心電圖、B超室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)222

檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目分值44一、質(zhì)量管理（20）2缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重1點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落0.5實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管（3）科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，核心制度缺失0.5理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件，科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)，本崗位的工作（4）科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改1進(jìn)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度（5）發(fā)現(xiàn)科室人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、1法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)的（1）未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議22、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理113、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃改進(jìn)的全過(guò)程，員工知曉指控要求、程序與方法（2）員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1（1）無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容（2）無(wú)開(kāi)展急診項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度（3）無(wú)開(kāi)展特殊檢測(cè)項(xiàng)目的審批報(bào)告（4）無(wú)開(kāi)展特殊檢測(cè)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程（5）無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件（6）無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程（7）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目（8）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料（9）無(wú)與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目（1）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單（2）不能提供24h急診服務(wù)（3）不能滿足臨床工作需要（4）開(kāi)展的檢測(cè)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序（5）不能定期更新（6）環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。1.511211.510.50.5122221基本要求得分104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目二、工作規(guī)范（50）121、開(kāi)展臨床檢測(cè)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，工作人員有上崗資格證明文件、定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備的部分檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要，科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境815（7）缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制（8）工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落（2）缺醫(yī)院感染控制制度實(shí)到位，實(shí)驗(yàn)室廢棄物的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控（3）缺廢棄物處理程序制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確，在（4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至（5）未落實(shí)廢棄物處理程序少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者（6）未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者身份，（1）急診超聲場(chǎng)所不符合規(guī)定要求3、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人（2）抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情扣分員相對(duì)固定，獨(dú)立排班，急診超聲項(xiàng)目能24小時(shí)（3）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況滿足臨床需要，急診檢查報(bào)告及時(shí)，書(shū)面報(bào)告30（4）未按規(guī)定執(zhí)行不得分分鐘內(nèi)完成，急診床旁檢查30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成超聲影像報(bào)告，不斷開(kāi)展新的急診超聲（5）未按規(guī)定執(zhí)行，無(wú)相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記記錄項(xiàng)目，滿足臨床急診需要，急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)（6）未按規(guī)定執(zhí)行不得分資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記，急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要（7）急診超生質(zhì)量控制不符合臨床影像質(zhì)量控制要求求，加強(qiáng)急診超聲質(zhì)量管理，不斷提高急診質(zhì)量。（8）急診超聲質(zhì)量未達(dá)到要求（1）缺設(shè)備的國(guó)家許可證明文件資料4、有設(shè)備的國(guó)家許可證明文件資料，有設(shè)備操作（2）缺設(shè)備操作規(guī)范規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)（3）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒（4）缺主要檢測(cè)設(shè)備（10萬(wàn)元以上）的相關(guān)資料定不合格的設(shè)備，有記錄資料（5）缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備的記錄資料5、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料（1）未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理（2）缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定（3）缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度（4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料112112111.512.52.51.51.51.53122112222712三、醫(yī)療安全（30）41、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道，對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件科室制定各專業(yè)超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范，技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求，科室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)，針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)各種超聲影像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)，各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解（2）缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位（3）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序（5）未建立差錯(cuò)及事故登記本（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分（7）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力（1）未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位（2）未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育（3）未進(jìn)行該項(xiàng)目（4）未按要求執(zhí)行不得分121111.5211.511111111221146（1）對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分（2）未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)（3）科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容（4）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益4、超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)規(guī)范：（1）抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告（1）急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告；（2）無(wú)更正報(bào)告及簽字制度（2）常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；（3）特殊檢查報(bào)告時(shí)間≤1小時(shí)，對(duì)超聲診斷報(bào)（3）無(wú)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告、無(wú)相應(yīng)分析及改進(jìn)告分級(jí)審核及簽字，對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)（4）未進(jìn)行疑難病例討論與讀片師的更正重新報(bào)告及簽字，科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽(yáng)性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施，4每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)請(qǐng)臨床科室共同參與，定期開(kāi)展臨床隨訪，科主任或?qū)�業(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)，提供改進(jìn)服務(wù)，滿足臨床工作需求5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告（1）缺人員緊急替代制度知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度”（2）替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事（3）工作人員出現(xiàn)脫崗件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位12

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宿遷市人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、目標(biāo)

通過(guò)科學(xué)全面的醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全任務(wù)職能明確、責(zé)權(quán)關(guān)系清晰、相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)的質(zhì)量保障體系，逐步完善我院科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高，努力為患者提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)管理體系

建立院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立以“病人為中心”的管理目標(biāo)，從患者就醫(yī)到離院，包括門診診療、病房診療和院外隨訪的全程質(zhì)量管理體系。按時(shí)召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)議，提前擬出會(huì)議日程和議題下發(fā)到每個(gè)成員手中，使會(huì)議有準(zhǔn)備、有計(jì)劃、有目標(biāo)地進(jìn)行，針對(duì)全院質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析、評(píng)價(jià)，提出具體整改意見(jiàn)，并評(píng)估落實(shí)效果。使醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)議在醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理中真正發(fā)揮作用，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療安全隱患的不斷消除創(chuàng)建堅(jiān)實(shí)平臺(tái)。強(qiáng)化質(zhì)量管理體系的職能、職責(zé)，注重基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的管理，運(yùn)用科學(xué)的方式使各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制措施切實(shí)到位；多科室協(xié)調(diào)，規(guī)范統(tǒng)一督察標(biāo)準(zhǔn)，避免一個(gè)醫(yī)院多個(gè)檢查標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、反饋。

通過(guò)建立機(jī)制、組織督查、效果評(píng)價(jià)、信息反饋等具體措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

（一）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療核心制度和醫(yī)療相關(guān)制度的落實(shí)，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難、危重病例討論制度等，做到診斷正確、及時(shí)、全面，治療力爭(zhēng)有效、合理、徹底。

（二）完善門、急診醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急診急救的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高急救診療水平和突發(fā)事件的應(yīng)急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。制定院內(nèi)合理急救綠色通道流程，消除院內(nèi)急救盲區(qū)，提高整體救治水平。

（三）加強(qiáng)重點(diǎn)科室的監(jiān)管，強(qiáng)化重點(diǎn)科室的管理意識(shí)，提高各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，尤其是醫(yī)療核心制度的自覺(jué)性。

（四）加強(qiáng)對(duì)各重癥監(jiān)護(hù)室搶救流程和搶救設(shè)施完善程度的督察，加強(qiáng)對(duì)門診重點(diǎn)部門搶救設(shè)施設(shè)備的配置，加強(qiáng)對(duì)無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛人流、介入手術(shù)等操作全程全指標(biāo)監(jiān)護(hù)的督查。（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，嚴(yán)格執(zhí)行《宿遷市人民醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)安全核對(duì)表（試行）》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（試行）》，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、復(fù)雜麻醉主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)制，對(duì)術(shù)前麻醉訪視、各種麻醉協(xié)議的簽署、查對(duì)制度的執(zhí)行情況，麻醉藥品管理、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系的建立、麻醉效果科內(nèi)評(píng)價(jià)和總結(jié)制度、麻醉不良事件的隨訪追蹤記錄和整改記錄等進(jìn)行重點(diǎn)考核。

（六）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，確保病人的安全，建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全性、適宜性、療效、等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。

3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

（七）加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理，制定影像科、檢驗(yàn)科、B超室和相關(guān)功能檢查室等專業(yè)的質(zhì)控方案，全面落實(shí)《湖城醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度》，促進(jìn)臨床醫(yī)技科室之間的溝通，強(qiáng)化醫(yī)技人員工作責(zé)任心，全面提升醫(yī)療質(zhì)量水平。

四、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，科主任為科室質(zhì)量安全第一責(zé)任人。全面落實(shí)《湖城醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制》，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)因違反國(guó)家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的科室和個(gè)人，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并追究第一責(zé)任人或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

五、考核考評(píng)

實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)控，加大一、二級(jí)質(zhì)量考核力度，及時(shí)將考核結(jié)果匯總、分析、評(píng)價(jià)、反饋、定期整改，并把考核結(jié)果與個(gè)人獎(jiǎng)金、科室效益、科主任年終目標(biāo)責(zé)任狀掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案的全面落實(shí)。

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