201*年醫(yī)院醫(yī)療救護(hù)措施改進(jìn)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)院醫(yī)療救護(hù)措施改進(jìn)工作計(jì)劃

今年，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指示下，全院工作人員的努力下，我院的工作取得了很大的進(jìn)步。明年我院將圍繞狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)疾病的控制和防疫、強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、添置更新設(shè)施設(shè)備等方面為重點(diǎn)來開展工作，現(xiàn)將201*年年工作作如下安排：

一、加強(qiáng)醫(yī)政管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療事故的發(fā)生

質(zhì)量是效益的根本。XX年年我院將狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，在院內(nèi)開展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)比，并定期將評(píng)比結(jié)果公示上墻，接受全院的監(jiān)督，加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)《職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》的學(xué)習(xí)，樹立醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，不斷地提高醫(yī)療技術(shù)，完善自我;繼續(xù)推進(jìn)“放心藥房”工程;加大力度宣傳我院特色中醫(yī)科，充分發(fā)揮名老中醫(yī)的作用。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，病歷書寫質(zhì)量，對(duì)每臺(tái)手術(shù)都要做到術(shù)前討論、術(shù)中配合、術(shù)后總結(jié)，杜絕醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生;加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，建立重大醫(yī)療過失行為報(bào)告制度，完善醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴處理辦法，減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。

二、加強(qiáng)疾病的防疫，抓好傳染病的防治管理1、疾病的預(yù)防保健，特別是婦幼衛(wèi)生保健

對(duì)非傳染慢性疾病如心腦血管疾病，惡性腫瘤等要以預(yù)防為主，防治為輔，大力加強(qiáng)非傳染慢性疾病的預(yù)防、治療及患者在日常@方案.范.文.庫(kù)"整理~生活~本文由.方案范-文庫(kù)"為您;搜}集整-理#中的保健。

我院的婦幼衛(wèi)生工作仍堅(jiān)持以保健為中心，以保障生殖健康為目的的工作方針，認(rèn)真貫徹實(shí)施《母嬰保健法》全面實(shí)施《兩綱》，圍繞降低孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡為今年婦幼衛(wèi)生工作重點(diǎn)，繼續(xù)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理和兒童的系統(tǒng)管理，全面普及新法接生，提高住院分娩率，減少產(chǎn)后出血，高褥熱及新生兒破傷風(fēng)，新生兒死亡率的發(fā)生，確保母子平安，促進(jìn)方案,范文庫(kù)歡迎您采8集母乳喂養(yǎng)，使四個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到98%以上。

今年我院將繼續(xù)對(duì)轄區(qū)內(nèi)1549歲育齡婦女分批進(jìn)行普查普治，為廣大婦女做好生殖保健服務(wù)。

2、繼續(xù)推進(jìn)計(jì)劃生育工作

我院將繼續(xù)貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法》及《重慶市生育條例》，堅(jiān)持有證檢查、有證生育、有證手術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)常規(guī)，提高計(jì)劃生育手術(shù)的質(zhì)量，減少結(jié)育手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)格禁止出假手術(shù)、假證明，做到計(jì)劃生育宣傳上墻服務(wù)。

3、加強(qiáng)計(jì)劃免疫工作，創(chuàng)建預(yù)防接種示范門診

繼續(xù)深入學(xué)習(xí)“三個(gè)代表”和黨的十六屆六中全會(huì)精神（版權(quán)聲明：本文轉(zhuǎn)載自學(xué)子網(wǎng)()，版權(quán)歸原作者所有。），規(guī)范免疫接種門診，提高計(jì)劃免疫接種質(zhì)量和接種率，繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防接種管理制度，對(duì)接種兒童進(jìn)行仔細(xì)詢問核對(duì)，嚴(yán)格掌握疫苗的禁忌癥，對(duì)不符合接種的兒童進(jìn)行緩種，加強(qiáng)生物制品的管理，做好各類疫苗的領(lǐng)、用、存記錄做到帳苗相符，嚴(yán)格掌握各疫苗存放的溫度，堅(jiān)持每日實(shí)事求是填寫冰箱溫度記錄，嚴(yán)格執(zhí)行安全注射操作規(guī)程，對(duì)各種疫苗實(shí)行分室接種，杜絕錯(cuò)種、漏種、重種，避免接種反應(yīng)的發(fā)生。今年我院預(yù)防接種門診不再限于每月的1520日，只要在工作時(shí)間內(nèi)，隨時(shí)可以進(jìn)行預(yù)防接種，這樣將極大的方便廣大父母和兒童。我們將不斷提高服務(wù)質(zhì)量，完善各項(xiàng)設(shè)施，克服一切困難，爭(zhēng)創(chuàng)重慶市預(yù)防接種示范門診。

4、加強(qiáng)傳染病的預(yù)防管理

今年我院將認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的工作方針政策，積極開展傳染病工作，完善傳染病制度建設(shè)，進(jìn)一步落實(shí)防治非典型肺炎的各項(xiàng)有效措施，規(guī)范我院的發(fā)熱門診，嚴(yán)防非典疫情的再次流行。

進(jìn)一步完善愛滋病防治機(jī)制，建立以院長(zhǎng)為核心的愛滋病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，將愛滋病的傳播途徑、防治方法:本文由中國(guó)學(xué)子網(wǎng)為您搜集.整理~等知識(shí)粘貼上墻，全院加強(qiáng)愛滋病疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告，切實(shí)做好愛滋病防治工作。

繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)《南川市突發(fā)人間禽流感疫情應(yīng)急處理(預(yù)案)》、《霍亂防治手冊(cè)》，加強(qiáng)對(duì)重大傳染病的監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制，防止其傳播。做好結(jié)核病的歸口管理。乙型肝炎、乙型腦膜炎等要及時(shí)建卡、報(bào)卡，避免漏報(bào)、遲報(bào)。

三、強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)繼續(xù)堅(jiān)持以健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，要求為導(dǎo)向;繼續(xù)堅(jiān)持以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)。今年將進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)工作，切實(shí)做好社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)的“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平，努力達(dá)到全科醫(yī)生的要求，使社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心真正成為轄區(qū)居民的“110”。今年我院將積極做好兩個(gè)社區(qū)服務(wù)站的驗(yàn)收工作。

四、加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，抵制醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)

堅(jiān)決反對(duì)醫(yī)療過程中的開單提成，收受藥品回扣，做到不收受紅包，不開搭車藥，不推委病人，不開大處方，不吃拿卡要。

五、深化人事制度和分配制度改革

今年我院將推行以聘用制為核心的人事制度和分配制度的改革，實(shí)行定員定崗，全院聘用上崗，中層以上競(jìng)爭(zhēng)上崗，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜，逐步形成績(jī)效工資制，調(diào)動(dòng)全院的積極性創(chuàng)造性。

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擴(kuò)展閱讀：201*年廈門市中醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

201*年廈門市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃及措施

按照201*年國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》的要求，及對(duì)照我院三甲評(píng)審中提出的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定201*年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃及措施，請(qǐng)各科按照要求及科室實(shí)際，認(rèn)真執(zhí)行。

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實(shí)。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。

（四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門要加強(qiáng)有針對(duì)性地對(duì)診療活動(dòng)的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，加強(qiáng)監(jiān)管。

（五）加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染管理科、輸血科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。

（六）科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點(diǎn)監(jiān)控，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。（七）、加強(qiáng)輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強(qiáng)對(duì)全院輸血工作的管理。（八）、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范管理，質(zhì)控科及病案科加強(qiáng)對(duì)全院病歷書寫整改監(jiān)管。

（九）做好醫(yī)療技術(shù)管理。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《廈門市中手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理制度》，《資格許可授權(quán)制度》，對(duì)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入及資格分級(jí)許可授權(quán)進(jìn)行院科兩級(jí)管理。

二、明確醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)各級(jí)人員工作職責(zé)

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

2、委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。

4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。

5、定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

6、委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時(shí)召開，研究問題，總結(jié)工作。

7、委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

（二）科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：

1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。

3、依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)持鉤。

4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

(三)明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理工作職責(zé)1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、查體認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議�？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按�？剖罩尾∪恕�

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理，同時(shí)要有初步診斷。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病例書寫包括紙質(zhì)打�。ㄆ胀ú∪�24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電介解質(zhì)、胸片和其它所需的�？茩z查。

（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，按規(guī)定時(shí)限及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院包括自動(dòng)出院需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)及患者或其家屬簽字，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）病人在入院3天內(nèi)仍診斷不明病情未能緩解或加劇時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房12次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)討論，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診并登記。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施

（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持

續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。

5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。

8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各級(jí)人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好行政業(yè)務(wù)查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

（2）抓好查對(duì)工作。

（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。

（8）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后及時(shí)糾正，嚴(yán)禁讓病人自行解決。

（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，保證患者辦理手續(xù)順暢，杜絕病人來回跑路。

（14）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護(hù)人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護(hù)人員在為患者診療過程中實(shí)行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。

（15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環(huán)節(jié)：診療措施可能對(duì)患者造成創(chuàng)傷、引起并發(fā)癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項(xiàng)檢查或治療（藥物、手術(shù)等）費(fèi)用過于昂貴以及帶有實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的檢查或治療等情況時(shí)，都必須事先向患者或患者的授權(quán)委托人明確告知，征得其理解并簽字同意后方可實(shí)施。若患者提出一些不符合臨床診療規(guī)范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術(shù)以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能帶來的不良后果。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，做到抗菌藥物分級(jí)使用，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理責(zé)任制；嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，實(shí)行按藥品通用名處方。

（17）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書寫病歷，要有時(shí)間記錄，做好登記。門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)本市其它醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者，并報(bào)科室主任批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，其余病人須經(jīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時(shí)間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系。患者生命體征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)由首診科室派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

（18）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)師要服從上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，并對(duì)上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時(shí)巡視病房，觀察病人

并及時(shí)處理；主治醫(yī)師每日查房一次，并對(duì)所管病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（20）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師手術(shù)制度，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，各級(jí)醫(yī)師不得越級(jí)手術(shù)。對(duì)于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進(jìn)一步明確手術(shù)方案，并逐級(jí)上報(bào)，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。所有手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄。

（19）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會(huì)診和交接班工作制度，病人急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會(huì)診，均需在門診或住院病歷中詳細(xì)記錄會(huì)診意見。值班醫(yī)師需提前15分鐘到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（20）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對(duì)危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對(duì)醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時(shí)工作中隨時(shí)對(duì)搶救藥品及器材進(jìn)行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時(shí)接診，搶救時(shí)各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對(duì)病區(qū)的危重病人要及時(shí)上報(bào)，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場(chǎng)解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。

（21）手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)由麻醉師認(rèn)真檢查病人，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒�，術(shù)后麻醉師應(yīng)護(hù)送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩(wěn)后向主管醫(yī)師和護(hù)士交待病情后方能離開。

（22）嚴(yán)格報(bào)告制度，及時(shí)化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時(shí)報(bào)告，不得掩蓋事實(shí)真相，確保醫(yī)院能及時(shí)全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人在接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、及時(shí)化解矛盾，將有關(guān)情況如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時(shí)內(nèi)將事情經(jīng)過及對(duì)問題的認(rèn)識(shí)如實(shí)寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起半小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告有關(guān)信息。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，不得隱瞞、漏報(bào)、謊報(bào)，緩報(bào)等，違反者逐級(jí)追究責(zé)任并給予處罰。

（23）各科室必須按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求制定切實(shí)可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對(duì)不同�？埔�求的防范細(xì)則、獎(jiǎng)懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機(jī)制、平時(shí)演習(xí)等，發(fā)給全科醫(yī)護(hù)人員并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，將防范措施的落實(shí)情況作為各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施：

1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院

嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。

4、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

5、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

7、指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血201*毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫(kù)存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。

13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。（四）病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強(qiáng)對(duì)全院病歷的監(jiān)管。2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時(shí)完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)，不能憑經(jīng)驗(yàn)和印象虛擬病史；特殊情況必須及時(shí)記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時(shí)記錄，每日不能少于兩次；上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷應(yīng)及時(shí)檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時(shí)完成，急診檢查要及時(shí)發(fā)出并落實(shí)到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時(shí)完成，堅(jiān)決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷達(dá)到95%以上。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的檢查管理

（1）、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時(shí)間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級(jí)醫(yī)生的意見，患者臨終前在場(chǎng)的醫(yī)生姓名，各級(jí)醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護(hù)士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽

字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對(duì)搶救過程中的時(shí)間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時(shí)書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護(hù)人（代理人）在場(chǎng)，又必須進(jìn)行緊急處置時(shí)，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實(shí)施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）三級(jí)查房均要有完整記錄，病危者入院當(dāng)天要有三級(jí)以上查房。

（5）手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄，對(duì)于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，三級(jí)以上、再次手術(shù)及疑難病人等必須要有術(shù)前討論記錄，進(jìn)一步明確手術(shù)方案。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。臨床科室設(shè)置、開設(shè)的診療科目、專項(xiàng)技術(shù)符合醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的科目，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的考核審批，嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。

2、落實(shí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和損害處置預(yù)案。認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案，及時(shí)采取措施，消除安全隱患，降低技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故發(fā)生。

3、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理。對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用價(jià)值、臨床療效、綜合效益、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)存在的缺陷采取有力措施及時(shí)反饋改進(jìn)。

4、對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)。按照我院手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)。

5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理檔案。按照新技術(shù)建檔制度要求，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)檔案管理。四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲

1、醫(yī)院質(zhì)控科每月組織醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，按照廈門市中醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容，和結(jié)合平時(shí)抽查作出考核分?jǐn)?shù)評(píng)定。

2、科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤，與科室及科主任評(píng)選評(píng)優(yōu)掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度，按醫(yī)院《廈門市中醫(yī)院醫(yī)療核心制度違規(guī)處罰規(guī)定》進(jìn)行處理，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題按《廈門市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究管理辦法》有關(guān)規(guī)定給予處理。

201*10

廈門市中醫(yī)院年5月15日

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