保險(xiǎn)公司在核保與理賠方面的經(jīng)營(yíng)管理

加強(qiáng)承保與理賠管理促進(jìn)持續(xù)與穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)

摘要：結(jié)合這學(xué)期修的保險(xiǎn)核保與理賠課程，對(duì)保險(xiǎn)公司在核保與理賠方面的管理進(jìn)行分析。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)由一系列相互聯(lián)系、彼此制約的環(huán)節(jié)組成，包括營(yíng)銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計(jì)劃與統(tǒng)計(jì)等。承保與理賠相互影響、相互促進(jìn)，做好核保與理賠方面的經(jīng)營(yíng)管理，對(duì)于提高保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益都具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：【承�！俊纠碣r】【經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)】【管理】

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)由一系列相互聯(lián)系、彼此制約的環(huán)節(jié)組成，包括營(yíng)銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計(jì)劃與統(tǒng)計(jì)等。保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)是經(jīng)營(yíng)過程和管理過程的統(tǒng)一。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理是為實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的合理化和取得最佳經(jīng)濟(jì)效益而對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)各環(huán)節(jié)及要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的過程。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有很多原則，其中一般原則有經(jīng)濟(jì)核算原則，隨行就市原則，薄利多銷原則。而特殊原則包括風(fēng)險(xiǎn)大量原則，風(fēng)險(xiǎn)選擇原則，風(fēng)險(xiǎn)分散原則。

風(fēng)險(xiǎn)大量原則是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的首要原則，但是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中除了滿足數(shù)量上的要求外，還必須滿足質(zhì)量上的要求，如果將大量的不符合保險(xiǎn)公司承保要求的風(fēng)險(xiǎn)也予以承保，就會(huì)使保險(xiǎn)公司的賠付率增加，影響保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)和財(cái)務(wù)穩(wěn)定。而在理賠環(huán)節(jié)保險(xiǎn)公司需要對(duì)出險(xiǎn)的案件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向被保險(xiǎn)人支付賠款，從而發(fā)揮保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)穆毮芘c作用。理賠可以對(duì)承保業(yè)務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的制定和防災(zāi)防損工作中存在的問題和漏洞，為提高承保業(yè)務(wù)質(zhì)量、改進(jìn)保險(xiǎn)條件、完善風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)。而且保險(xiǎn)理賠對(duì)于保險(xiǎn)公司信譽(yù)也是至關(guān)重要的。因此保險(xiǎn)公司做好核保與理賠方面的經(jīng)營(yíng)管理，對(duì)于提高保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益都具有十分重要的意義。

一、在承保方面的管理

承保是指保險(xiǎn)人接受投保人的申請(qǐng)并與之簽訂保險(xiǎn)合同的全過程。保險(xiǎn)公司的承保程序包括制定承保方針、獲取和評(píng)價(jià)承保信息、審查核保、做出承保決定、單證管理、續(xù)保等步驟。在整個(gè)過程中，主要存在著以下幾個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)：

(1)逆選擇投保。由于受利益的驅(qū)動(dòng)和資產(chǎn)保值的需要,有的投保人總是選擇那些防災(zāi)能力差、風(fēng)險(xiǎn)大的標(biāo)的向保險(xiǎn)公司投保,致使保險(xiǎn)公司賠款的概率明顯加大,少數(shù)的甚至是承保后每年必賠。

(2)押寶式承保。由于無序和惡性競(jìng)爭(zhēng),也由于保費(fèi)任務(wù)的壓力,有的保險(xiǎn)人為了擴(kuò)大保險(xiǎn)市場(chǎng)份額,在競(jìng)爭(zhēng)中保持或取得優(yōu)勢(shì)地位,就象有的商店搞“跳樓大甩賣”一樣,大幅度降低費(fèi)率、實(shí)行高比例退費(fèi),以爭(zhēng)攬業(yè)務(wù),使某些承保幾乎變成了一種賭博行為。一旦大面積出險(xiǎn),很容易招致企業(yè)倒閉或破產(chǎn)。

(3)超出能力承保。經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中沒有無限責(zé)任保險(xiǎn)公司,任何一個(gè)保險(xiǎn)公司不論規(guī)模大小和組織形式如何,其承保能力總是有限的。保險(xiǎn)人若超出自身資金、技術(shù)、人員等條件的限制,不管風(fēng)險(xiǎn)大小都敢承保,盲目地接受風(fēng)險(xiǎn),隨時(shí)都可能招致滅頂之災(zāi)。

(4)降低條件承保。保險(xiǎn)公司接受風(fēng)險(xiǎn)是有條件、有限制地承保,是保險(xiǎn)人借以控制風(fēng)險(xiǎn)程度的有效方法。如果由于競(jìng)爭(zhēng)的原因忽視或放寬承保條件,無疑會(huì)增加標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)程度。如目前有些投保的企業(yè)非常困難,連保費(fèi)都交不起,但有的保險(xiǎn)人為了增加業(yè)務(wù)量,也為他們承保,以至保險(xiǎn)市場(chǎng)上有了用賠款沖保費(fèi)的情況。

(5)以賠促保。有的保險(xiǎn)人為了“吸引”保戶,搶、拉業(yè)務(wù),在展業(yè)中先賠償保戶未保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的損失,然后再要其投保,使保險(xiǎn)標(biāo)的的不確定風(fēng)險(xiǎn)變成必然風(fēng)險(xiǎn)。

(6)贈(zèng)與保險(xiǎn)。即保險(xiǎn)人無需投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)即讓其獲得保險(xiǎn)保障。這種形式雖有廣告效應(yīng),但卻使自己擔(dān)載了很大的風(fēng)險(xiǎn)。

(7)承保質(zhì)量不高。有的展業(yè)人員不看帳本、不看貨物承保,保險(xiǎn)人不堅(jiān)持核保核賠制度,一旦出險(xiǎn),往往對(duì)不該賠的也賠了。

在管理方面，還存在著承保過程中存在眾多的違規(guī)操作違反承保權(quán)限即授權(quán)規(guī)定，擅自承保超額標(biāo)的、高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的。實(shí)務(wù)操作不規(guī)范，承保不驗(yàn)標(biāo)的、不作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、投保單填寫不規(guī)范。盲目實(shí)行“包干賠付”和“無賠款退費(fèi)”，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)，擅自降低費(fèi)率，跨地域承保，越“界限”承保，無條款承保，接受非法中介業(yè)務(wù)等。而且承保風(fēng)險(xiǎn)控制水平低。目標(biāo)導(dǎo)向單一，缺乏風(fēng)險(xiǎn)選擇。風(fēng)險(xiǎn)管理理念不強(qiáng)，未能建立起有效的風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，風(fēng)險(xiǎn)管理決策缺乏信息支持，風(fēng)險(xiǎn)管理理論滯后，風(fēng)險(xiǎn)管理人才不足。

在面對(duì)著這些風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境下，保險(xiǎn)公司需要對(duì)可保財(cái)產(chǎn)進(jìn)行認(rèn)真的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,通過評(píng)估確定承保范圍、確定相應(yīng)的保險(xiǎn)條款,并明確保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)的責(zé)任。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的必須經(jīng)專家評(píng)估并落實(shí)分保。同時(shí),要嚴(yán)格把好核保、核賠關(guān),建立核保、核賠專人負(fù)責(zé)制。要建立和堅(jiān)持雙人查勘制,做好查勘記錄,如實(shí)劃定保險(xiǎn)責(zé)任和賠款金額并認(rèn)真審核;要善于識(shí)別和防止形形色色的騙賠案,堅(jiān)決杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,以維護(hù)和保障保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益。

加強(qiáng)對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)控制,首先要強(qiáng)化成本意識(shí),限制高虧損的險(xiǎn)種,堅(jiān)持“承保有利潤(rùn)”。對(duì)那些一保就虧,但政策性強(qiáng)、承保后對(duì)促進(jìn)其它險(xiǎn)種發(fā)展有好處的險(xiǎn)種,也要堅(jiān)持有條件的逐步開辦。其次,應(yīng)科學(xué)設(shè)定各級(jí)核保人的核保權(quán)限,做到分級(jí)多層次控制承保風(fēng)險(xiǎn)。這可以通過限定各級(jí)核保人的最高核保金額、核保標(biāo)的范圍和核保險(xiǎn)種范圍來實(shí)現(xiàn)。第三,應(yīng)堅(jiān)持驗(yàn)標(biāo)承保,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),實(shí)施相應(yīng)的承保方針。第四,核保業(yè)績(jī)應(yīng)同核保人的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,以增強(qiáng)核保人的責(zé)任心。第五,要認(rèn)真抓好對(duì)代理人、營(yíng)銷員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、紀(jì)律教育和嚴(yán)格管理。第六,從技術(shù)的角度來看,還應(yīng)科學(xué)應(yīng)用各種承保方法以控制風(fēng)險(xiǎn),如合理確定免賠額、限額承保、附條件承保、加費(fèi)承保和拒保等。建立核保核賠制度,要立足于展業(yè),著眼于理賠,寓制度于監(jiān)督之中,使規(guī)范化管理形成相互制約、相互服務(wù)的有機(jī)整體,提高管理水平。

二、理賠環(huán)節(jié)的管理

保險(xiǎn)的基本職能是補(bǔ)償，而補(bǔ)償?shù)谋憩F(xiàn)形式就是理賠，理賠的準(zhǔn)確與否、及時(shí)與否、對(duì)保戶的方便與否是保戶最關(guān)心的、實(shí)實(shí)在在的內(nèi)容。理賠是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，也是保戶滿意與否的根本標(biāo)準(zhǔn)。而在理賠環(huán)節(jié)的管理過程中。主要的問題表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

(1)外部的騙賠。我國(guó)目前的商品市場(chǎng)上,假貨層出不窮,詐騙屢見不鮮。保險(xiǎn)市場(chǎng)亦不例外,騙賠的案例不斷出現(xiàn)。當(dāng)前騙賠的形式之復(fù)雜,手段之狡猾,數(shù)額之驚人,行動(dòng)之膽大,令人瞠目結(jié)舌。有監(jiān)守自盜式的騙賠,有少保多要式的騙賠,有提供假單證的虛假式騙賠等等�？傊�,外部的騙賠對(duì)保險(xiǎn)公司的威脅越來越大。

(2)內(nèi)部原因。第一,理賠制度不健全。有的雖有規(guī)章制度但也流于形式,核賠核損往往一個(gè)人說了算,為以賠謀私、虛假理賠提供了可乘之機(jī)。第二,人情賠款。因各種各樣的原因,不少保險(xiǎn)公司都或多或少地存在人情賠付的現(xiàn)象,雖然在某些情況下難以避免,有一定的合理因素,但其危害性卻不容低估。第三,理賠人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。有的不具備相關(guān)的保險(xiǎn)、法律、金融、會(huì)計(jì)、機(jī)械制造等方面的專業(yè)知識(shí),在實(shí)際工作中不能合理定損和準(zhǔn)確理算賠償金額。第四,理賠人員思想政治素質(zhì)偏低。有的不負(fù)責(zé)任,查勘現(xiàn)場(chǎng)不及時(shí),致使有利的證據(jù)喪失;有的以賠謀私,為了謀取個(gè)人利益,不惜犧牲公司的利益,還有極少數(shù)的甚至內(nèi)外勾結(jié),與外部騙賠的人員共同作案。

除了存在的風(fēng)險(xiǎn)，在此環(huán)節(jié)的管理過程中，保險(xiǎn)公司還存在著理賠審批環(huán)節(jié)多，理賠工作透明度差，核定損失不恰當(dāng)，理賠規(guī)程和統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)缺失等問題。

加強(qiáng)對(duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)控制方面,對(duì)于公司經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性是至關(guān)重要的。主要是要嚴(yán)格按規(guī)范的操作程序進(jìn)行。一是理賠人員受理案件后應(yīng)及時(shí)填寫出險(xiǎn)登記,記錄被保險(xiǎn)人名稱、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)原因、險(xiǎn)別、損失標(biāo)的以及估計(jì)損失金額,同時(shí)請(qǐng)被保險(xiǎn)人填具出險(xiǎn)通知書。二是堅(jiān)持雙人查勘制度,盡快進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘,確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故,并現(xiàn)場(chǎng)拍照,繪制現(xiàn)場(chǎng)平面圖,查閱有關(guān)財(cái)務(wù)帳表,繕制現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告。三是有關(guān)職能部門和領(lǐng)導(dǎo)在審批案件時(shí)要認(rèn)真把關(guān),遇有疑點(diǎn)應(yīng)及時(shí)查清,同時(shí),該報(bào)批的案件要報(bào)批,不得越權(quán)審批案件。四是“防”字當(dāng)先,與保戶一起落實(shí)防災(zāi)措施,搞好防災(zāi)防損工作。五是要強(qiáng)化內(nèi)控機(jī)制,如對(duì)理賠人員實(shí)行定期不定期的換崗交流。六是要做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的控制,防止同一個(gè)標(biāo)的在多處投保特別是多處超額索賠。

隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)改革過程中，其承保與理賠環(huán)節(jié)會(huì)暴露出一系列問題。比如:低估保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn);在實(shí)際操作中違反承保操作規(guī)程，搜自降低費(fèi)率;對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)控制水平低，風(fēng)險(xiǎn)管理理念不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)落后。在理賠管理環(huán)節(jié)中缺乏對(duì)被保險(xiǎn)人的指導(dǎo)，使被保險(xiǎn)人在索賠過程中處于十分被動(dòng)的地位;在賠案處理過程中審批環(huán)節(jié)多，效率低下;理賠工作透明度差。

出現(xiàn)問題的原因是多種多樣的.從主觀上來說，傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱;片面追求保費(fèi)收入而忽視承保利潤(rùn)的經(jīng)營(yíng)理念一時(shí)難以改變。從客觀上來說，公司未建立標(biāo)準(zhǔn)的承保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系;理賠服務(wù)方法、手段落后;管理系統(tǒng)不完替;理賠人員素質(zhì)待提高等等。而承保與理賠環(huán)節(jié)存在的問題會(huì)對(duì)公司造成了極大的負(fù)面影響。直接影響表現(xiàn)在:忽視風(fēng)險(xiǎn)管理，給公司業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)帶來巨大危害;傳統(tǒng)的理賠方式無法適應(yīng)目前的市場(chǎng)需要，導(dǎo)致理賠難度增大，賠付率升高。如果處理不好，這些問題會(huì)進(jìn)一步影響保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)公信度的提升。

所以，保險(xiǎn)公司需要采取各種措施，完善公司對(duì)承保與理賠環(huán)節(jié)的管理。對(duì)承保與理賠管理環(huán)節(jié)的優(yōu)化則應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手:.設(shè)立統(tǒng)一的承保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系;建立費(fèi)率厘定標(biāo)準(zhǔn)體系:完善大型風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目再保險(xiǎn)機(jī)制;確立理賠管理在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的核心優(yōu)勢(shì)地位;建立專業(yè)損失評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、準(zhǔn)確確定損失;采取各種措施，加快理賠速度。并且要嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度,足額提取各項(xiàng)準(zhǔn)備金,要加強(qiáng)對(duì)保費(fèi)的管理,及時(shí)收繳存儲(chǔ)保費(fèi),防止截留和挪用保費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生。切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)控機(jī)制的建設(shè),健全各業(yè)務(wù)部門的自我約束機(jī)制,使之成為業(yè)務(wù)工作的組織者和監(jiān)督者。應(yīng)將自我監(jiān)督工作是否到位作為考核業(yè)績(jī)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作,要發(fā)揮其應(yīng)有的作用，促使公司經(jīng)營(yíng)向著預(yù)定目標(biāo)發(fā)展。

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擴(kuò)展閱讀：保險(xiǎn)核保與理賠考試重點(diǎn)

1.核保：是風(fēng)險(xiǎn)選擇的過程，是實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中盈利目標(biāo)的主要手段，是保險(xiǎn)企業(yè)管理水平與狀況的重

要標(biāo)志。是尋求與標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況相適應(yīng)的承保條件的過程。

2.核保工作原則：1）實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的承保利潤(rùn)2）以風(fēng)險(xiǎn)控制為基礎(chǔ)，實(shí)施科學(xué)決策3）謹(jǐn)慎運(yùn)用公司的承

保能力4）實(shí)施規(guī)范的管理5）有效利用再保支持6）通過風(fēng)險(xiǎn)改善建議，降低損失發(fā)生率和嚴(yán)重程度增強(qiáng)與客戶的關(guān)系。

3.核保工作的的主要內(nèi)容：1）承保選擇：一是盡量選擇同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的的承保，從而使風(fēng)險(xiǎn)在量上得到測(cè)

定，以期風(fēng)險(xiǎn)平均分散；二是淘汰那些超出可保風(fēng)險(xiǎn)條件的保險(xiǎn)標(biāo)的。（承保選擇包括事前選擇和事后選擇。事前選擇使保險(xiǎn)公司處于主動(dòng)地位，若發(fā)現(xiàn)問題，公司可以根據(jù)具體的風(fēng)險(xiǎn)狀況決定拒保或附條件承保；事后選擇是保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)超出核保標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)合同做出淘汰的選擇）2）核保控制：保險(xiǎn)人對(duì)投保風(fēng)險(xiǎn)作出合理核保的選擇后，對(duì)承保標(biāo)的的具體風(fēng)險(xiǎn)狀況，運(yùn)用保險(xiǎn)技術(shù)手段，控制自身的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，以合適的承保條件予以承保。

4.保險(xiǎn)公司控制道德風(fēng)險(xiǎn)主要措施：控制保險(xiǎn)金額，避免超額保險(xiǎn)，控制賠償程度。

5.保險(xiǎn)公司控制心理危機(jī)的主要措施：控制保險(xiǎn)責(zé)任，設(shè)定免賠，實(shí)施共同保險(xiǎn)，訂立保證條款，設(shè)置

優(yōu)惠條款等。

6.風(fēng)險(xiǎn)：是收益或損失的不確定性。7.風(fēng)險(xiǎn)特征：客觀性，偶然性，可變性

8.損失頻率=實(shí)際損失額/危險(xiǎn)單位數(shù)；損失程度=實(shí)際損失額/發(fā)生事故件數(shù)

9.大數(shù)法則：當(dāng)試驗(yàn)次數(shù)不斷增加，事件發(fā)生頻率接近一個(gè)常數(shù)時(shí)，其差額接近于零。保險(xiǎn)的運(yùn)作是集

合大量損失風(fēng)險(xiǎn)單位來降低損失發(fā)生的不確定性，從而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的損失發(fā)生率，在此基礎(chǔ)制定保費(fèi)。

10.風(fēng)險(xiǎn)基本要素：1）風(fēng)險(xiǎn)因素（實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素，道德風(fēng)險(xiǎn)因素，心理風(fēng)險(xiǎn)因素）2）風(fēng)險(xiǎn)事故3）損失11.可保風(fēng)險(xiǎn)：保險(xiǎn)人可接受承保的風(fēng)險(xiǎn)，即符合保險(xiǎn)人承保條件的風(fēng)險(xiǎn)，是風(fēng)險(xiǎn)的一種形式。

12.可保風(fēng)險(xiǎn)條件：1）大量同質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)存在2）損失必須是確定的或可以測(cè)定的3）損失必須是意外的4）

保險(xiǎn)對(duì)象的大多數(shù)不能同時(shí)遭受損失5）保險(xiǎn)費(fèi)必須經(jīng)濟(jì)合理13.保險(xiǎn)利益：投保方對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的在法律上承認(rèn)的經(jīng)濟(jì)利益。

14.最大誠(chéng)信：投保人與保險(xiǎn)人如實(shí)告知各自掌握的關(guān)于保險(xiǎn)標(biāo)的及保險(xiǎn)條款的信息。

15.投保人告知內(nèi)容：1）在簽訂合同時(shí)，投保人必須主動(dòng)把有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況和其他重要事實(shí)告知

保險(xiǎn)人2）合同訂立后，如果保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人3）若發(fā)生保險(xiǎn)事故，投保人應(yīng)及時(shí)通知4）如果有重復(fù)保險(xiǎn)，要通告保險(xiǎn)人5）在保險(xiǎn)標(biāo)的所有權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)讓時(shí)，投保人必須告知。16.理賠：在接受客戶索賠、進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險(xiǎn)責(zé)任審定、賠款理算，最終達(dá)致賠

付損失的決定或因損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償。

17.保險(xiǎn)理賠功能：1）可以使被保險(xiǎn)人遭受的損失及時(shí)得到補(bǔ)償2）對(duì)核保和風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)3）

可提高保險(xiǎn)企業(yè)信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)在社會(huì)上影響促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展。

18.理賠工作原則：1）要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)指導(dǎo)思想2）重合同、守信用、依法辦事、3）堅(jiān)

持實(shí)事求是，貫徹“八”字理賠原則“主動(dòng)，迅速，準(zhǔn)確，合理”

19.保險(xiǎn)理賠任務(wù)：1）確定標(biāo)的損失原因2）準(zhǔn)確界定保險(xiǎn)責(zé)任3）確定保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度和損失金額

4）確定被保險(xiǎn)人的賠償金額。

20.損失補(bǔ)償范圍與程度基本界定原則：以實(shí)際損失為限；以保險(xiǎn)金額為限；以保險(xiǎn)利益為限

21.損失補(bǔ)償原則的幾點(diǎn)闡釋：補(bǔ)償原則是保險(xiǎn)合同最重要的原則，使用時(shí)應(yīng)予以注意以下幾點(diǎn)：1）在保

險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)遭受部分損失后仍有殘值的情況下保險(xiǎn)人在進(jìn)行賠償時(shí)要扣除殘值2)若保險(xiǎn)事故由第三方引起，保險(xiǎn)人在賠償被保險(xiǎn)人的損失后取代其行使對(duì)第三方責(zé)任的追償權(quán)3）在善意的重復(fù)保險(xiǎn)情況下，如果各保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值，采用分?jǐn)傇瓌t分?jǐn)倱p失4）在不足額保險(xiǎn)的情況下，對(duì)被保險(xiǎn)人所遭受的損失采取比例補(bǔ)償方式賠償

22.定值保險(xiǎn)合同：保險(xiǎn)合同當(dāng)事人將保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)價(jià)值事先約定，并在合同中給予載明作為保險(xiǎn)金額的保險(xiǎn)合同，當(dāng)有損失發(fā)生時(shí)，按預(yù)先約定的保險(xiǎn)金額賠償，不論當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值如何。23.代位求償權(quán)：保險(xiǎn)人取代被保險(xiǎn)人向第三者索賠的地位

24.被保險(xiǎn)人權(quán)利與義務(wù)：1）保險(xiǎn)賠償前，被保險(xiǎn)人需要保持對(duì)過失方起訴的權(quán)利2）不能放棄對(duì)第三者

責(zé)任方的索賠權(quán)3）由于被保險(xiǎn)人過錯(cuò)致使保險(xiǎn)人不能行使代位求償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人可以相應(yīng)扣除保險(xiǎn)賠償金4）被保險(xiǎn)人有義務(wù)協(xié)助保險(xiǎn)人向第三方責(zé)任方追償5）被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)�，保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣除被保險(xiǎn)人從第三者已取得的賠償金額

25.代位求償適用范圍：1）保險(xiǎn)人代位求償?shù)膶?duì)象是對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失負(fù)有責(zé)任的第三方，但是保險(xiǎn)人對(duì)被

保險(xiǎn)人的家庭成員及組成人員的過失行為造成的損失不能行使代位求償權(quán)2）代位求償權(quán)不適用于人身保險(xiǎn)

26.近因：造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失最直接、最有效的、起決定性作用或起支配性作用的原因

27.意外傷害保險(xiǎn)構(gòu)成要素：1）人身傷害必須是意外事故造成的（三要素：意外發(fā)生，非本意的；外來原

因造成的；突然發(fā)生的）2）必須有傷害的客觀事實(shí)3）意外事故與遭受傷害之間有著內(nèi)在必然的聯(lián)系28.意外傷害保險(xiǎn)與一般財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的區(qū)別：1）意外傷害保險(xiǎn)不是“補(bǔ)償”性保險(xiǎn)，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)

人按保險(xiǎn)金額賠付，不會(huì)從補(bǔ)償?shù)慕嵌瓤紤]賠付是否合適2）保險(xiǎn)人賠付以后，不能以代位求償權(quán)向第三方追償，即使事故是第三者責(zé)任造成的也是如此。3）不存在投保不足或超額投保的問題4）投保人可以指定保險(xiǎn)金受益人

29.意外傷害：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件

30.風(fēng)險(xiǎn)選擇：保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的的不同風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行審核、篩選、分類，以決定是否簽發(fā)保單以及

如何簽發(fā)保單的過程

31.風(fēng)險(xiǎn)選擇過程：分為選擇和分類。選擇是保險(xiǎn)公司評(píng)估每件投保申請(qǐng)并確定被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)程度的過程。

分類是將被保險(xiǎn)人分配到損失概率與其最接近的被保險(xiǎn)人一組。進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇最主要原因是保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)水平客觀上存在著差異

32.人壽保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇時(shí)考慮的因素：健康、職業(yè)、業(yè)余愛好和生活習(xí)慣等

33.健康因素：被保險(xiǎn)人在投保時(shí)的身體狀況，包括既往病史、家族病史、當(dāng)前是否已患有某種疾病以及

該疾病可能的發(fā)展?fàn)顩r

34.職業(yè)因素：保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇和分類時(shí)需要考慮的重要因素

35.優(yōu)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)組：預(yù)期死亡率明顯低于平均水準(zhǔn)且風(fēng)險(xiǎn)程度也低于平均水準(zhǔn)的人群

36.標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)組：也稱標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)體，指保險(xiǎn)公司能夠以標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率接受的被保人群，即保險(xiǎn)公司認(rèn)為這一人

群的死亡率與預(yù)期平均死亡率是大致相符的

37.次標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)組：也成次標(biāo)準(zhǔn)體，指風(fēng)險(xiǎn)程度較高不能按照標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保，但可用附加特別條件接受的

被保人群

38.不可保風(fēng)險(xiǎn)組：包括拒保和延期，是保險(xiǎn)公司不能接受的被保人群

39.逆選擇：認(rèn)為其損失可能性大于平均幾率的人比認(rèn)為其損失可能性等于或小于平均幾率的人會(huì)更積極

投保的選擇傾向，是投保人所進(jìn)行的對(duì)其自身有利，對(duì)保險(xiǎn)公司及其他投保人不利的選擇

40.逆選擇防止方法：首先解決信息不對(duì)稱問題，其次可以通過投保年齡的限制、保險(xiǎn)金額的限制、體檢

的實(shí)施、繳費(fèi)方式及保險(xiǎn)期間的限制等加以限制

41.核保的過程：銷售人員的危險(xiǎn)選擇（第一次危險(xiǎn)選擇）、體檢醫(yī)師的危險(xiǎn)選擇（第二次）、生存調(diào)查的

危險(xiǎn)選擇（第三次）核保人員的危險(xiǎn)選擇（第四次）

42.通過良好的核保，壽險(xiǎn)公司在運(yùn)營(yíng)上可達(dá)到以下目的：1）避免逆選擇，健全經(jīng)營(yíng)2）提高工作效率3）

減少保險(xiǎn)糾紛4）利于提高客戶服務(wù)質(zhì)量，開拓保險(xiǎn)市場(chǎng)

43.建立保險(xiǎn)公司體檢機(jī)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)：1）體檢中心的體檢結(jié)論更具有準(zhǔn)確性為核保提供的資料更具價(jià)值2）

可以簡(jiǎn)化體檢手續(xù)，縮短時(shí)間，適當(dāng)控制費(fèi)用，順暢體檢程序，提高核保效率3）為客戶提供良好地體檢環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的體檢服務(wù)避免和減少交叉感染的可能，給投保客戶以良好的感受，利于提高公司形象44.特約體檢醫(yī)院存在的不足：1）臨床醫(yī)生對(duì)保險(xiǎn)學(xué)知之甚少，不了解首先核保需求是什么，只能按照臨

床醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)審查，對(duì)核保不利2）體檢費(fèi)用較昂貴3）目前我國(guó)醫(yī)療體制不完善，存在漏洞且找關(guān)系出具假結(jié)果、假證明的事件時(shí)有發(fā)生4）在醫(yī)院進(jìn)行體檢很難按照公司的要求對(duì)待客戶

45.生存調(diào)查：簡(jiǎn)稱生調(diào)，指保險(xiǎn)合同成立前或復(fù)效時(shí)，由壽險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)查人員收集被保險(xiǎn)人的各種資

料，為決定保險(xiǎn)合同的成立或復(fù)效提供依據(jù)的活動(dòng)。

46.生存調(diào)查的目的：1）防范道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇2）維護(hù)壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)健性3）促使客戶如實(shí)告知4）規(guī)

范業(yè)務(wù)

47.生存調(diào)查中應(yīng)注意的問題：1）生存調(diào)查人員對(duì)調(diào)查準(zhǔn)備要詳盡2）進(jìn)行生存調(diào)查拜訪時(shí)，先做好打交

道工作，再漸漸引進(jìn)主題3）拜訪時(shí)間一般和客戶預(yù)約，可由客戶決定，或提供時(shí)間給客戶，不反對(duì)的話即可進(jìn)行，也可采用突然襲擊式4）生存調(diào)查的最佳地點(diǎn)為被保險(xiǎn)人的住宅，因?yàn)閺谋槐ｋU(xiǎn)人住宅的環(huán)境及裝潢可以了解其生活基本狀況及教育程度

48.核保員核保：核保人員根據(jù)業(yè)務(wù)人員的報(bào)告和投保單再次進(jìn)行審核，判別是否可以承�；蛘咭院畏N方

式進(jìn)行承保的過程

49.次標(biāo)準(zhǔn)體的承保：1）加收保費(fèi)（加齡法，增收額外保費(fèi)法，職業(yè)加費(fèi)）2）附加特別約定或批注3）

削減保險(xiǎn)金法4）保險(xiǎn)期限縮短法

50.延期承保：當(dāng)被保險(xiǎn)人危險(xiǎn)因素的程度不明確無法給予準(zhǔn)確合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，核保人員通常采用暫

時(shí)不予承保，即延期處理。

51.拒保體：被保險(xiǎn)人的預(yù)期死亡率超過了通常規(guī)定的范圍，其危險(xiǎn)程度超過了次標(biāo)準(zhǔn)體

52.核保對(duì)年齡的具體做法1）為了保護(hù)未成年人的利益，并從保險(xiǎn)原理出發(fā)，對(duì)未成年人有最高身故保

額的限制2）對(duì)40歲以上的投保者，需要進(jìn)行比較系統(tǒng)的健康核保，尤其是對(duì)于首次投保者，應(yīng)首先考慮其投保動(dòng)機(jī)3）由于年齡過高的的被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)較大，保障價(jià)值也小，故對(duì)最高投保年齡加以限制。這同時(shí)也是避免逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的需要

53.體重指數(shù)（BMI）：BMI=Kg/M2(體重/身高的平方)，正常值為18~25，超過25為超重，超過30為肥胖，

低于17為體重不足

54.道德風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)人的死亡率產(chǎn)生影響的心理狀態(tài)，是投保人為了謀取保險(xiǎn)金賠償或給付而投保，

然后促成或故意制造保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)。

55.意外險(xiǎn)的合理最高保額可高于壽險(xiǎn)的原因：1)意外險(xiǎn)應(yīng)包含高殘的醫(yī)療費(fèi)用和被保險(xiǎn)人晚年的生活費(fèi)

用，不僅僅是子女的生活費(fèi)用或遺產(chǎn)2)意外事故具有突發(fā)性被保險(xiǎn)人意外身故比疾病身故給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)損失更大

56.保單持久性：一張保單或一批保單保持持久的生效狀態(tài)

57.導(dǎo)致不佳保單持久性的主要原因：1）收入：低收入的保單所有人更可能出現(xiàn)保單失效情況2）職業(yè)：

低技能的工人顯示有更高的保單失效率3）地址變更4）以前的失效情況5)繳費(fèi)方式：月繳保費(fèi)方式提示有更高可能的保單失效6）保險(xiǎn)計(jì)劃：定期險(xiǎn)比起普通的人壽險(xiǎn)來說有更頻繁的保單失效58.危險(xiǎn)職業(yè)者：在統(tǒng)計(jì)學(xué)上其意外傷害事故的發(fā)生率比正常人群的意外事故發(fā)生率顯著增高的人59.人壽保險(xiǎn)基本種類：定期壽險(xiǎn)，終身壽險(xiǎn)，兩全保險(xiǎn)60.定期壽險(xiǎn)：在約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)提供保障的壽險(xiǎn)產(chǎn)品61.終身壽險(xiǎn)：提供終身保障的壽險(xiǎn)產(chǎn)品

62.兩全保險(xiǎn)：無論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期末生存還是死亡，保險(xiǎn)人都要給付規(guī)定的保險(xiǎn)金

63.健康險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效的期間內(nèi)，如遭受意外傷害事故或患保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病，保險(xiǎn)

公司則按照保險(xiǎn)條款的約定，對(duì)因此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出、住院津貼等以及失能收入減少承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)

64.健康險(xiǎn)的特點(diǎn)：1）以被保險(xiǎn)人為受益人2）以疾病的發(fā)生率和意外傷害事故的發(fā)生率為保費(fèi)計(jì)算的基

礎(chǔ)3）逆選擇較其他壽險(xiǎn)多4）為了控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限多為一年，少數(shù)為三年以上，且往往都會(huì)有或長(zhǎng)或短的健康觀察期限；理賠時(shí)往往有一定的免賠額65.意外險(xiǎn)的特點(diǎn)：1）保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算是根據(jù)保險(xiǎn)金額的損失率而定2）保險(xiǎn)金額的給付數(shù)額與傷害程度和

實(shí)際損失基本一致3）保險(xiǎn)期限短，一般不超過1年4）保費(fèi)低廉

66.重大疾病險(xiǎn)核�？紤]因素：1）與重大疾病有關(guān)的現(xiàn)病史2）與重大疾病有關(guān)的既往史3）吸煙與飲酒

等的特殊嗜好4）目前身體狀況5）與重大疾病相關(guān)的家族史或遺傳傾向6）年齡7）性別8）與重大疾病有關(guān)的職業(yè)因素

67.特殊人群核保時(shí)需注意的其他情況：1）兄弟姐妹之間保險(xiǎn)差別較大2）子女的身故保額超過父母3）

為被收養(yǎng)者投保4）被保險(xiǎn)人間斷居住在兩個(gè)家庭（如父母離婚時(shí)）5）被保險(xiǎn)人有體格或智力發(fā)育異常6）病史記錄中有頻繁的或者原因不明的外傷或皮膚青紫淤血等（可能是家庭暴力結(jié)果）68.團(tuán)體保險(xiǎn)：使用一份總的保險(xiǎn)單承保一團(tuán)體中全部或部分符合投保資格的成員的一種保險(xiǎn)形式，該保

險(xiǎn)通常由一個(gè)組織（一個(gè)雇主一個(gè)機(jī)構(gòu)）來投保

69.合格團(tuán)體的原則：1）合格團(tuán)體必須是已存在的團(tuán)體，團(tuán)體必須不是為了保險(xiǎn)的目的而組織的2）成為

團(tuán)體成員的條件必須清楚，必須有明確的資格定義，以排除某些單純?yōu)榱双@取保險(xiǎn)而加入團(tuán)體的人3）為了保證風(fēng)險(xiǎn)的合理分布，團(tuán)體有最低成員人數(shù)要求或者最低參保比例要求（定力最低人數(shù)目的在于1.減少投保團(tuán)體的逆選擇2.風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偅瑴p少管理費(fèi)用）4）全部投保，投保條件要求的一個(gè)最普通的例子是要求所有現(xiàn)時(shí)在崗、全職工作人員參加5）保險(xiǎn)金額相等，或者保險(xiǎn)計(jì)劃中各成員利益等級(jí)合理分配，其利益必須有如實(shí)合理的標(biāo)準(zhǔn)確定6）時(shí)間統(tǒng)一7）團(tuán)體保險(xiǎn)的保單持有人應(yīng)該夠做一些人事管理以及直接與保險(xiǎn)計(jì)劃相關(guān)的管理工作8）團(tuán)體中的成員要富有流動(dòng)性，有固定的新成員來源前景9）參加團(tuán)體保險(xiǎn)的團(tuán)體必須是長(zhǎng)久存在的團(tuán)體和穩(wěn)定的團(tuán)體

70.團(tuán)體保費(fèi)由單位全部負(fù)擔(dān)保費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)：1）簡(jiǎn)化辦理的手續(xù)2）節(jié)省簽約和管理費(fèi)用3）稅收上的優(yōu)惠

4）全部員工參加保險(xiǎn)5）單位對(duì)保險(xiǎn)具有較大的控制力

71.團(tuán)體保險(xiǎn)費(fèi)由單位和員工共同分擔(dān)保費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)：1）可增加保費(fèi)2）增加員工的興趣3）單位比較能夠

充分運(yùn)用保費(fèi)分?jǐn)偛糠?）員工對(duì)保險(xiǎn)具有教大的控制力

72.團(tuán)體投保大團(tuán)體的優(yōu)勢(shì)：1）團(tuán)體死亡率和殘疾率更接近精算基礎(chǔ)2）賠付情況比較穩(wěn)定，賠付率波動(dòng)

少而小3）保費(fèi)中管理費(fèi)用所占比例小

73.團(tuán)體保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的三個(gè)原則：1）充分的保費(fèi)以能滿足管理費(fèi)用及保險(xiǎn)金給付之需要2）保費(fèi)公平合

理每一被保團(tuán)體的費(fèi)率與其風(fēng)險(xiǎn)一致3）費(fèi)率具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性

74.免體檢保額：一個(gè)團(tuán)體保險(xiǎn)的單個(gè)成員不經(jīng)過個(gè)人體檢核保而直接被接受參加保險(xiǎn)的最高限額75.保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)：建立在人身保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，以醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合保險(xiǎn)學(xué)，數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)，風(fēng)險(xiǎn)管理

學(xué)法律等相關(guān)學(xué)科在人身保險(xiǎn)中綜合運(yùn)用的一門交叉性邊緣學(xué)科

76.數(shù)值評(píng)點(diǎn)系統(tǒng)的100%（基本點(diǎn)是100）代表正常或標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)，代表身體健康、財(cái)務(wù)穩(wěn)健且有正常保險(xiǎn)

需求的人。一般死亡率在75%~125%之間的被視為優(yōu)質(zhì)或標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)，125%以上的被視為次標(biāo)準(zhǔn)體或拒保體

77.保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)區(qū)別：1）保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)研究對(duì)象為參保人群，側(cè)重估算預(yù)期壽命，研究目的是對(duì)死亡

率的影響，觀察期較長(zhǎng)2）臨床醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象為患病人體，側(cè)重于改善生存發(fā)展，研究目的是疾病的治療和控制，觀察期間是患者期間78.一般血壓值超過180/110mmHg，通常要延期

79.心血管疾病的核保中投保壽險(xiǎn)及重大疾病險(xiǎn)的核保：血壓控制較好、心電圖、腎功能及眼底檢查結(jié)果

正常者可加費(fèi)承保；嚴(yán)重高血壓、發(fā)病年齡較早如30歲前即患高血壓、有并發(fā)癥的拒保；惡性高血壓一律拒保

80.冠心病分為五種臨床類型：1）隱匿型冠心病2）心絞痛3）心肌梗塞4）心力衰竭和心律失常5）猝死

性冠心病

81.心肌炎核保資料：病例、體檢資料（心電圖，胸片）、最近的心電圖檢查、心臟病問卷

82.心肌炎核保要點(diǎn)：多數(shù)一過性病史已痊愈的投保者可標(biāo)準(zhǔn)承�！，F(xiàn)患者拒保，完全康復(fù)不足六個(gè)月甚

至?xí)r間更長(zhǎng)者需延期承保，完全康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，根據(jù)情況可以加費(fèi)承保或標(biāo)準(zhǔn)承保。有并發(fā)癥者視情況決定是否承�；蚣淤M(fèi)承保

83.心肌�。菏侵赴橛行募」δ苷系K的心臟疾病，包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致

心律失常型右室心肌病

84.心肌病的愈后不良，核保通常的方式是拒保

85.呼吸系統(tǒng)疾病核保體檢資料：胸片、心電圖、血常規(guī)、肺功能測(cè)試

86.病毒性肝炎：甲肝HAV，乙肝HBV，丙肝HCV，丁肝HDV，戊型肝炎，肝炎肝硬化，慢性HBsAg攜帶者87.感染年齡是評(píng)價(jià)乙型肝炎病毒攜帶者風(fēng)險(xiǎn)的最重要指標(biāo)

88.貧血：在移動(dòng)容積的循環(huán)血液內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量以及紅細(xì)胞壓積均低于正常標(biāo)準(zhǔn)者。其中以

血紅蛋白最為重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L（11.0g/dl），一般可認(rèn)為貧血

89.保全：又稱契約保全或保單保全，是指為保持保險(xiǎn)單的效力而進(jìn)行的一系列售后服務(wù)工作

90.理賠后的核保：1）附加險(xiǎn)續(xù)保的核保2）新保的核保3）附加險(xiǎn)理賠或拒賠后發(fā)現(xiàn)主險(xiǎn)承保時(shí)的問題，

對(duì)主險(xiǎn)重新核保，有時(shí)涉及其他有效保單4）主險(xiǎn)理賠或拒賠后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)主險(xiǎn)承包時(shí)的問題，對(duì)主險(xiǎn)重新核保

91.人身保險(xiǎn)投保單：保險(xiǎn)人事先制訂好的供投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)時(shí)采用的一種書面憑證92.保險(xiǎn)單：保險(xiǎn)人向投保人出具的同意接受投保人申請(qǐng)保險(xiǎn)的書面憑證

93.暫保單：即臨時(shí)保單，指保險(xiǎn)人或者其保險(xiǎn)代理人雖然同意承保但又不能即刻出具保險(xiǎn)單或者其他保

險(xiǎn)憑證

94.保險(xiǎn)憑證：簡(jiǎn)化了內(nèi)容和格式的保險(xiǎn)單

95.人身保險(xiǎn)合同區(qū)別于一般保險(xiǎn)合同的特征：1）是有名合同2）是要式合同3）是附和性合同4）是有

償合同5）是有償合同6）是最大誠(chéng)信合同

96.人身保險(xiǎn)合同法律特征：1）主體具有自然屬性2）保險(xiǎn)金具有定額給付性3）保險(xiǎn)期限具有長(zhǎng)期性4）

關(guān)系人中包括受益人5）保險(xiǎn)費(fèi)具有儲(chǔ)蓄性6）保險(xiǎn)事故發(fā)生具有規(guī)律性7）保險(xiǎn)費(fèi)的收取具有非訟性8）不存在超額保險(xiǎn)、重復(fù)保險(xiǎn)和代位求償

97.保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)人對(duì)于約定之保險(xiǎn)事故所致的損害負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任

98.保險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成要件：1）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了合同約定的保險(xiǎn)事故2）事故造成了被保險(xiǎn)人損

害的后果3）保險(xiǎn)事故與損害后果之間存在因果關(guān)系

99.意外事故特征1）意外須是非本意的行為2）意外必須是外來、突發(fā)且劇烈的事故3）意外必須是偶然

發(fā)生的事故

100.法定免責(zé)事由：保險(xiǎn)法強(qiáng)制條款所規(guī)定的保險(xiǎn)人責(zé)任免除事項(xiàng)，具體為1）違反告知義務(wù)2）保險(xiǎn)欺

詐3）故意行為4）自殺行為5）犯罪行為

101.受益權(quán)：由被保險(xiǎn)人或投保人指定的受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)直接向保險(xiǎn)人行使的保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)102.受益權(quán)法律特征：1）主體是享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的受益人2）受益權(quán)只有在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)才能轉(zhuǎn)化為

現(xiàn)實(shí)的權(quán)力3）受益權(quán)不受受益人的行為能力及保險(xiǎn)利益的限制

103.受益權(quán)與繼承權(quán)的區(qū)別：1）取得方式不同（受益權(quán)是受讓取得，繼承權(quán)是通過繼承享有遺產(chǎn)的分割

權(quán)）2）法律適用不同（受益權(quán)取得使用《保險(xiǎn)法》，無需償還被保險(xiǎn)人生前債務(wù)；繼承權(quán)在繼承遺產(chǎn)范圍內(nèi)有為被繼承者償還債務(wù)的義務(wù)）3）受益權(quán)不能繼承（若受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，受益權(quán)不能轉(zhuǎn)給其他繼承人。受益人為一人時(shí)，按法律規(guī)定，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)）

104.受益順序：1）原始受益人2）后繼受益人3）法定繼承人（法定受益人）4）未指定受益人或指定受

益人先于被保險(xiǎn)人死亡或放棄、喪失受益權(quán)的，被保險(xiǎn)人的法定繼承人為當(dāng)然受益人。各受益人中，原始受益人優(yōu)于后繼受益人，后繼受益人優(yōu)于法定繼承人

105.特殊情況下受益人的處理：1）未指定受益人的根據(jù)《保險(xiǎn)法》六十四條規(guī)定，作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)，

有保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的繼承人履行給付義務(wù)2）投保人投保時(shí)指定受益人的，后又遺囑變更受益人的，需書面通知保險(xiǎn)人才有效，否則，保險(xiǎn)人仍按照原保單指定的受益人給付保險(xiǎn)金3）受益人故意謀害被保險(xiǎn)人而喪失受益權(quán)的。若無其他受益人，作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)處理。若該受益人為繼承人中其中的一個(gè)，由其他繼承人繼承。若只有一名繼承人且為受益人的，收歸國(guó)庫(kù)。受益人喪失受益權(quán)，投保人已經(jīng)交足兩年保費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向其他權(quán)利人，退還保單現(xiàn)金價(jià)值4）共同災(zāi)難。當(dāng)被保險(xiǎn)人與受益人同時(shí)遇難，不能證明其死亡之先后，推定為受益人先死亡，保險(xiǎn)金歸屬于被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)5）失蹤后的死亡推定。公民下落不明滿4年，或因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿兩年的，其利害關(guān)系人可向人民法院宣告他死亡6）團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同受益人。受益人只要被保險(xiǎn)人以書面的形式同意即可。

106.保險(xiǎn)代理人特征：1）保險(xiǎn)代理是一種民事代理，具有民事代理法律特征2）是基于保險(xiǎn)人授權(quán)的委托

代理3）后果由保險(xiǎn)人承擔(dān)

107.保險(xiǎn)法律責(zé)任：刑事法律責(zé)任、行政法律責(zé)任、民事法律責(zé)任

108.理賠時(shí)效規(guī)定：《保險(xiǎn)法》規(guī)定，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成肌膚協(xié)

議后10天內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額及給付期限有規(guī)定的，保險(xiǎn)人應(yīng)按照合同約定給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)人自收到給付請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對(duì)給付保險(xiǎn)金的金額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有資料或證明可以確定的最低數(shù)額先予支付，最終確定給付金額后，應(yīng)給予差額109.理賠調(diào)查基本原則：1）迅速及時(shí)原則（是調(diào)查工作的基本要求，是及時(shí)、準(zhǔn)確、合理、及時(shí)結(jié)案的

基本保障，是服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)）2）實(shí)事求是原則（應(yīng)當(dāng)做到收集、分析、研究、審查證據(jù)過程中力求客觀、全面，并做到有錯(cuò)必糾，有漏必查；不能先入為主，不能偏聽偏信，調(diào)查人員需克服心理傾向和心理偏見）3）遵守法制原則4）保守秘密原則

110.證據(jù)的幾種形式：書證、物證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘察筆錄111.證據(jù)的分類：1）原始證據(jù)與傳來證據(jù)2）直接證據(jù)與間接證據(jù)3）本證與反證

112.政局審核要點(diǎn)：1）審核證據(jù)的數(shù)量是否充分，文件是否齊備2）審核證據(jù)材料是否具有客觀真實(shí)性3）

審查證據(jù)材料之間是否具有一致性4）審查證據(jù)材料中鑒定材料的科學(xué)可靠性113.采證原則：1）客觀性原則2）最佳證據(jù)原則3）證據(jù)關(guān)聯(lián)性原則4）排除性原則

友情提示：本文中關(guān)于《保險(xiǎn)公司在核保與理賠方面的經(jīng)營(yíng)管理》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，保險(xiǎn)公司在核保與理賠方面的經(jīng)營(yíng)管理：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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