寨河中心衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審工作總結(jié)報(bào)告

寨河中心衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審

工作總結(jié)報(bào)告

崆峒區(qū)衛(wèi)生局：

為了進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體制，提高服務(wù)質(zhì)量，遵照甘肅省衛(wèi)生廳下發(fā)的《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審管理辦法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)我院等級(jí)評(píng)審工作進(jìn)行了自查自評(píng)工作，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報(bào)告如下：

一、評(píng)審否決條件：我院積極學(xué)習(xí)各種法律法規(guī)，資料齊全，學(xué)習(xí)記錄認(rèn)真整齊；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》更換校驗(yàn)及時(shí)，無(wú)非執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療護(hù)理活動(dòng)，人員編制符合要求，衛(wèi)生院為全額財(cái)政撥款單位，在201*年初在本鄉(xiāng)實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，率先在高寨、大路、田河、寨子、閆灣等村試行行政吧、業(yè)務(wù)、藥品和財(cái)務(wù)“四統(tǒng)一”，新農(nóng)合管理實(shí)行一站式報(bào)銷模式，嚴(yán)格落實(shí)公示制、告知制和一免四減優(yōu)惠服務(wù)政策；設(shè)立了中醫(yī)科，正在完善中醫(yī)藥診療服務(wù)體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年未發(fā)生一例重大醫(yī)療事故。通過(guò)自查自評(píng)符合評(píng)審資格。

二、基本要求部分共110分，通過(guò)自評(píng)能達(dá)到82.5分，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的有：①人事科、設(shè)備科、保衛(wèi)科、內(nèi)窺鏡室、統(tǒng)計(jì)室、計(jì)劃生育門診、食療營(yíng)養(yǎng)室等科室無(wú)明顯標(biāo)識(shí)；②醫(yī)療和行政劃分不合理；③人員結(jié)構(gòu)不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)比例倒置，醫(yī)師41%（28%30%），護(hù)士33%（36%40%）；二、公

共衛(wèi)生服務(wù)共450分，目前能達(dá)到905.85分，未達(dá)標(biāo)的有

三、基本醫(yī)療共計(jì)320分④病歷書寫不符合要求，除內(nèi)科其它科室均寫西醫(yī)病歷，病歷格式尚可，內(nèi)容上上級(jí)醫(yī)師查訪記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，指導(dǎo)力度不夠；⑤門診病歷數(shù)量不多，完成不及時(shí)，處方書寫質(zhì)量欠佳，如：藥品劑量不準(zhǔn)，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整等；⑥門診病房中醫(yī)治療率均不符合要求，病房52.8%，門診49.4%；⑦急診、急救設(shè)備不全，護(hù)理未開(kāi)展辯證施護(hù)；⑧藥劑科、制劑室規(guī)模不符合要求，設(shè)備不符合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)病房藥房，現(xiàn)有藥房面積不符合標(biāo)準(zhǔn)，飲片中成藥品種數(shù)不條例要求，中成藥銷售量不符合要求；⑨科教沒(méi)有近三年的獲獎(jiǎng)科研成果，建立圖書室，專業(yè)人員發(fā)表論文數(shù)量不多；⑩檔案需微機(jī)管理；⑾需填補(bǔ)心臟除顫，心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備；⑿醫(yī)學(xué)心理咨詢等方面。①門診中醫(yī)治療率；②病房中醫(yī)治療率；③中藥飲片種數(shù)；④中藥占藥品收入比例等。

四、保障措施共計(jì)120分

總體來(lái)講，無(wú)論從基本標(biāo)準(zhǔn)還是分等標(biāo)準(zhǔn)，基本達(dá)到了“二甲”條件，但還需在今后的工作中加以完善和補(bǔ)充，在此基礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二甲”進(jìn)程，邊申報(bào)邊改進(jìn)，通過(guò)有效整改彌補(bǔ)措施，糾正差異補(bǔ)漏，以優(yōu)異成績(jī)迎接任期評(píng)審。

一、基本情況

武都區(qū)中醫(yī)院是一所集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研為一體的具有特色的中醫(yī)醫(yī)院，全國(guó)一百

所“示范建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院”之一。醫(yī)院現(xiàn)有核定床位150張，設(shè)有臨床科室18個(gè)，職工總數(shù)217人，專業(yè)技術(shù)人員182人，建有“北京天壇、協(xié)和醫(yī)院武都遠(yuǎn)程會(huì)診中心”一個(gè)，擁有省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專科二個(gè)，中醫(yī)消化科、針灸推拿科正在審報(bào)之中。1996年首次評(píng)審為“二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院”。十年來(lái)，武都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在區(qū)委、區(qū)政府及各級(jí)衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨合理，各項(xiàng)規(guī)章制度日臻健全，專業(yè)技術(shù)水平不斷提高。201*年底成立了“創(chuàng)二甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組。在武都區(qū)中醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”活動(dòng)中，全院職工高度重視，同心協(xié)力，精心準(zhǔn)備，自查得分958分，認(rèn)為達(dá)到“二級(jí)甲等”中醫(yī)醫(yī)院各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。二、綜合評(píng)審情況

201*年12月1416日，市衛(wèi)生局組織專家組，由主管局長(zhǎng)茍淑萍帶隊(duì)，對(duì)武都區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行了評(píng)審。

依照《甘肅省二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，評(píng)審分為基本指標(biāo)、行政管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技、綜合管理六個(gè)方面進(jìn)行。（一）基本指標(biāo)二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本指標(biāo)共14項(xiàng)，均達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)院能夠按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《護(hù)士管理辦法》、、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥條例》、、《甘肅省發(fā)展中醫(yī)條例》等法律法規(guī)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院核定床位數(shù)、人員配備比例、醫(yī)療收費(fèi)、藥品政策、信息管理，醫(yī)療安全均符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)滿意度調(diào)查均在90%以上。（二）行政管理

醫(yī)院基礎(chǔ)科室設(shè)置基本齊全，人員配置基本合理，各級(jí)管理組織和管理制度健全，能夠落實(shí)崗位職責(zé)；醫(yī)院工作計(jì)劃完整，年度工作計(jì)劃目標(biāo)明確，尤其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)安排有序，目標(biāo)明確，措施得力。各級(jí)管理人員對(duì)工作目標(biāo)、內(nèi)容和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)方法均有所了解；職工對(duì)工作的滿意度91.6%，職工對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度94.7%，住院患者滿意度98%；醫(yī)院各項(xiàng)便民措施較為完善。

科研與教學(xué)管理有序。教學(xué)管理有組織，教學(xué)計(jì)劃有落實(shí)措施，有可供學(xué)生使用的示教室，能夠滿足臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的需求，承擔(dān)著隴南衛(wèi)校、甘肅中醫(yī)學(xué)校的臨床教學(xué)任務(wù)。科研發(fā)展有規(guī)劃，年度計(jì)劃內(nèi)容齊全，重點(diǎn)突出，實(shí)施辦法有操作性，建立了科研獎(jiǎng)勵(lì)制度。

醫(yī)院能夠堅(jiān)持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和在職人員繼續(xù)教育，經(jīng)常性對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。醫(yī)院信息化建設(shè)有規(guī)劃，有計(jì)算機(jī)使用管理制度。

醫(yī)院管理能夠遵守各項(xiàng)法律法規(guī)，無(wú)超范圍診療活動(dòng)。

無(wú)違法醫(yī)療廣告，沒(méi)有與其他組織或個(gè)人合資、合辦設(shè)立非獨(dú)立法人的營(yíng)利性的“科室”、“項(xiàng)目”。

（三）臨床醫(yī)療

門診科室設(shè)置較齊全，管理制度健全，能夠?yàn)榛颊咛峁┍憷�的候診場(chǎng)所，門診各種標(biāo)示醒目，科室分布示意圖、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、醫(yī)務(wù)人員介紹欄等設(shè)置完整，便于識(shí)別。能夠堅(jiān)持執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、會(huì)診制度、留觀病歷書寫制度、病人入院護(hù)送制度。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握各種設(shè)備的操作，能夠熟練完成心肺復(fù)蘇、洗胃等操作。120急救中心應(yīng)急反應(yīng)迅速。

在病歷質(zhì)量控制方面，醫(yī)院建立了住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度，能夠嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求來(lái)書寫各種病歷文書，書寫基本規(guī)范。

在各項(xiàng)診療護(hù)理制度執(zhí)行方面，醫(yī)院能夠堅(jiān)持執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度等各項(xiàng)診療規(guī)范。

醫(yī)院各科室現(xiàn)行開(kāi)展業(yè)務(wù)基本能夠滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求,醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握中醫(yī)診療及操作規(guī)范,門診中醫(yī)治療率達(dá)75%，門診中藥飲片處方比例大于30%。

醫(yī)院感染管理組織健全，管理制度完善，能夠開(kāi)展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)。能夠嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒、滅菌技術(shù)。在醫(yī)院感染管理方面，能夠充分利用現(xiàn)有條件，大膽創(chuàng)新，更加有力的防范醫(yī)

院感染事件的發(fā)生。（四）護(hù)理

醫(yī)院建立了與其設(shè)置規(guī)模、服務(wù)功能基本相適應(yīng)的護(hù)理隊(duì)伍和管理運(yùn)行體系。護(hù)理管理組織健全，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，職責(zé)明確。護(hù)理部門能夠依據(jù)醫(yī)院任務(wù)制定護(hù)理工作計(jì)劃，年度護(hù)理工作規(guī)劃明確，具體措施切實(shí)可行。

護(hù)理工作能夠堅(jiān)持以人為本、以病人為中心的護(hù)理理念，能夠在各級(jí)護(hù)理人員中進(jìn)行服務(wù)理念教育。

各項(xiàng)護(hù)理工作流程、技術(shù)規(guī)范和各崗位職責(zé)能夠很好的落實(shí)。病房?jī)?nèi)環(huán)境整潔、安靜、安全。護(hù)理人才資料配置合理，護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能掌握全面，能夠勝任為臨床病人提供具有中醫(yī)特色的護(hù)理服務(wù)和健康干預(yù)。

護(hù)理文書書寫基本符合《中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求。（五）醫(yī)技科室

醫(yī)技科室設(shè)置較齊全，基本能夠滿足臨床業(yè)務(wù)需求。放射科、病理科、檢驗(yàn)科等科室各種規(guī)章制度比較健全，人員結(jié)構(gòu)合理，能夠持證上崗。各種工作資料基本完整。（六）綜合管理

綜合管理包括總務(wù)管理、環(huán)境管理、建筑與安全管理、設(shè)備管理和財(cái)務(wù)管理五個(gè)方面內(nèi)容。從這次評(píng)審來(lái)看，綜合管理部門機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，職能健全，管理制度完善，職責(zé)明確，服務(wù)措施到位，能夠保障臨床科室正常業(yè)務(wù)的開(kāi)展，患者及臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)后勤服務(wù)滿意度在90%以上。三、各組得分情況

（一）行政管理應(yīng)得分170分，扣11分，實(shí)得分159分。（二）臨床醫(yī)療應(yīng)得分370分，扣45分，實(shí)得分325分。（三）護(hù)理應(yīng)得分180分，扣12.5分，實(shí)得分167.5分。（四）醫(yī)技應(yīng)得分180分，扣8分，實(shí)得分172分。（五）綜合管理應(yīng)得分100分，扣7.5分，實(shí)得分92.5分。四、評(píng)審結(jié)果

按照《甘肅省二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，滿分為1000分，綜合評(píng)分≥900分為二級(jí)甲等，800≤綜合評(píng)分＜900分為二級(jí)乙等。武都區(qū)中醫(yī)院綜合評(píng)分為916分，達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

五、存在問(wèn)題和不足

從本次綜合評(píng)審來(lái)看，武都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院尚存在一些問(wèn)題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：（一）個(gè)別重點(diǎn)中醫(yī)專科學(xué)術(shù)帶頭人職稱偏低，如省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)眼科科主任職稱為主治醫(yī)師。

（二）部分工作完整性不強(qiáng)，如對(duì)下級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)培訓(xùn)缺乏計(jì)劃、總結(jié)等資料。（三）門診業(yè)務(wù)用房擁擠，如急診室掛靠小兒科，針灸推拿按摩室床位設(shè)置過(guò)于擁擠。（四）部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過(guò)于簡(jiǎn)單，手術(shù)前談話記錄不完整，診斷依據(jù)不充分，個(gè)別病歷無(wú)鑒別診斷。

（五）個(gè)別患者診斷不完整，病情分析不透徹，甚至患者出院時(shí)仍無(wú)任何結(jié)論，部分診療措施欠合理和規(guī)范。

（六）醫(yī)院感染管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，加強(qiáng)對(duì)抗生素臨床用藥管理，加強(qiáng)傳染病報(bào)告制度，強(qiáng)化全院感染防控意識(shí)。六、評(píng)審建議

武都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)期目標(biāo)，完善長(zhǎng)效機(jī)制，保持目前良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，在醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研等方面為我市中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展起到示范作用。

醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化管理職能，完善管理，加快專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍培養(yǎng)，提高專業(yè)技術(shù)人員素

質(zhì)，加快內(nèi)涵建設(shè)，全面提升綜合服務(wù)能力。

擴(kuò)展閱讀：寨河中心衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告

平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)寨河中心衛(wèi)生院文件

寨衛(wèi)發(fā)201*75號(hào)

關(guān)于迎接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審

工作的自查報(bào)告

區(qū)衛(wèi)生局：

按照甘肅省衛(wèi)生廳201*年6月修訂的《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》文件精神，我院組織相關(guān)人員進(jìn)行了周密仔細(xì)的自查自評(píng)工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：

一、基本情況

寨河中心衛(wèi)生院位于寨河回族鄉(xiāng)瓦趙村梨園街1號(hào)，全鄉(xiāng)12個(gè)行政村，75個(gè)合作社，15040人，居住較為分散，西接西陽(yáng)、大秦鄉(xiāng)，北靠寧夏彭陽(yáng)縣的紅河鄉(xiāng)，東臨草峰鎮(zhèn)、香蓮鄉(xiāng)，周邊輻射1.5萬(wàn)人口。醫(yī)院創(chuàng)建于1954年，經(jīng)過(guò)56年的風(fēng)雨歷程，現(xiàn)已發(fā)展成為一所集預(yù)防保健、基本醫(yī)療服

務(wù)、區(qū)域衛(wèi)生管理為一體的非營(yíng)利性規(guī)范化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

醫(yī)院占地面積3200，業(yè)務(wù)用房面積1500，固定資產(chǎn)83.7萬(wàn)元，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員13名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師4名,黨員3名.設(shè)置床位17張，擁有B超、全自動(dòng)十二導(dǎo)心電圖機(jī)等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備20臺(tái)件，設(shè)有內(nèi)、婦、兒、中醫(yī)4個(gè)臨床科室和公共衛(wèi)生、婦幼保健、藥劑、護(hù)理、功能檢查、財(cái)務(wù)5個(gè)輔助科室，承擔(dān)著本鄉(xiāng)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)近3萬(wàn)余人的基本醫(yī)療保健服務(wù)。年門診人次1萬(wàn)人，住院人次300人，為保障人民群眾健康，服務(wù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)揮了重要作用，曾多次榮獲“全區(qū)衛(wèi)生工作先進(jìn)單位”“市精神文明建設(shè)先進(jìn)單位”稱號(hào)。

今年，我院緊緊圍繞“預(yù)防為主抓公衛(wèi),中西并重提質(zhì)量,規(guī)范服務(wù)求精細(xì)，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)促發(fā)展”這一主線，突出“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu),模范帶動(dòng),加快建設(shè)北塬一流鄉(xiāng)衛(wèi)生院”這一爭(zhēng)創(chuàng)目標(biāo)，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，認(rèn)真開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化，推動(dòng)全鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院根據(jù)全年工作安排，結(jié)合創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，致力爭(zhēng)取住院綜合樓項(xiàng)目立項(xiàng)和“三進(jìn)三建”人才科室建設(shè)，大力實(shí)施“三名工程”和“護(hù)理示范工程”，積極創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”，努力解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)人人享有基本健康服務(wù)的目標(biāo)。人才科室建設(shè)已著于落

實(shí)，目前已有兩名醫(yī)師分別在市一院、市二院進(jìn)修神經(jīng)內(nèi)科和婦產(chǎn)科，年底結(jié)束，隨著住院綜合樓項(xiàng)目的立項(xiàng)建設(shè)，我院將建成規(guī)范的公共衛(wèi)生科和婦外科，設(shè)置中醫(yī)科和中醫(yī)診療室，廣泛推廣中醫(yī)適宜技術(shù)和婦幼保健服務(wù)，推進(jìn)9項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)的全面落實(shí)，更好的保障人民群眾身心健康。

二、存在問(wèn)題

主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是基本醫(yī)療條件有待進(jìn)一步加強(qiáng)，需補(bǔ)入一批必需的醫(yī)療設(shè)施；二是婦外科力量薄弱，能開(kāi)展的業(yè)務(wù)較少，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師少，中醫(yī)科建設(shè)滯后；三是醫(yī)院管理水平不高，經(jīng)營(yíng)粗放，離精細(xì)化要求尚遠(yuǎn)；四是醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)機(jī)制和成效不靈，需進(jìn)一步加強(qiáng)。

三、自查分值

經(jīng)逐項(xiàng)逐條例進(jìn)行自查扣分，自評(píng)總分值867分。四、申報(bào)等級(jí)

按照評(píng)審分值，可申報(bào)一級(jí)甲等衛(wèi)生院。五、整改措施

針對(duì)自查尋找出來(lái)的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)號(hào)入座、創(chuàng)造條件、逐項(xiàng)改進(jìn)，使之完全達(dá)到一級(jí)甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，順利通過(guò)專家組評(píng)審。

附件1：甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)表附表2：寨河鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本

二0一0年十月三十日

主題詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告報(bào)送區(qū)衛(wèi)生局辦公室平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)寨河鄉(xiāng)衛(wèi)生院201*年11月30日印

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