等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的日常監(jiān)督管理，是促進醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進、醫(yī)院全面發(fā)展的基本手段，也是醫(yī)院實踐科學發(fā)展觀、持續(xù)改進、發(fā)展的一種有效途徑，也是醫(yī)院向社會公眾證明其服務(wù)能力和服務(wù)水平的一項重要標志。實踐證明，通過醫(yī)療機構(gòu)的評審，可以大大提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)水平和綜合能力。

通過周期性的評審工作，目的是引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的

雙贏，不斷提高可信度和滿意度。應(yīng)該認識到評審不是評先，不是評優(yōu)，而是認證，評審堅持“六重三不”原則，即重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重服務(wù)、重管理、重保障，不搞運動、不走形式、不弄虛作假。評審的主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，核心是“醫(yī)療質(zhì)量、病人安全管理和持續(xù)改進”，始終遵循衛(wèi)生部在醫(yī)院等級評審工作中倡導的十六字方針，即“以評促建以評促管評改結(jié)合重在內(nèi)涵”，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點。醫(yī)院應(yīng)基于現(xiàn)有資源條件，按照醫(yī)院評審標準的要求，實現(xiàn)最佳結(jié)果。根據(jù)醫(yī)院的功能和任務(wù)，對醫(yī)院保證質(zhì)量、安全的基本設(shè)施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質(zhì)及績效情況進行評估和審查，以加強自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，為人民群眾提供安全、有效、方便、價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

《標準》要求醫(yī)院應(yīng)把評審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進過程，對照標準，至少要有六個月的持續(xù)改進過程，充分發(fā)揮醫(yī)院自我評價的作用，促進醫(yī)院內(nèi)部“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”的持續(xù)改進活動。也就是說醫(yī)院等級評審工作的開始，不是以評審作為終點，而是醫(yī)院管理“持續(xù)改進”工作的開始。要求醫(yī)院與科室都要建立與健全“質(zhì)量與安全監(jiān)控”組織與工作機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題，運用質(zhì)量管理工具進行根本原因的分析，持續(xù)開展改進活動。

本標準共設(shè)置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，并用于醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進活動。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的質(zhì)量業(yè)績的追蹤評價，包括日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

為更好的理解和落實標準，在此將對標準進行深入解讀，《標準》的主要特點如下：

一、醫(yī)院評審操作方法的轉(zhuǎn)變

醫(yī)院等級評審的常用工作方法包括：查閱資料、實地察看、現(xiàn)場考核、實地暗訪、模擬檢查、訪談座談、三方評價等七種方法。

追蹤方法學源于美國，是利用真實患者來分析醫(yī)院醫(yī)療護理服務(wù)系統(tǒng)的一種方法。追蹤檢查法是基于持續(xù)質(zhì)量改進思想，強調(diào)“保證高質(zhì)量服務(wù)過程的系統(tǒng)管理”和“質(zhì)量改進程序或過程”的現(xiàn)代管理法。旨在強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程管理，以達到不斷改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部將倡導并組織引入追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平，進一步促進我國醫(yī)院評價實現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。追蹤檢查法包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個案追蹤主要評價對各種質(zhì)量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務(wù)連貫性及學科綜合服務(wù)能力；系統(tǒng)追蹤則側(cè)重評價診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對各種診療規(guī)范、臨床路徑等的執(zhí)行力�；�于上述轉(zhuǎn)變，我們可以看到醫(yī)院評審標準對現(xiàn)場評審的方式發(fā)生了轉(zhuǎn)變。首先，由原來單一專家組團現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變

為多途徑評價、院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價；其次，從原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價；第三，從原來重檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價；第四，由原來對結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\用質(zhì)量管理PDCA的原理，分為“A、B、C、D”四檔，保持了標準條款之間的公平性。解讀PDCA（P即Plan，D即Do，C即Check，A即Action），PDCA即有持續(xù)改進，成效良好；PDC即有監(jiān)管有結(jié)果；PD有機制且能有效執(zhí)行；P僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行。以這樣的標準審視我們的日常管理，無論是管理人員，還是臨床一線的同仁們，都會有自己的判斷吧。“PDCA循環(huán)”是我們需要掌握的新的管理工作模式，以達到目標化管理的目的。

二、進一步強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵

《標準》在基礎(chǔ)質(zhì)量和高精尖技術(shù)方面，強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量的管理。比如，在醫(yī)療技術(shù)管理上強調(diào)建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”、“準入制”和授權(quán)制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評估。

在推動醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進方面，《標準》要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題。特別強調(diào)建立醫(yī)療風險防范確�；颊甙踩�的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件。

新《標準》要求醫(yī)院以適度規(guī)模發(fā)展，注重內(nèi)涵建設(shè)，不再鼓勵醫(yī)院超規(guī)模擴張。

三、加大日常評價比重

針對上一輪評審中，醫(yī)院突擊迎評、通過評審后出現(xiàn)質(zhì)量滑坡等問題，《標準》設(shè)置了醫(yī)院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制日常統(tǒng)計學評價指標，引導醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，從中判斷出醫(yī)院的運行狀態(tài)，實現(xiàn)精細化管理，同時衛(wèi)生行政管理者也可根據(jù)這些指標來衡量醫(yī)院管理水平的高低。在新一輪的醫(yī)院評審開始階段，日常評價的比重將不低于總分的30%，隨著日常評價的逐步規(guī)范和常態(tài)化，日常評價的比重還會進一步提高。醫(yī)院將不用像從前那樣突擊迎評，只要在平時扎扎實實地做好每一項工作，在最后的醫(yī)院評審中就可以輕松得到高分。

四、強化醫(yī)院服務(wù)功能

《標準》在制定時突出以患者需求為導向，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開展預約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科

服務(wù)流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強出院患者的健康教育和隨訪預約管理；完善醫(yī)療保險服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，強化參�；颊咧�情同意；維護患者的合法權(quán)益；加強投訴管理等。

五、調(diào)整護理管理思路

在護理人力資源管理上，《標準》由以前強調(diào)床護比改為強調(diào)護患比，著重于考核每名護士負責的患者數(shù)量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。

六、重視社會評價

《標準》新增了社會評價，要求醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，這也將促使醫(yī)院更加關(guān)注患者就醫(yī)體驗，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務(wù)的各個細節(jié)中。同時評審中增加了由“第三方”參與的滿意度調(diào)查，也是一種新的社會評價方式�！吧鐣�評價”的核心是“是否尊重患者的權(quán)力、為患者提供安全醫(yī)療服務(wù)、減少患者醫(yī)療過程中的風險”，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務(wù)以及方便、連貫的醫(yī)療護理服務(wù)、病人的權(quán)力等。社會評價的調(diào)查內(nèi)容由“粗”變“細”。比如,過去的“醫(yī)生對病人的態(tài)度”問題,現(xiàn)在變成了“醫(yī)生是否對病人交待了治療方法”,“是否有人告訴你檢查的必要性”,“是否告訴了你預期費用”以及“是否告訴了你擁有哪些權(quán)利”等。問題十分具體,這種由“粗”變“細”的調(diào)查,患者回答十分方便,專業(yè)人員進行科學統(tǒng)計

后用“數(shù)據(jù)說話”可信度大為提高。七、《標準》的總體概述

第一章醫(yī)院功能任務(wù)，強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。

第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學設(shè)計。

第三章患者安全，提出十大患者安全目標，確�；颊哚t(yī)療安全。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。

第六章醫(yī)院管理。多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。

總之，從以上對《二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）》的深入解讀，我們認識到新一輪的醫(yī)院等級評審工作將強調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標轉(zhuǎn)換；由過去強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達標，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路�？偟膩碚f，就是要通過醫(yī)院評審評價工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)

轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務(wù)并承擔一定教學和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。北京市回民醫(yī)院是地處西城區(qū)牛街地區(qū)的重要二級綜合性醫(yī)院，承擔著為少數(shù)民族群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重任，同時要兼顧完成轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。申報二甲醫(yī)院評審，是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，又符合廣大人民群眾渴望優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求。醫(yī)院啟動創(chuàng)二甲醫(yī)院工作，是醫(yī)院主動檢驗自我能力、主動適應(yīng)發(fā)展需要、主動強化內(nèi)涵建設(shè)、主動改善服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在要求，也是促進醫(yī)院科學發(fā)展的重要舉措。對比“標準”，我們確實應(yīng)該有“危機感”，在醫(yī)院管理的方方面面還有一定差距，但“危機”的新解是在危險中找到新發(fā)展的機會，我們要以二甲醫(yī)院評審為契機，全面提升醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，逐步實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展方式向質(zhì)量效益型的轉(zhuǎn)變、管理模式向精細的信息化管理的轉(zhuǎn)變，腳踏實地，力爭將回民醫(yī)院辦成人民滿意的二級精品醫(yī)院。

對全院職工投入醫(yī)院等級評審工作的幾點要求

1.認真學習和深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）》，按照院、科兩級的部署，比對標準與實施細則，梳理各項工作，反復

評估與整改，以達到最佳結(jié)果。

2.理解等級醫(yī)院檢查的方法，在醫(yī)院評審專家委員會組織和指導下，積極參加專項培訓、模擬演練，熟練掌握迎接評審應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容。

3.保持各個層面的信息暢通，以便及時更新交流評審信息及參與各項迎接評審的準備活動。

4.各職能、臨床科室比對標準和實施細則，核對健全科室基本規(guī)章、制度、流程、預案，強調(diào)制度落實，重點準備相關(guān)制度執(zhí)行及整改記錄。

5.每個人都要牢記本人崗位職責及相關(guān)制度，熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法，知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

6.統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)好日常管理和臨床工作與迎接評審工作的關(guān)系，希望自查整改的過程就是持續(xù)改進的過程，對于常態(tài)工作起到推動作用。

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