201*年版《人感染H7N9禽流感診療方案》解讀

人感染H7N9潛伏期縮短不排除人傳人

新年伊始，浙江、廣東、北京等多地接連報(bào)告數(shù)十例人感染H7N9病毒的病例。通過(guò)對(duì)報(bào)告病例的深入調(diào)查研究，昨天，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布201*年版《人感染H7N9禽流感診療方案》指出，禽流感病毒或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人，不排除有限的非持續(xù)的人傳人。病毒潛伏期也由去年定義的一周縮短至3-4天，各地將按照新方案將H7N9禽流感病例密切接觸者的隔離觀察期縮短至4天。變化1身份認(rèn)定

傳染性不強(qiáng)降為感染性疾病

去年的診療方案曾稱(chēng)“人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病”。新版《人感染H7N9禽流感診療方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“方案”)指出，人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例�？珊喜⒓毙院粑�窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。

診療方案給H7N9禽流感一個(gè)新“身份認(rèn)定”。急性呼吸道傳染病和急性呼吸道感染性疾病有何不同？北京市疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋稱(chēng)，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)近一年來(lái)衛(wèi)生部門(mén)對(duì)H7N9禽流感病例的匯總分析總結(jié)出，H7N9的病毒傳染性并不太強(qiáng)，僅為有限的人傳人，因此將其降格為“感染性疾病”更準(zhǔn)確。

方案更明確H7N9基因來(lái)源，可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來(lái)源于H7N3，編碼NA的基因來(lái)源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒�！斑@說(shuō)明隨著病例的增多，我們對(duì)它的認(rèn)識(shí)更為深入，通過(guò)分離到的病毒進(jìn)行科學(xué)定義的，這將有助于指導(dǎo)和調(diào)整現(xiàn)有的各級(jí)防控策略”，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出。變化2傳播途徑

經(jīng)病毒污染的環(huán)境也帶毒

對(duì)于公眾關(guān)心的H7N9病毒的傳播途徑，方案中明確指出，具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。對(duì)比上一版診療方案中提及的“經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類(lèi)分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染”，市疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋?zhuān)�新版中將“禽�?lèi)分泌物或排泄物”概括為“病毒污染的環(huán)境”更為準(zhǔn)確，因?yàn)镠7N9病例確有摸過(guò)裝有攜帶該病毒的禽類(lèi)的籠子或者容器，甚至土壤、空氣等大環(huán)境等繼而被感染的情況，不僅僅是其分泌物或排泄物，這樣定義將在提高人們自身防護(hù)意識(shí)的同時(shí)，對(duì)衛(wèi)生疾控部門(mén)的后期現(xiàn)場(chǎng)清除和消殺具有指導(dǎo)意義，更為全面具體。

何為“不排除有限的非持續(xù)的人傳人”？上述負(fù)責(zé)人解釋稱(chēng)，因從目前掌握的病例情況來(lái)看，H7N9病毒在人際間的傳播確實(shí)是有限的，不是大規(guī)模的傳播，加上“非持續(xù)的”則更能說(shuō)明其傳播性有限的特性，這也是我國(guó)醫(yī)學(xué)家們通過(guò)對(duì)病毒近一年的觀察總結(jié)出來(lái)的，“目前來(lái)看，報(bào)告的病例都是個(gè)案，散發(fā)，且相對(duì)獨(dú)立，沒(méi)有看到持續(xù)的傳染跡象”。同時(shí)，方案中稱(chēng)，目前已經(jīng)在禽類(lèi)及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。變化3潛伏期

潛伏期縮短至3天至4天

方案中指出，根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3-4天。與此前“潛伏期一周”相比明顯縮短。

北京市疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋稱(chēng)，這是通過(guò)一年來(lái)積攢的病例得出的結(jié)論，去年初剛在我國(guó)亮相的H7N9病毒被按照甲流的潛伏期預(yù)估確定了潛伏期“一周”，但結(jié)合病例情況和流行病學(xué)史調(diào)查即可發(fā)現(xiàn)，一般在接觸了H7N9禽流感病毒感染的環(huán)境后3至4天即會(huì)發(fā)病，“這有兩方面意義，一來(lái)大家可以從自身注意，如果疑似接觸了禽類(lèi)后自我觀察4天左右如果沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽等癥狀即‘過(guò)關(guān)’；另一方面，對(duì)H7N9禽流感患者的密切接觸者的觀察期也將縮短”，該負(fù)責(zé)人指出，各地將按照新版診療方案進(jìn)行調(diào)整，北京對(duì)H7N9禽流感患者的密切接觸者的隔離觀察期也將由原來(lái)的一周縮短至4天。

同時(shí)，為了方便公眾“對(duì)號(hào)入座”，方案中明確了H7N9病例的癥狀、體征和臨床特點(diǎn)。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。�？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。變化4高危人群

有禽類(lèi)接觸史老人是“高�！�

在對(duì)H7N9感染的高危人群定義上，新舊兩版也有明顯區(qū)別，舊版中為“在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)者，例如從事禽類(lèi)養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷(xiāo)售、宰殺、加工業(yè)等人員”，新版中則為“在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人”，對(duì)此，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，目前全國(guó)報(bào)告的逾200例禽流感確診病例中，半數(shù)以上都是老年人，因此有過(guò)禽類(lèi)接觸的老年人應(yīng)該特別注意防范，但至于其原意是因?yàn)槔夏隉岬挚沽Σ蝗缒贻p人，還是慢性病等加重病毒威力等尚待研究。

方案中稱(chēng)，人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。治療用藥仍為奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋和中醫(yī)藥辯證論治的方法，抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。各醫(yī)院嚴(yán)防院內(nèi)感染

方案中指出，嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。1月20日，據(jù)上海衛(wèi)計(jì)委通報(bào)，1月的前20天，上海新增7例人感染H7N9禽流感病例，其中2例死亡。上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院的急診科醫(yī)生，31歲的張曉東就是兩名死者之一。

北京市疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。目前，本市已經(jīng)要求二級(jí)以上醫(yī)院如發(fā)現(xiàn)H7N9確診病例，轄區(qū)內(nèi)所有二級(jí)以上醫(yī)院都將開(kāi)展兩周流感樣病例、住院嚴(yán)重急性呼吸道感染強(qiáng)化監(jiān)測(cè)。同時(shí)對(duì)就診的高熱患者，醫(yī)務(wù)人員必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)禽類(lèi)接觸史或H7N9病例接觸史，如果疑似H7N9病毒感染，須在立即進(jìn)行H7N9病原學(xué)檢測(cè)的同時(shí)，上報(bào)疾控系統(tǒng)。易成重癥危險(xiǎn)因素1.年齡>60歲；

2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；

3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39℃)3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。

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201*年版《人感染H7N9禽流感診療方案》與舊版的異同

通過(guò)對(duì)報(bào)告病例的深入調(diào)查研究，昨天，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布201*年版《人感染H7N9禽流感診療方案》指出，禽流感病毒或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人，不排除有限的非持續(xù)的人傳人。病毒潛伏期也由去年定義的一周縮短至3-4天，各地將按照新方案將H7N9禽流感病例密切接觸者的隔離觀察期縮短至4天。變化1身份認(rèn)定

傳染性不強(qiáng)降為感染性疾病

去年的診療方案曾稱(chēng)“人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病”。新版《人感染H7N9禽流感診療方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“方案”)指出，人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例�？珊喜⒓毙院粑�窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。

診療方案給H7N9禽流感一個(gè)新“身份認(rèn)定”。急性呼吸道傳染病和急性呼吸道感染性疾病有何不同？北京市疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋稱(chēng)，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)近一年來(lái)衛(wèi)生部門(mén)對(duì)H7N9禽流感病例的匯總分析總結(jié)出，H7N9的病毒傳染性并不太強(qiáng)，僅為有限的人傳人，因此將其降格為“感染性疾病”更準(zhǔn)確。

方案更明確H7N9基因來(lái)源，可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來(lái)源于H7N3，編碼NA的基因來(lái)源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。“這說(shuō)明隨著病例的增多，我們對(duì)它的認(rèn)識(shí)更為深入，通過(guò)分離到的病毒進(jìn)行科學(xué)定義的，這將有助于指導(dǎo)和調(diào)整現(xiàn)有的各級(jí)防控策略”，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出。

變化2傳播途徑

經(jīng)病毒污染的環(huán)境也帶毒

對(duì)于公眾關(guān)心的H7N9病毒的傳播途徑，方案中明確指出，具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。

對(duì)比上一版診療方案中提及的“經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類(lèi)分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染”，市疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋?zhuān)�新版中將“禽�?lèi)分泌物或排泄物”概括為“病毒污染的環(huán)境”更為準(zhǔn)確，因?yàn)镠7N9病例確有摸過(guò)裝有攜帶該病毒的禽類(lèi)的籠子或者容器，甚至土壤、空氣等大環(huán)境等繼而被感染的情況，不僅僅是其分泌物或排泄物，這樣定義將在提高人們自身防護(hù)意識(shí)的同時(shí)，對(duì)衛(wèi)生疾控部門(mén)的后期現(xiàn)場(chǎng)清除和消殺具有指導(dǎo)意義，更為全面具體。何為“不排除有限的非持續(xù)的人傳人”？上述負(fù)責(zé)人解釋稱(chēng)，因從目前掌握的病例情況來(lái)看，H7N9病毒在人際間的傳播確實(shí)是有限的，不是大規(guī)模的傳播，加上“非持續(xù)的”則更能說(shuō)明其傳播性有限的特性，這也是我國(guó)醫(yī)學(xué)家們通過(guò)對(duì)病毒近一年的觀察總結(jié)出來(lái)的，“目前來(lái)看，報(bào)告的病例都是個(gè)案，散發(fā)，且相對(duì)獨(dú)立，沒(méi)有看到持續(xù)的傳染跡象”。

同時(shí)，方案中稱(chēng)，目前已經(jīng)在禽類(lèi)及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。變化3潛伏期

潛伏期縮短至3天至4天

方案中指出，根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3-4天。與此前“潛伏期一周”相比明顯縮短。

北京市疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋稱(chēng)，這是通過(guò)一年來(lái)積攢的病例得出的結(jié)論，去年初剛在我國(guó)亮相的H7N9病毒被按照甲流的潛伏期預(yù)估確定了潛伏期“一周”，但結(jié)合病例情況和流行病學(xué)史調(diào)查即可發(fā)現(xiàn)，一般在接觸了H7N9禽流感病毒感染的環(huán)境后3至4天即會(huì)發(fā)病，“這有兩方面意義，一來(lái)大家可以從自身注意，如果疑似接觸了禽類(lèi)后自我觀察4天左右如果沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽等癥狀即‘過(guò)關(guān)’；另一方面，對(duì)H7N9禽流感患者的密切接觸者的觀察期也將縮短”，該負(fù)責(zé)人指出，各地將按照新版診療方案進(jìn)行調(diào)整，北京對(duì)H7N9禽流感患者的密切接觸者的隔離觀察期也將由原來(lái)的一周縮短至4天。

同時(shí)，為了方便公眾“對(duì)號(hào)入座”，方案中明確了H7N9病例的癥狀、體征和臨床特點(diǎn)�；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。�？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。變化4高危人群

有禽類(lèi)接觸史老人是“高�！�

在對(duì)H7N9感染的高危人群定義上，新舊兩版也有明顯區(qū)別，舊版中為“在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)者，例如從事禽類(lèi)養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷(xiāo)售、宰殺、加工業(yè)等人員”，新版中則為“在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人”，對(duì)此，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，目前全國(guó)報(bào)告的逾200例禽流感確診病例中，半數(shù)以上都是老年人，因此有過(guò)禽類(lèi)接觸的老年人應(yīng)該特別注意防范，但至于其原意是因?yàn)槔夏隉岬挚沽Σ蝗缒贻p人，還是慢性病等加重病毒威力等尚待研究。方案中稱(chēng)，人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。治療用藥仍為奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋和中醫(yī)藥辯證論治的方法，抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。嚴(yán)防院內(nèi)感染

方案中指出，嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。1月20日，據(jù)上海衛(wèi)計(jì)委通報(bào)，1月的前20天，上海新增7例人感染H7N9禽流感病例，其中2例死亡。上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院的急診科醫(yī)生，31歲的張曉東就是兩名死者之一。

北京市疾控中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。目前，本市已經(jīng)要求二級(jí)以上醫(yī)院如發(fā)現(xiàn)H7N9確診病例，轄區(qū)內(nèi)所有二級(jí)以上醫(yī)院都將開(kāi)展兩周流感樣病例、住院嚴(yán)重急性呼吸道感染強(qiáng)化監(jiān)測(cè)。同時(shí)對(duì)就診的高熱患者，醫(yī)務(wù)人員必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)禽類(lèi)接觸史或H7N9病例接觸史，如果疑似H7N9病毒感染，須在立即進(jìn)行H7N9病原學(xué)檢測(cè)的同時(shí)，上報(bào)疾控系統(tǒng)。鏈接

易成重癥危險(xiǎn)因素1.年齡＞60歲；

2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；

3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎

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