華農保險查勘定損崗工作規(guī)范

華農保險查勘定損崗工作規(guī)范要求

1.著公司統(tǒng)一服裝，佩戴工號牌上崗。嚴格遵循“不錯賠，不惜賠，即不擴大，也不縮小”的原則，做到“主動、迅速、準確、合理”，體現(xiàn)華農保險的優(yōu)質服務。

2.出發(fā)前查閱抄單，了解保險期限，承保險種，新車購置價、保險金額和責任限額，損失概要，聯(lián)系電話等要素，帶好必要的資料及查勘用具。3.接報案中心調度后須5分鐘內與客戶聯(lián)系，并盡快趕赴現(xiàn)場或定損點進行查勘，市區(qū)內30分鐘到達，市區(qū)外一小時內到達。遇到特殊情況須電話告知客戶大致到達時間，并請求客戶給予配合諒解�；蚋嬷獔蟀钢行膮R報負責人同意后另行調度。

4.查勘時首先要查驗拍攝保險標的車牌車架號，是否是標的車？其次要核實駕駛證，行駛證的真?zhèn)危瑯说能嚨氖褂眯再|，有無違反保單條款和特別約定的地方。最后要特別注意出險時間接近起，止保時間的案件。

5.對受損車輛的報案經(jīng)過與實際受損位置要仔細鑒別痕跡是否新鮮？高度是否吻合？受損配件有無舊件冒充嫌疑？有關當事人是否神態(tài)自然？是否非被保險人或修理廠代報案？回答問題時是否與報案經(jīng)過有矛盾之處？如有先不要驚動當事人，做好記錄后回公司報稽查后處理。

6.重大復雜的案件或有疑問的案件（如酒后？頂包？），應對當事人進行詢問，全面了解出險時的情況，。必要時走訪交警隊，現(xiàn)場見證人或知情人，弄清真相，認真做出詢問記錄，同時立即上報大案稽查組依靠經(jīng)偵民警進行調查。7.受損車輛的照片必須有日期和時間，嚴禁查勘人員以外的人員代拍事故或現(xiàn)場照片。照片要能體現(xiàn)車輛號碼與受損位置及現(xiàn)場的大環(huán)境和局部損失細節(jié)照片，行駛證與駕駛證要拍原件，當時沒有的要注明原因并及時補拍，注意鑒定兩證是否年檢有效？駕駛證類型是否能駕駛受損車輛？

8.單方事故查勘率達到70%以上；800元以上，或受損部位痕跡與報案不符合，現(xiàn)場查勘率（含補勘）必須達到100%以上；無現(xiàn)場案件必須進行情況核實和判定說明。

9.雙（多）方事故，責任明確，無交警處理案件，現(xiàn)場查勘率（含補勘）必須達到100%以上。有交警處理的重大案件5000元以上的必須赴現(xiàn)場復勘走訪，并在第一次查勘后24小時內報大案稽查組備案。

10.盜搶險案件現(xiàn)場查勘率100%；水淹、火災案件現(xiàn)場查勘率（含補勘）必須達到100%；

11.對于損失較小的財產(chǎn)險案件，車險現(xiàn)場查勘人員可直接評定損失。對于損失較大的案件拍照并詳細做好筆錄后轉給財產(chǎn)定損人員處理。

12.對有人傷的案件，要明確傷亡人員的關系哪些屬于本車人員，他們的姓名、性別、年齡，與被保險人、駕駛員的關系，受傷人員的受傷程度，是否有座位險。明確哪些屬于對方人員，以及救治醫(yī)院的具體名稱和房號。并要告知標的車被保險人和當事人保險公司人傷理賠規(guī)定。同時24小時內將詳細詢問筆錄，調查結果復印件交人傷責任人崗。

13.水災案的現(xiàn)場查勘，查勘人員對案件當事人進行詢問并做好問話記錄，現(xiàn)場照片最好能反映現(xiàn)場水淹高度，查勘人員必須向案件當事人明確水淹車的處理程序，將所有涉水電器設備拆檢晾曬，涉水時間較長電器用稀鹽酸或無水酒精浸泡晾干；內飾件涉水拆檢晾曬；發(fā)動機及變速箱進水，需進行常規(guī)排水處理，再換油保養(yǎng)后確認無誤才予發(fā)動。

14.火災案的現(xiàn)場查勘，照片拍攝時對燃燒點必須明確反映，以便后面處理時能反映是否因為自燃、碰撞或其他原因引起火災。查勘人員走訪、調查現(xiàn)場有關人員確認事故起因，并詳細詢問現(xiàn)場施救情況。并明確是否有公安消防部門到達現(xiàn)場施救。對車內車外全面進行照片拍攝，對起火原因不明的應立即向大案組匯報，引入公估或其他機構介入調查事故起因。

15.盜搶險案件的現(xiàn)場查勘，查勘人員對案件當事人進行詢問并做好問話記錄；拍攝現(xiàn)場照片并檢查現(xiàn)場有無盜搶痕跡，有無遺留作案工具，是否為收費停車場所。查勘人員還應調查被盜車輛的鑰匙配備情況。如被盜搶車輛發(fā)生轉讓，應請被保險人及時提供有關轉讓證明。在被保險車輛被盜搶二個月后，應及時了解被盜搶車輛的偵破情況。

16.所有派工后的案件拍攝照片及調查筆錄必須48小時內上傳，總計損失5000元以上，單件超600元的案件必須48小時內上傳。有問題的案件必須24小時內匯報大案稽查負責人并上傳有關資料。201*元以下無拆檢無爭議的案件必須當日（周六周日除外）上傳核損。超過15日不能定損的案件必須登記后注明大致?lián)p失金額，不能定損原因交未決崗責任人備案處理。

17.對核價，核損退回的案件要在2日內及時整改并上傳再次審核，對要求提供更換部位驗車照片的要主動迅速的執(zhí)行，對要回收的舊件做好回收拍照工作，大案稽查組每月不定期抽查舊件回收登記情況。

18.對客戶要求銷案的或者經(jīng)調查屬假賠案的，必須書面報告負責人簽字同意后再通報報案中心和未決崗責任人后予以銷案并給客戶發(fā)書面拒賠通知書。19.愛惜查勘車輛，定期保養(yǎng)，及時修理，主動給內勤記錄公里數(shù)，記錄每次使用人及使用時間，非值班期間不得動用查勘車，嚴格控制公車曝光次數(shù)。20.嚴禁使用理賠方面暗示性語言，對勾結修理廠，客戶，擴大損失，抬高價格的行為給予嚴懲。每月抽查當月派工量5%的案件進行評議（含公估公司定損員），對現(xiàn)場，照片，筆錄，定損合理性等方面進行評估，不合格著給予停崗，重培訓考核再上崗，1年內累計三次不合格著給予換崗，調動直至退回人事部等處理。情節(jié)嚴重者給予辭退。

擴展閱讀：保險公司人傷操作規(guī)范查勘部分

部分保險公司人傷查勘規(guī)范

第一條人傷查勘是查勘崗通過查勘，驗明標的、兩證，核實保險責任；確定事故與傷者傷情的因果關系；核實傷者傷情；核實傷者信息的過程。

第二條所有現(xiàn)場報案涉及人傷的案件，均需派車險查勘員（含公估查勘員）完成現(xiàn)場查勘工作，車險查勘員不得以“純人傷”案件為由不出現(xiàn)場。

第三條人傷現(xiàn)場查勘除按照車險查勘手冊要求規(guī)范操作外，還應按以下要求進行操作。

（一）、查勘時效要求：車險查勘員在接到電話中心派工信息后5分鐘之內聯(lián)系客戶，盡快趕赴現(xiàn)場。

（二）、重大案件立即上報要求：車險查勘員到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)系群死群傷重大影響案件（符合當?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會規(guī)定的重大交通事故報告及處理辦法之規(guī)定的案件或者當場死亡2人以上或者受傷5人以上），立即電話報告分公司理賠部核損室主任，按照分公司指示開展工作。

（三）、查勘照片要求：除按照車險查勘規(guī)范要求完成拍照外，還應通過照片固化現(xiàn)場人傷（亡）情況。

1、人傷照片：應當包含傷者整體照片、傷者出血、畸形部位照片、傷者身份證照片。

2、人亡照片：應當有包含死者在內的現(xiàn)場環(huán)境照片。3、未拍照人傷（亡）照片的，必須在查勘報告注明原因。

4、對標的車內外被血跡、毛發(fā)沾染位進行拍照。（四）、對于交警到現(xiàn)場的人傷輕微案件，引導客戶、傷者雙方快速處理。（小額人傷快速處理方法見“小額人傷快速處理”。）

（五）記錄駕駛員、傷（亡）者相關信息。

1、記錄駕駛員、傷者姓名，聯(lián)系電話（手機、辦公電話）。

2、記錄傷者送醫(yī)形式（自行就醫(yī)、客戶車送醫(yī)、交警車送醫(yī)、120送醫(yī)），擬就診醫(yī)院名稱。

（六）、非現(xiàn)場小額處理人傷案件，查勘人員向客戶派發(fā)人傷理賠告知書（參見附件三），并拍照上傳。

第四條對無法進行現(xiàn)場查勘的人傷案件，必須開展電話查勘、醫(yī)院查勘、專項調查等非現(xiàn)場查勘工作。

第五條電話查勘是人傷案件非現(xiàn)場查勘的基本手段，各機構應購專門錄音電話用于電話查勘；電話查勘必須按照以下規(guī)范進行。

（一）電話查勘時效要求。1、工作時間收到派工短信的，10分鐘之內開始首次電話查勘。非工作時間收到調度派工案件，次日上午9點前必須進行首次電話查勘。

2、無論是否工作時間，電話中心轉派客戶催促案件，立即聯(lián)系客戶進行電話安撫，指導客戶處理。

（二）電話查勘質量規(guī)范。

1、電話查勘先表明自己保險公司醫(yī)療查勘員身份，安撫客戶情緒；傾聽客戶敘述，解答客戶問題。無論如何不能與客戶爭吵。

2、溝通案情：了解事故經(jīng)過、傷（亡）人數(shù)、傷情；了解傷（亡）者姓名、年齡段；了解傷者是住院還是門診治療、送診醫(yī)院名稱、傷者初步診斷及已經(jīng)發(fā)生費用、費用是誰支付，病歷資料由誰保管；了解事故責任是否劃分。引導客戶提供本人辦公（住宅）電話，方便我司聯(lián)系客戶。

3、電話查勘應對客戶進行必要告知。

1）告知客戶事故處理基本流程，強調定好事故責任的技巧及意義；告知客戶保險理賠流程及注意事項。

2）告知客戶我司人傷理賠聯(lián)系人姓名、電話號碼，方便客戶咨詢；3）告知我司可以提供專業(yè)人士免費預約陪同、協(xié)助處理事故的服務。

4、電話查勘錄音需妥善保存?zhèn)洳�；電話查勘內容必須在理賠系統(tǒng)的查勘錄入界面進行記錄。

5、如果保戶不接電話，必須通過理賠系統(tǒng)發(fā)送聯(lián)系短信：“您好，我是部分保險公司醫(yī)療查勘員XX，為了更好維護您的權利，方便保險理賠，請與我聯(lián)系！聯(lián)系電話：×××××××”。

第六條、人傷住院（含留觀24小時以上）的，必須安排醫(yī)院查勘，醫(yī)院查勘按照以下規(guī)范進行。

（一）、醫(yī)院查勘任務的發(fā)起。傷者住院（留觀超24小時）的人傷案件，均需醫(yī)院查勘。傷者住院未進行醫(yī)院查勘的，必須在理賠系統(tǒng)查勘平臺中說明原因。

（二）、醫(yī)院查勘時效要求。應該在報案后3天之內安排醫(yī)院查勘，最晚不超過7天。傷者傷情不穩(wěn)定、入住ICU、一次查勘難以核實的均需在后續(xù)合適時間安排復勘。

（三）、醫(yī)院查勘規(guī)范。

1、醫(yī)療查勘應向傷者（家屬）核實事故原因、經(jīng)過，注意了解標的駕駛員有無“酒駕”、“換駕”、“逃逸”等情況。如存在前述情況，及時做筆錄，并請讓傷者簽名確認。

2、醫(yī)院查勘時，初步核實傷者個人信息。填寫《人傷查勘報告》（參見附件一）、《傷者信息確認書》（參見附件二），記錄傷者居住情況，工作單位及收入情況、被扶養(yǎng)人數(shù)及家庭情況等信息。

3、醫(yī)院查勘時，通過查看病歷、與醫(yī)生訪談，明確傷者傷情診斷。

4、醫(yī)院查勘拍攝要求。住院查勘必須拍照，照片應當包括醫(yī)院大門、就診科室、床頭卡、傷者全身像、受傷部位照片、病歷資料、輔助檢查報告單、影像學資料（X片、CT、MRI）、傷者身份證等。照片須確保清晰，時間設正確。

第七條、人傷案件有以下情況的，應由機構復勘調查崗開展專項調查，以明確保險責任，固定事故損失。

（一）、重大人傷案件（預估超10萬案件），應由復勘調查崗調查核實事故真實性，明確保險責任。

（二）、對于遲報案人傷且損失預估超3萬以上案件，應由復勘調查崗調查核實事故真實性，明確保險責任。

（三）、對于保險起訖期3天內發(fā)生人傷且損失預估超3萬以上案件，應由復勘調查崗調查核實事故時間，明確保險責任。

（四）、對于中晚餐后、夜間出險人傷案件，損失預估超3萬以上案件，應由復勘調查崗調查核實事故原因，明確保險責任。

（五）、對于客戶反饋傷者有“碰瓷”嫌疑的，由復勘調查崗評估指導處理。

（六）、對于傷殘、死亡的案件賠償標準有疑問、被撫養(yǎng)人及撫養(yǎng)義務人人數(shù)有疑問，且涉及賠付金額超3萬的，由復勘調查崗調查核實。

第八條針對死亡案件，相關調查須按照以下規(guī)范進行處理。

（一）、調查核實事故真實性。

1、對于當場死亡案件，安排現(xiàn)場查勘；無法現(xiàn)場查勘的，必須復勘現(xiàn)場。

2、對未現(xiàn)場查勘的死亡案件，要到交警大隊申請查閱交警案件卷宗，提取現(xiàn)場照片、路況圖、筆錄及其余相關材料，核實事故真實性。

（二）、調查核實死亡原因，明確外傷參與度。1、對現(xiàn)場死亡的，必須核實尸檢報告，確定死亡原因與本次事故關聯(lián)性。

2、對于醫(yī)院搶救后死亡案件，必須核實就診記錄、搶救記錄、手術記錄、護理記錄、死亡醫(yī)學證明書等相關病歷資料，明確死亡原因與事故的關聯(lián)性。

3、針對由基礎疾病與外傷共同致傷者死亡的，申請司法鑒定外傷參與度。（三）、針對死亡案件，仔細核實保險責任；對有“無證”、“酒駕”等免責嫌疑的開展調查。

（四）、死亡案件調查核實死者個人信息、家庭成員信息。

1、針對農村戶籍主張城市標準賠付的，復勘崗需要調查核實死者在城市務工、居住情況，明確是否符合“農標”轉“城標”條件。

2、針對撫養(yǎng)義務人數(shù)明顯偏少情況，應調查核實撫養(yǎng)義務人數(shù)量；針對被撫養(yǎng)人數(shù)量、年齡有疑問的，調查被撫養(yǎng)人數(shù)量、年齡。

（五）、調查核實客戶賠款實際支付情況。針對客戶索賠金額超10萬元的非訴訟死亡案件，復勘調查崗應與三者家屬見面，明確客戶實際支付情況，避免二次賠付。

第九條查勘后工作規(guī)范。

（一）、查勘結束后，24小時內完成理賠系統(tǒng)的查勘提交流程；涉及墊付的，當天將查勘資料上傳理賠系統(tǒng)。

（二）、理賠系統(tǒng)錄入時，案件查勘信息、案件處理類型、案件跟蹤信息、人傷信息錄入等各項目必須正確填寫；查勘照片、查勘報告等資料正確上傳；系統(tǒng)備注中簡明扼要備注需要說明的信息。（三）、首次跟蹤時間設定在15天之內的適當時間。(四)、查勘過程中發(fā)現(xiàn)疑點的，及時上報理賠經(jīng)理，開展進一步展開調查。

（五）、將查勘情況及時與客戶反饋及溝通，為提前調解打好基礎。

1、溝通費用、單證收集方面情況。涉及醫(yī)保外費用過多的，指導客戶與醫(yī)生溝通公關處理；涉及醫(yī)療（搶救）費需要保險公司墊付的，指導客戶收集資料；涉及后續(xù)治療費支付的指導客戶合理支付，保存相關憑條；傷者結賬時注意留存醫(yī)療發(fā)票（收據(jù)）、醫(yī)療費用清單、出院小結等資料。

2、溝通殘疾方面情況。三者傷情可能評殘的，注意告知如果傷者去評殘情況，及時知會我司協(xié)助處理；未經(jīng)我司審核同意不要支付傷者殘疾相關費用。

3、事故處理方面溝通，強調賠款前務必咨詢我司；必須告知我司提供預約陪同協(xié)助處理事故的增值服務。

小額人傷案件快速處理

第一條車險小額人傷案件的界定

標的車發(fā)生交通事故時，造成三者人身損害且損失金額小于1000元的案件，并且同時滿足下列條件：

1、事故已經(jīng)報警(有交警出現(xiàn)場或者客戶手機中有撥打110的通話記錄)，經(jīng)我司查勘員現(xiàn)場核實事故雙方的運行軌跡，判定事故發(fā)生屬實。

2、標的有責且事故雙方對車物損失定損無異議的。3、標的駕駛證、行駛證當場驗明有效，無其他免責事項，保險責任成立。

4、傷者傷勢較輕，事故當事人同意一次性協(xié)商處理。第二條車險小額人傷案件的處理流程及要求（非交警現(xiàn)場快速處理地區(qū)適用）。

車險小額人傷案實行中心支公司理賠經(jīng)理責任制,各機構醫(yī)療管理負責該類案件的具體管控。

（一）、查勘要求車物查勘崗人員現(xiàn)場勘驗事故，初步確認傷者傷情，現(xiàn)場用查勘手機拍攝傷者傷情照片和三者已有檢查報告上傳理賠系統(tǒng)，并詢問、記錄傷者基本資料（如：傷者姓名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址、聯(lián)系方式、受傷部位等情況），在系統(tǒng)內登記備案。

（二）、操作要求1、現(xiàn)場查勘要求

1）、對于傷者傷情較輕的案件，車物查勘崗人員可以協(xié)助被保險人與傷者進行協(xié)商。協(xié)商前需與機構醫(yī)療管理崗人員先行溝通,匯報傷者基本傷情,由醫(yī)療管理崗人員根據(jù)系統(tǒng)照片及車物查勘崗人員的描述協(xié)助確定協(xié)商金額。

2）、車物查勘崗人員現(xiàn)場填寫《小額人傷案件處理協(xié)議書》，并由車物查勘崗人員、事故雙方簽字（簽章）確認，無需其他人傷理賠材料。

3）、現(xiàn)場簽訂完畢后，查勘人員需將事故各方及所持有的《小額人傷案件處理協(xié)議書》合影并上傳至車險理賠系統(tǒng)。

2、協(xié)商賠付金額審核要求1）、協(xié)商賠付金額在500元以內的案件,車物查勘崗人員與醫(yī)療管理崗人員電話溝通，確定賠償金額后做一次性賠付處理。

2）、協(xié)商賠付金額在500-1000元的案件，車物查勘崗人員與醫(yī)療管理崗人員電話溝通，確定協(xié)商賠償金額后,需與中支機構理賠負責人溝通確定賠付金額。

3、系統(tǒng)操作要求

現(xiàn)場協(xié)商調解1000元以下的人傷案件，由車物查勘崗人員當日將醫(yī)療管理人員的溝通意見在理賠系統(tǒng)備注。

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