神經(jīng)內(nèi)、外科經(jīng)典總結(jié)

在讀書(shū)時(shí)、聽(tīng)課時(shí)、會(huì)議時(shí)、查房時(shí)、手術(shù)時(shí)

書(shū)上的一句話，老師的一句話，教授的一句話，這樣的一句使你恍然大悟、茅塞頓開(kāi)，得心應(yīng)手，終生難忘�；蚴侵笇�(dǎo)語(yǔ)、警示語(yǔ)，或是鞭策語(yǔ)、座右銘。在不斷的工作、學(xué)習(xí)當(dāng)中，當(dāng)你逐漸領(lǐng)悟它的精髓，它便變成為你的力量

1、在諸多搶救治療過(guò)程中，保持呼吸道通暢是首要條件；2、良好的營(yíng)養(yǎng)是搶救治療的基礎(chǔ)（腦外傷方面）

2、腦疝病人術(shù)前談話：不做手術(shù)必死，做了手術(shù)不一定能活，活了不一定能醒，醒了也要有后遺癥。

長(zhǎng)期臥床病人，每小時(shí)翻身、叩背、活動(dòng)胳膊腿兒、尿管放尿（否則夾閉）預(yù)防長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。

四大長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥：肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓形成、尿路感染

脫水劑應(yīng)用同時(shí)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最經(jīng)典食品：咸雞蛋湯，有水，有鹽，有蛋白，可以加菜汁、果汁

3、1.做手術(shù)危險(xiǎn)，不做手術(shù)更危險(xiǎn)。對(duì)腦疝的病人可以這樣對(duì)他的家屬說(shuō)；

2.頭顱如西瓜，掉在地上，有時(shí)外面的皮是好的，可是里面的東西壞了。對(duì)腦挫裂傷的病人可以這樣對(duì)家屬說(shuō)。

4、不是手術(shù)危險(xiǎn)，而是疾病本身危險(xiǎn)！

眼睛（瞳孔大小及光反射，眼球活動(dòng)）是手術(shù)成敗的重要標(biāo)志5、“只有沒(méi)放引流管后悔的，沒(méi)有放了引流管后悔的”

小腦出血的病人要跟病人交代“六性”，即病情的嚴(yán)重性，病情變化的突然性，藥物治療的局限性，手術(shù)治療的積極性，必要性，危險(xiǎn)性。6、腦積水失明無(wú)外乎

1第三腦室水腫壓迫視神經(jīng)2天幕下疝后動(dòng)脈阻塞3視乳頭水腫視神經(jīng)損傷

跟家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)：“座飛機(jī)都有從天上掉下來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，何況手術(shù)？”雙瞳完全散大超過(guò)2小時(shí)，死亡率接近100%

7.病人（腦外傷）如果能盡快來(lái)到醫(yī)院，并得到合理的治療，其實(shí)其預(yù)后就已經(jīng)在受傷時(shí)注定。病人治得好，不必得意，你應(yīng)該治好。

8.額葉腦挫裂傷能保則保，顳葉腦挫裂傷能做則做。

9.車(chē)禍病人，檢查要寧左勿右，寧可讓病人告你亂檢查，也不要讓病人告你漏診。病人來(lái)院，全身CT。

10.1腦血管�。鹤渲袠影l(fā)作----------------對(duì)急性子患者家屬談話時(shí)常說(shuō)的話：得病幾秒鐘，好病大半年。

2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能是百分之幾，但一旦發(fā)生對(duì)你來(lái)說(shuō)就是百分之百，你就得接受它。---------對(duì)患者家屬談話如是說(shuō)。

3暈厥加一側(cè)瞳孔散大要想到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。--------------師傅說(shuō)動(dòng)脈瘤。

11.腦外科關(guān)注意識(shí)；泌尿外科關(guān)注是否有尿；普外科關(guān)注是否排氣；胸外科關(guān)注的是呼吸。12.以前科室主任一句話：何謂臨床思維？從疾病分類(lèi)開(kāi)始考慮，不遺漏即為臨床思維。血腫可不是腫瘤清除的可以少一點(diǎn)腫瘤不論良惡性切的也可以小一點(diǎn)患者不都是親人交代寧可左一點(diǎn)

手術(shù)不一定都理想但病房一定要多跑一點(diǎn)

對(duì)于神經(jīng)外科師徒的感情，曾有一句話很感人，大膽的干，只要左右沒(méi)錯(cuò)，棉片沒(méi)丟，都能

解決

shengchazhiwrote:

“顱腦損傷不會(huì)引起休克，要排除胸腹臟器損傷";這句話雖然有些偏頗，但是復(fù)合傷和多發(fā)傷時(shí)特別是昏迷病人值得注意

診斷方面:

1、我們腦外看的，其實(shí)不是瞳孔，是意識(shí)

瞳孔大的不一定就重，意識(shí)很好就不重，瞳孔不大的不一定就輕，意識(shí)不好（GCS評(píng)分）病人一會(huì)兒也就不行了，特別是那種瞳孔不大，而強(qiáng)刺激都沒(méi)什么反應(yīng)的，死亡可以在幾分鐘到幾個(gè)小時(shí)之中。

2、腦外的病人，最重要的是呼吸急診科的老師們，在接到電話判斷可能顱高壓的情況下，讓病人偏偏頭吧，有些人可以不死，能不死的可以快醒，能快醒的可以活得更好，誤吸啊誤吸

心臟能自已跳一會(huì)兒~生命中樞受損，呼吸能好嗎？呼吸不好~OK~死亡指時(shí)可待

3、血壓正常才是不正常的

上面一位老師的話已經(jīng)復(fù)制過(guò)來(lái)

顱腦有損傷的病人，應(yīng)激的情況下血壓也不應(yīng)該正常

正常的血壓有幾種情況，太輕一種，休克一種，心衰（中樞性和、或心源性）一種血壓低？第一不光是腦子的事，第二難活，第三，活了也沒(méi)多好~

4、顱腦損傷是個(gè)過(guò)程

過(guò)五關(guān)斬六將：手術(shù)一關(guān)，活過(guò)來(lái)一關(guān)，醒過(guò)來(lái)一關(guān)，并發(fā)癥一關(guān)，后遺癥一關(guān)再出血，腦水腫，肺部感染，癲癇、電解質(zhì)，腦積水

記得實(shí)習(xí)時(shí)帶我的老師個(gè)腦疝的病人家屬說(shuō)的一句話：不做手術(shù)肯定死，做了多半死不做必死無(wú)疑，做了九死一生。要救病人，得先救自己(自我保護(hù)）！最危險(xiǎn)的科（死的人最多），也是最安全的科（醫(yī)鬧最少），

顱內(nèi)血腫的病人無(wú)明顯腦疝情況24小時(shí)內(nèi)一般不使用甘露醇，可能加重出血！出血很多，損傷很?chē)?yán)重，病情很重，要做好人財(cái)兩空的準(zhǔn)備。

風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)處不在的，誰(shuí)都不想被車(chē)撞，但天天有人被車(chē)撞，不能因?yàn)榕卤蛔簿筒怀鋈プ呗妨�，就算待在家里，還有可能地震，何況是對(duì)大腦做手術(shù)……

腦外科沒(méi)有小手術(shù)……

10%的希望能救活，30%的希望能醒，100%有后遺癥，現(xiàn)在是保命，其他的先不談（根據(jù)病情變換數(shù)字）

大腦是全身的司令部，任何大腦的損傷，即使很小的損傷，反映到身上，后果都很?chē)?yán)重

常規(guī)手術(shù)，術(shù)前談話把病人嚇的不敢做手術(shù)了，在一定程度上也是醫(yī)生的失敗。

腦外傷昏迷病人，入院時(shí)檢查，常規(guī)頭、胸、腹CT，免得等發(fā)現(xiàn)復(fù)合傷再搬動(dòng)病人。

師傅的一句名言：我不能保證百分之百的成功，但我能保證自己百分之百的盡力。寧少勿多：腫瘤組織不求解剖上切除干凈，但求功能恢復(fù)。

想起了再外傷病房轉(zhuǎn)科時(shí)主任經(jīng)常說(shuō)的一句關(guān)于腦外傷手術(shù)時(shí)機(jī)的話：別等“眼兒”大了再開(kāi)顱。充分強(qiáng)調(diào)了瞳孔大小對(duì)于手術(shù)和病情判斷的重要性。

病人把命都交到你手上了,你再辛苦也不為過(guò),何況只是一天多看病人幾次.做完手術(shù)要看看患者瞳孔大小，切記

主任常對(duì)我們說(shuō)：“我們腦外科就是一個(gè)殘疾人制造廠”顱腦損傷用藥：抗生素/維生素/激素/甘露醇（三菜一湯）腦內(nèi)操作術(shù)中分離：蛛網(wǎng)膜是我們的好朋友時(shí)間就是腦

術(shù)后避免過(guò)度引流（尤其是）

過(guò)度引流三大顱內(nèi)繼發(fā)改變：出血/積液/裂隙腦室綜合征顱內(nèi)感染三主癥：頭痛/發(fā)熱/腦脊液改變蛛網(wǎng)膜囊腫/環(huán)枕畸形無(wú)癥狀不手術(shù)一次抽搐不算癲癇

腦外傷后煩躁慎用鎮(zhèn)靜劑

萬(wàn)古霉素是我們最后的或許是最好的選擇（當(dāng)然現(xiàn)在還有替考拉林等）嚴(yán)密縫合硬腦膜勝過(guò)任何抗生素治療動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)的定時(shí)炸彈

前顱底并發(fā)癥：腦脊液漏，視神經(jīng)損傷腰大池引流治療顱內(nèi)感染，腦脊液漏

腦膿腫主要原因：中耳炎（生活衛(wèi)生條件好了，現(xiàn)在不一定了）王子敬醫(yī)生的神經(jīng)外科語(yǔ)錄：

1.腦外科主刀醫(yī)生真正主的不是手術(shù)刀，而是“雙極電凝”和“吸引器”，如果你能駕馭它們，你就會(huì)贏得尊重。

2.腦外科手術(shù)，皆是為了切除（解除）病變后止住顱內(nèi)出血同時(shí)又不造成顱內(nèi)缺血，并且細(xì)節(jié)決定成敗。

3.為了保護(hù)腦干，可能需要切除更多的大腦；為了保護(hù)大腦，可能需要切除更多的顱骨。已經(jīng)發(fā)生不可逆的腦干損害，如同煮熟的種子，生命不可再現(xiàn)。

4.開(kāi)顱也罷，微創(chuàng)也罷，皆是為了切除病變控制顱內(nèi)壓；微創(chuàng)首先考慮的是腦的微創(chuàng)，其次是顱骨的微創(chuàng)，最后考慮頭皮的微創(chuàng)。不能有效解除腦的病變，顱骨和頭皮的創(chuàng)口越小，對(duì)腦的創(chuàng)傷越大。

5.一切出血皆來(lái)自血管（包括靜脈竇）。不要怨恨術(shù)區(qū)遲發(fā)顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)，只怨我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)正在出血或即將出血的這根血管，即使它很細(xì)小。

6.盡量在已經(jīng)影像學(xué)資料證實(shí)的腦病變/出血區(qū)域操作，盡量不要為尋找不能確定的腦內(nèi)病變/出血而隨意切開(kāi)皮層探查，即使這樣可能需要增加手術(shù)次數(shù)。

7.腦外科手術(shù)應(yīng)優(yōu)先處理顱內(nèi)主要的病變部位（即：首先解決顱內(nèi)主要矛盾策略）；然后全

局處理顱內(nèi)病變�！居绕涫秋B腦創(chuàng)傷多發(fā)ICH、SDH手術(shù)在顱內(nèi)主要矛盾尚未解決的情況下全部敞開(kāi)硬膜處理全部病變可能力不從心，最終導(dǎo)致急性腦膨出或喪失手術(shù)意志�！�

8.顳極、額極不要怨恨我們，你們經(jīng)常被切除僅是為了更好的緩解顱內(nèi)壓，這也是腦外科醫(yī)生沒(méi)辦法的辦法；尤其對(duì)于STBI手術(shù)來(lái)說(shuō)，處理好你們等于手術(shù)完成了大部分。

9.一切手術(shù)皆是為了減輕或避免腦的繼發(fā)性損害，而對(duì)于原發(fā)性腦損害，我們還無(wú)能為力。如同消防員救火，僅是為了保護(hù)尚未燃燒的、挽救尚未化為灰燼的的財(cái)產(chǎn)。

10.再?gòu)?fù)雜的手術(shù)步驟中也會(huì)有簡(jiǎn)單的地方，再簡(jiǎn)單的手術(shù)步驟中也會(huì)有關(guān)鍵的地方。不能獨(dú)立完成的復(fù)雜手術(shù)要把簡(jiǎn)單的步驟做好，能獨(dú)立完成的手術(shù)要把關(guān)鍵的步驟做好，復(fù)雜手術(shù)會(huì)變得越來(lái)越簡(jiǎn)單！

11.高水平的腦外科醫(yī)生，總是凝了該凝的血管，切了該切的腦子。腦外科醫(yī)生在糾正“錯(cuò)凝錯(cuò)切”的道路上慢慢成長(zhǎng)！-----【會(huì)定位、會(huì)止血才能干好腦外科】

12.腦血管病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生奮斗終生皆是為了讓血液在腦血管中順暢的流淌，既不讓它在腦血管中凝固，又不讓它從腦血管中涌出。

13.腦子里不能摻假，包括屬于自己的滿腔熱血�！具@要求我們關(guān)顱前應(yīng)徹底止血】

14.骨窗在腦膨出時(shí)方恨小，在顱骨修補(bǔ)時(shí)方恨大！

15.勿愿腦外科醫(yī)生太冷漠，腦疝時(shí)刻見(jiàn)真情！我們時(shí)刻準(zhǔn)備著開(kāi)顱，讓腦疝來(lái)的更猛烈些吧！

16.神經(jīng)外科法則：前運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)法則；內(nèi)運(yùn)動(dòng)外感覺(jué)法則；長(zhǎng)纖維傳導(dǎo)束遠(yuǎn)心排列法則；垂直纖維重要法則。

腦出血病人，三分之一死亡，三分之一臥床，剩余三分之一生活自理但有后遺癥。

神經(jīng)外科患者，首先是要保命，保住命后才可能談?lì)A(yù)后問(wèn)題；下一步恢復(fù)意識(shí)，然后促進(jìn)功能恢復(fù)避免臥床，最后爭(zhēng)取生活自理；再高的的要求就是奢望了

擴(kuò)展閱讀：外科筆記總結(jié)-考試?yán)�器�?jīng)典法則

Abstract:Basedonthecomprehensiveanalysisontheplasticpart’structureservicerequirement,moundingintroduced幽門(mén)梗阻、胃腸減壓、嚴(yán)重嘔吐代堿

（大量胃酸吐出，代堿伴有低鉀、低氯、低鈣）

應(yīng)激性潰瘍外傷時(shí)消化道出血，考慮應(yīng)激性潰瘍

檢查：大便潛血

明確出血部位的檢查：胃鏡

治療：首選非手術(shù)治療，無(wú)效時(shí)手術(shù)治療。急性腎衰竭少尿或無(wú)尿期死亡原因：高鉀血癥水中毒原因：體內(nèi)內(nèi)生水增多

多尿期死亡原因：低鉀血癥和感染

急性腎衰竭高鉀、高鎂、高磷、低鈣心臟按壓時(shí)摸頸A或股A搏動(dòng)

ABC指：保持呼吸道通暢、進(jìn)行人工呼吸、建立人工循環(huán)心臟驟停時(shí)腦損害的病理改變腦缺氧、腦水腫。

治療：甘露醇，必要時(shí)加速尿。

傷口分類(lèi)：Ⅰ－清潔傷口Ⅱ－可能污染傷口Ⅲ－污染傷口

患者全身感染后血壓下降，考慮敗血癥。金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素有效

破傷風(fēng)：G＋厭氧芽孢桿菌感染（破傷風(fēng)桿菌）－外毒素－毒血癥苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣，

肌肉強(qiáng)烈收縮－初為咬肌神智始終清楚，可出現(xiàn)尿潴留

禁用于腎功能不全的藥物阿米卡星平衡鹽溶液等滲鹽水＋1.05％碳酸氫鈉溶液

腫瘤：兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤，癌常見(jiàn)于

中年以上

形成腦疝的根本條件顱內(nèi)各腔壓力不均衡小腦幕切跡疝：意識(shí)障礙發(fā)生早，枕骨大孔疝：早期發(fā)生呼吸驟停

急救措施：快速顱內(nèi)鉆孔穿刺腦室額角，行腦脊液外引流術(shù)。硬膜外血腫：中間清醒期，

當(dāng)再度進(jìn)入昏迷時(shí)最根本的治療措施是立即清除血腫。CT表現(xiàn)：為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常

有顱骨骨折合并發(fā)生。

硬腦膜下血腫：①多見(jiàn)于中老年

②不明顯的外傷史③慢性顱內(nèi)壓增高癥狀④有精神癥狀

⑤有肢體偏癱和尿失禁

診斷：CT檢查－額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。

治療：鉆孔沖洗引流術(shù)

蛛網(wǎng)膜下腔出血

表現(xiàn)：頭痛嘔吐，一過(guò)性意識(shí)喪失，

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)－眼瞼下垂，瞳孔散大，光反應(yīng)消失

CT－首選檢查，表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。確診手段：腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影

垂體腺瘤治療首選手術(shù)摘除腫瘤

若腫瘤巨大，術(shù)后行放療。

甲亢

甲亢分度BMR正常為±10%，

輕度甲亢為+20％～+30%，中度甲亢為+30％～+60%，+60％以上為重度甲亢。

確診臨床表現(xiàn)＋血T3、T4

手術(shù)指標(biāo)：情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，

脈率＜90次／min，BMR＜+20%，甲狀腺腺體變硬縮小。

并發(fā)癥單側(cè)喉返神經(jīng)損傷聲音嘶啞，

雙側(cè)損傷失音，喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷誤咽，外支損傷聲調(diào)降低。

甲狀旁腺損傷手足抽搐（低鈣性抽搐）

治療：葡萄糖酸鈣

繼發(fā)甲亢治療以手術(shù)為主（甲狀腺大部切除術(shù)）甲狀旁腺作用：升高血鈣，降低血磷

乳房疾病

捫診順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→中央?yún)^(qū)，最后查腋窩輔助檢查：鉬靶X線攝影及干板靜電攝影常用于普查

B超是較常用的腫瘤定位檢查方法

腫塊切除病理檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法

急性乳腺炎多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3～4周的哺乳期婦女。

病因主要有乳汁淤積及細(xì)菌侵入。

乳腺囊性增生病周期性乳房脹痛，月經(jīng)過(guò)后疼痛緩解，

腫塊

病程長(zhǎng)、發(fā)展慢可伴有乳頭溢液

乳癌早期表現(xiàn)為無(wú)痛性乳房?jī)?nèi)腫塊

進(jìn)展期可出現(xiàn)“酒窩征”、“橘皮樣”改變及乳頭內(nèi)陷乳癌化療指征：浸潤(rùn)型乳癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

手術(shù)乳癌擴(kuò)大根治術(shù)可清除同側(cè)腋下及胸骨旁的淋巴結(jié)。胸部疾病

肋骨骨折最易發(fā)生在長(zhǎng)而固定的第4～7肋。

高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折應(yīng)警惕胸腹腔重要

臟器損傷的存在。

治療原則：止痛、固定、防止并發(fā)癥。

反常呼吸運(yùn)動(dòng)多根多處肋骨骨折診斷的重要依據(jù)。開(kāi)放性氣胸的急救處理：立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開(kāi)放性氣胸為閉

合性氣胸，然后穿刺減壓。標(biāo)準(zhǔn)處理為胸腔閉式引流術(shù)。

氣胸引流位置傷側(cè)鎖骨中線第2肋間。血胸引流位置腋中線與腋后線之間第6～8肋間張力性氣胸最充分的診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺有高壓氣體

急救處理：鎖骨中線第2肋間插人粗針頭排氣減壓。

創(chuàng)傷性窒息表現(xiàn)：胸部擠壓傷后兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，

前胸皮膚淤斑。

進(jìn)行性血胸脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降

引流血量連續(xù)3個(gè)小時(shí)，每小時(shí)超過(guò)200ml

Hb、RBC反復(fù)測(cè)定呈持續(xù)下降

胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內(nèi)蔭影增大經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降慢性膿胸最理想的術(shù)式胸膜纖維板剝除術(shù)

縱隔偏向患側(cè)見(jiàn)于慢性膿胸

肺癌最常見(jiàn)的類(lèi)型鱗癌小細(xì)胞肺癌預(yù)后最差最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)癥狀咯痰帶血絲

診斷X線檢查：多數(shù)病例能獲得較正確的診斷。

纖維支氣管鏡檢查：既可直接看到病變，又可取病理活檢。

對(duì)中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。

經(jīng)胸壁穿刺法檢查對(duì)周?chē)�型肺癌常能得到定性診斷。

治療首選手術(shù)

食管癌女性肺癌大多為腺癌食管癌磷狀細(xì)胞癌

賁門(mén)失弛緩癥造影：食管呈鳥(niǎo)嘴樣改變縱隔腫瘤

前縱隔畸胎瘤與皮樣囊腫，接近心底部的心臟大血管前方前上縱隔胸腺瘤

后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)胸骨后甲狀腺腫X線片示前上縱隔類(lèi)圓蔭影壓迫氣管腹外疝

鑒別斜疝與直疝回納疝塊后壓住深環(huán)，增加腹壓是否脫出嵌頓疝與絞窄疝有無(wú)血循環(huán)障礙絞窄疝有動(dòng)脈性血循環(huán)障礙

嵌頓疝內(nèi)容物被卡住不能還納，但無(wú)動(dòng)脈性循環(huán)障礙

滑動(dòng)疝：疝囊壁的一部分由盲腸組成股疝：最易嵌頓，多見(jiàn)于女性成人腹股溝管長(zhǎng)度：4－5厘米穿過(guò)股管下口的結(jié)構(gòu)大隱靜脈腹外疝治療：疝修補(bǔ)術(shù)

斜疝直疝兒童、青壯年老年可進(jìn)陰囊不進(jìn)陰囊橢圓形、梨形，上部呈蒂柄狀半球形回納后壓住深環(huán)不再突出仍可突出嵌頓機(jī)會(huì)較多極少

腹部損傷右側(cè)膈肌升高多見(jiàn)肝破裂肝破裂右側(cè)多見(jiàn)

肝破裂后可能膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重血液經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸，出現(xiàn)嘔血或黑便中央型破裂：易繼發(fā)肝膿腫被膜下破裂：有可能轉(zhuǎn)為真性破裂胰腺損傷時(shí)可能合并膽總管損傷發(fā)生率脾破裂最常見(jiàn)肝破裂15％胰破裂1－2％腹膜炎

繼發(fā)性腹膜炎大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎少見(jiàn)，兒童好發(fā)，溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。胃十二指腸潰瘍

胃十二指腸潰瘍

急性穿孔多在十二指腸球前壁和胃小彎

有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強(qiáng)直。肝濁音界縮小或消失。X線檢查可見(jiàn)隔下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。

急性大出血多位于十二指腸球后壁和胃小彎側(cè)后壁

主要癥狀是大量嘔血或黑便。

瘢痕性幽門(mén)梗阻：突出癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，

可致低鉀低氯性堿中毒

振水音

消化道穿孔首選檢查是立位腹部X線右膈下游離氣體治療胃潰瘍穿孔畢Ⅰ胃大部切除術(shù)十二指腸畢Ⅱ胃大部切除術(shù)

胃大部切除術(shù)后貧血原因：內(nèi)因子減少（壁細(xì)胞減少）早期并發(fā)癥胃排空延遲

術(shù)后嘔吐：一般不用手術(shù)即可治療。腸疾病腸梗阻痛、吐、脹、閉

立位腹部X線：可見(jiàn)液氣面，確診。

手術(shù)適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻

腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻

非手術(shù)治療無(wú)效者。

鑒別：?jiǎn)渭冃阅c梗阻、絞窄性腸梗阻嘔吐物隱血試驗(yàn)

機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻早期有無(wú)絞痛、腹脹和腸

鳴音變化

結(jié)腸癌早期癥狀為：排便習(xí)慣改變及黏液血便出現(xiàn)

診斷X線氣鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡活檢

分型腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)侵潤(rùn)型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，易引起腸腔狹窄和梗阻潰瘍型：結(jié)腸癌常見(jiàn)類(lèi)型闌尾炎老年型闌尾炎

①老年人對(duì)疼痛不敏感，主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，所以臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診治。

②老年人動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈也發(fā)生改變，導(dǎo)致闌尾缺血壞死。

小兒急性闌尾炎

①病情發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐

②右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張重要體征

③穿孔率較大，并發(fā)癥和死亡率也較高。直腸肛管疾病肛裂典型表現(xiàn)疼痛、便秘和出血

內(nèi)痔或混合痔：無(wú)痛性、間歇性便后出鮮血是早期常見(jiàn)癥狀

血栓性外痔或內(nèi)痔痔塊脫出時(shí)可有劇烈疼痛。

直腸癌表現(xiàn)：排便習(xí)慣改變，黏液血便

直腸刺激癥狀－肛門(mén)下墜感，里急后重，排便不

盡感

檢查：直腸指檢

大便潛血檢查－大規(guī)模普查

結(jié)腸鏡－確診，早期發(fā)現(xiàn)直腸癌治療：根治性手術(shù)

經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile術(shù)）：距肛門(mén)緣7cm內(nèi)拉下式直腸癌切除術(shù)：7～10cm之間

經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)/直腸前切除術(shù)）：10cm以上肝臟疾病肝癌首發(fā)癥狀肝區(qū)疼痛中晚期體征肝腫大

治療合并門(mén)靜脈高壓肝動(dòng)脈內(nèi)注射化療藥物化療栓塞細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌進(jìn)入肝臟主要途徑膽管治療：切開(kāi)引流

細(xì)菌性肝膿腫突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大阿米巴肝膿腫穿刺抽出棕褐色膿液肝硬化門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張膽道疾病腹脹禁忌行腹腔穿刺

膽總管T形引流管拔管時(shí)間：至少為2周膽管炎Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸

急性梗阻化膿性膽管炎AOSC

典型臨表：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)

上出現(xiàn)休克和精神癥狀。

治療原則：急診手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無(wú)明顯癥狀。

典型表現(xiàn)：陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。治療：首選膽囊摘除

B超檢查為膽道疾病首選方法。

X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。

急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽(yáng)性。胰腺疾病急性胰腺炎

檢查首選血淀粉酶測(cè)定胰頭癌進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸壺腹癌最重要的癥狀黃疸

泌尿系統(tǒng)疾病尿道球部損傷尿道溢血

騎跨傷后尿道流血泌尿系腫瘤血尿特點(diǎn)全程肉眼血尿泌尿系結(jié)石血尿特點(diǎn)鏡下血尿泌尿系結(jié)核血尿特點(diǎn)終末血尿伴尿頻膀胱腫瘤

間歇、無(wú)痛性肉眼血尿泌尿系統(tǒng)腫瘤，以膀胱腫瘤最常見(jiàn)

腎癌血尿、腫塊和疼痛

血尿、腫塊、疼痛都出現(xiàn)時(shí)已是晚期癥狀。

根治術(shù)范圍：腎、脂肪囊、腎筋膜、腎門(mén)及血管旁淋巴結(jié)。腎孟腫瘤間歇性、無(wú)痛性肉眼血尿

膀胱鏡：可見(jiàn)輸尿管口噴出血性尿液尿路造影：腎盂內(nèi)充盈缺損。

切除范圍：腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁。膀胱腫瘤間歇性、無(wú)痛性、肉眼全程血尿

診斷膀胱鏡檢查、病理活檢治療開(kāi)放手術(shù)最常見(jiàn)

膀胱癌最常見(jiàn)的類(lèi)型－移行細(xì)胞癌

前列腺癌診斷經(jīng)直腸前列腺多點(diǎn)穿刺活檢血前列腺特異性抗原測(cè)定

睪丸腫瘤表現(xiàn)為睪丸無(wú)痛性腫大、質(zhì)硬、表面光滑有沉重感。骨折

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最基本、最主要的檢查方法物理學(xué)檢查四肢出血，使用止血帶最長(zhǎng)不能連續(xù)超過(guò)1小時(shí)肱骨外上髁炎伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）

治療首選局部封閉

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤好發(fā)于12－14歲好動(dòng)的男孩治療不宜行局部封閉。

腰椎結(jié)核X線－腰大肌陰影增寬，錐體邊緣破壞，椎間隙變窄頸椎病

神經(jīng)根型發(fā)病率最高，占50－60％，因頸神經(jīng)根受壓所致

上肢有放射痛和感覺(jué)障礙

手指可由麻木、過(guò)敏、活動(dòng)不靈、精細(xì)動(dòng)作困難

頸活動(dòng)受限，頸肩部壓痛

神經(jīng)牽拉試驗(yàn)＋，壓頭試驗(yàn)＋

脊髓型脊髓被突出的椎間盤(pán)壓迫所致

運(yùn)動(dòng)障礙，共濟(jì)失調(diào)，肢體麻木，自主神經(jīng)及括約

肌功能障礙，反射障礙

交感神經(jīng)型交感神經(jīng)癥狀頭暈，頭痛，頸部痛

眼瞼下垂，視物模糊，心跳加速或遲緩，

肢體發(fā)涼、發(fā)麻，手足多汗或少汗，耳鳴，耳聾

椎動(dòng)脈型血流中斷影響腦的血供眩暈，頭痛，視覺(jué)障礙，猝倒混合型肩周炎

臨床特點(diǎn)活動(dòng)時(shí)疼痛，功能受限診斷中老年女性多見(jiàn)，常單側(cè)發(fā)病

局部疼痛，與動(dòng)作有關(guān)系，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患肢不

能梳頭、扣腰帶，

三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限最明顯沒(méi)有涉及前臂和手的疼痛與頸椎病鑒別治療自限性疾病，一年左右

理療、局部封閉、非甾體抗炎藥

應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，以不引起劇痛為限骨與關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)前應(yīng)先應(yīng)用抗癆3周以上骨囊腫好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端

肱骨上段－股骨上段－脛骨上端－橈骨下端X線：干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，

骨皮質(zhì)不同程度的膨脹變薄

內(nèi)有骨性間隔將囊腔分為蜂窩樣

骨軟骨瘤好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨的干骺端股骨下段－脛骨上端無(wú)意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊

X線：骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個(gè)狹窄

或?qū)掗煹幕�底與骨皮質(zhì)相連

血鈉135－150血鉀3.5－5.5

細(xì)胞外鈉＋氯－碳酸氫根－細(xì)胞內(nèi)鉀＋鎂2＋磷酸根離子高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)液丟失為主

低滲性脫水血漿和組織間液都減少，組織間液減少為主少尿400ml/24h無(wú)尿100ml/24h

正常人血容量4000ml輕度休克失血量小于20％中度20－40％重度大于40％丹毒首選藥青霉素

心肺復(fù)蘇首選藥腎上腺素（提高心肌收縮力＋恢復(fù)自主呼吸）Ⅰ無(wú)菌切口甲愈合優(yōu)良Ⅱ可能污染切口乙愈合欠佳Ⅲ污染切口丙切口化膿乳癌分期TT1小于2cmT22～5cmT3大于5cm

NN1有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，可活動(dòng)N2同側(cè)淋巴結(jié)腫大，彼此融合、粘連N3同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MM0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有鎖骨上淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胃癌好發(fā)部位胃小彎側(cè)胃竇部轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移

治療：胃癌根治術(shù)早期、進(jìn)展起的有效治療方法當(dāng)有肝、腹膜、腸系膜等廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)不能行根治

性手術(shù)

如癌腫已是晚期，已不能根治，但有幽門(mén)梗阻，

可作胃空腸吻合術(shù)。

消化道潰瘍穿孔手術(shù)指征

飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔、

伴有幽門(mén)梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥

消化道潰瘍大出血

失血量超過(guò)400ml：面色蒼白，脈搏快速、有力等循環(huán)代償表現(xiàn)超過(guò)800ml：出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)龕影潰瘍充盈缺損胃癌胃大切術(shù)后

三聯(lián)征（劍突下持續(xù)燒灼痛＋膽汁性嘔吐＋體重減輕）堿性反流性食管炎嘔吐大量膽汁，不含食物，嘔吐后緩解

不完全性輸入段梗阻嘔吐物既有食物，又有膽汁輸出端梗阻闌尾炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥門(mén)靜脈炎（黃疸）術(shù)后長(zhǎng)出現(xiàn)的并發(fā)癥切口感染

血位于大便表面直腸息肉

肛瘺治療：手術(shù)治療（掛線療法）血栓性外痔：排便疼痛、腫塊、觸痛甲亢

原發(fā)性甲亢：甲狀腺腫大同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)

繼發(fā)性甲亢：先出現(xiàn)甲狀腺腫大，后有亢進(jìn)手術(shù)治療甲狀腺危象預(yù)防措施：術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常

表現(xiàn)：術(shù)后高熱，脈搏細(xì)速，嘔吐，精神癥狀，

多于術(shù)后36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)

甲狀腺癌甲狀腺腫大＋Horner綜合征均為冷結(jié)節(jié)

冷結(jié)節(jié)見(jiàn)于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤甲亢T3↑↑↑T4↑TSH↓

腹股溝疝小兒、年老體弱多病者非手術(shù)治療小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不必再加修補(bǔ)術(shù)

腸梗阻

絞窄性腸梗阻不均勻腹脹

孤立性腸段擴(kuò)張，位置固定持續(xù)性腹痛，無(wú)緩解期腸鳴音↓或－單純性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)嘔吐可有可無(wú)陣發(fā)性腹痛高位腸梗阻：空腸上段低位腸梗阻：回腸、結(jié)腸腸梗阻X線檢查有意義

結(jié)腸癌

腫塊型向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好右半結(jié)腸

潰瘍型表面形成潰瘍，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早左半結(jié)腸侵潤(rùn)型向腸壁侵潤(rùn)，易致腸腔狹窄、梗阻乙狀結(jié)腸與直腸

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