201*年第三季度病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控總結(jié)
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一、存在問(wèn)題:
1、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面:病歷文書(shū)字跡潦草、難認(rèn),個(gè)別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng),病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級(jí)醫(yī)師簽字的地方未簽字,如死亡記錄、病例討論記錄、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄,各種知情同意書(shū)中的談話醫(yī)師簽字,手術(shù)記錄的主刀簽字,上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。2、入院記錄:病史過(guò)于簡(jiǎn)單,邏輯性不強(qiáng),起病及診治時(shí)間順序不連貫,不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料,既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書(shū)寫(xiě)不全。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述,重要的陰性體征忽略不描述較多見(jiàn),個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì),漏查項(xiàng)目仍存在,該查的病理征不查,專(zhuān)科檢查書(shū)寫(xiě)內(nèi)容太簡(jiǎn)單。輔助檢查不全,院外的輔助檢查不標(biāo)明時(shí)間和單位,該查的不查。診斷方面主次不分,順序顛倒,有的診斷不全、不規(guī)范,診斷簡(jiǎn)寫(xiě)現(xiàn)象存在。
3、首程辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分個(gè)別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷鑒別診斷內(nèi)容不確切依據(jù)不充分有的無(wú)鑒別診斷或?qū)憽盁o(wú)需鑒別”診療計(jì)劃不全面達(dá)不到診療規(guī)范要求主要的診療措施未述及如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫(xiě)明煎服法。4、病程記錄:不能及時(shí)全面的記錄病情變化,如體溫達(dá)39度,病程
年第三季度病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控總結(jié)無(wú)記錄,各種重要檢查項(xiàng)目及病理報(bào)告結(jié)果未記錄,也無(wú)分析記錄。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄,或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由,有的已執(zhí)行但未記錄過(guò)程或處理結(jié)果,個(gè)別會(huì)診病程中不記錄會(huì)診意見(jiàn),無(wú)結(jié)論或處理執(zhí)行情況,個(gè)別會(huì)診單中請(qǐng)會(huì)診部分空白。三級(jí)查房不及時(shí),流于形式,上級(jí)醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量,不看記錄內(nèi)容即不負(fù)責(zé)任簽名,使用中藥無(wú)用藥要點(diǎn)講解記錄,中藥方有改變時(shí)未及時(shí)撰寫(xiě)處方,使用中藥特色療法記錄不具體,使用中成藥不進(jìn)行辯證,個(gè)別病例理法方藥不一致,術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面,過(guò)于簡(jiǎn)單,個(gè)別病例討論無(wú)主持人簽名,部分科室無(wú)術(shù)前討論,應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書(shū)和申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單,記錄不全,個(gè)別病例有濫用抗生素現(xiàn)象,出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。實(shí)習(xí)、進(jìn)修及無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫(xiě)的病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名。告知義務(wù)記錄不全:病人私自離院,醫(yī)務(wù)人員不知。5、病情評(píng)估:大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估,但個(gè)別醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位,報(bào)病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評(píng)估,個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位,缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。
6、出院記錄;診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單,如:“完善入院檢查,明確診斷,予手術(shù)治療”,出院診斷有漏填現(xiàn)象,出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡(jiǎn)單,未寫(xiě)明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過(guò)程中需注意事項(xiàng),對(duì)需要復(fù)診的病人不寫(xiě)隨診期限等。
7、醫(yī)囑:有的醫(yī)囑內(nèi)容不全,病重病人不下病重醫(yī)囑,有的沒(méi)有病理醫(yī)囑,醫(yī)囑修改不及時(shí),如禁食醫(yī)囑未及時(shí)停止,手術(shù)、換藥等臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行者簽名。
8、各種檢驗(yàn)檢查單:常規(guī)檢查項(xiàng)目不全,必要的檢查不做,不按時(shí)間順序黏貼,個(gè)別科室不黏貼,夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)的檢查報(bào)告單。
9、抗生素使用不合理,不合理的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),超過(guò)24小時(shí)或48小時(shí),治療用藥選擇藥物沒(méi)有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),而是習(xí)慣性用藥,沒(méi)有用藥分析等。二、改進(jìn)措施
(一)加強(qiáng)質(zhì)控力度,各臨床科室要引起高度重視,科主任要嚴(yán)格要求,質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān),各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。
(二)積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高技術(shù)素質(zhì),嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按照《安徽省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷,全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度,對(duì)不規(guī)范情況按照《亳州市中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度》對(duì)相應(yīng)科室每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控扣分,對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認(rèn)真整改,使我院醫(yī)療水平進(jìn)一步提高。
(三)各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度,加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí),各負(fù)其責(zé),層層把關(guān),提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
(四)、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作,不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。(五)應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理,將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處,不要流于形式,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入,杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。
(六)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素,避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
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201*年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)
一、醫(yī)療質(zhì)量部分:1、病歷質(zhì)量情況
201*年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷7635份,其中完整性質(zhì)控6185份,內(nèi)涵性質(zhì)控1450份,運(yùn)行病歷質(zhì)控1632份。通過(guò)抽查病歷,病歷質(zhì)量平均得分92.7分,其中優(yōu)秀病歷6份,甲級(jí)病歷1432份,甲級(jí)率為98.8%,乙級(jí)病歷12份,乙級(jí)率為0.83%,第三季度無(wú)丙級(jí)病歷。
第三季度病歷書(shū)寫(xiě)平均得分排名情況,排名前三位是:婦科及干保科并列第一名、產(chǎn)科及新生兒科并列第二名,神經(jīng)內(nèi)科及腎病血液科并列第三名。排名后三位是:外二科
倒數(shù)第一名,急診科及呼吸科倒數(shù)第二名,外一科及外四科并列倒數(shù)第三名。
2、全院病歷書(shū)寫(xiě)普遍存在共性的問(wèn)題:
⑴個(gè)別病歷首頁(yè)填寫(xiě)存在缺項(xiàng)及誤填:如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫(xiě)不一致、搶救次數(shù)填寫(xiě)錯(cuò)誤、過(guò)敏藥物漏填、患者身份證號(hào)漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。
⑵現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫(xiě)不全,系統(tǒng)回顧未填寫(xiě),手術(shù)科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)體格檢查中對(duì)一些陽(yáng)性體征漏填或陽(yáng)性體征與專(zhuān)科情況描寫(xiě)不一致。大病歷首頁(yè)缺乏患者簽名認(rèn)可。確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣,重點(diǎn)不突出;診斷依據(jù)不充分,鑒別診斷不規(guī)范(如:初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染與顱內(nèi)感染相鑒別等)。輔助檢查分析不全,使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄缺少三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容,術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全,缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見(jiàn)。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝,內(nèi)容類(lèi)同的現(xiàn)象。
⑷病情評(píng)估:大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估,但個(gè)別手術(shù)科室醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位,報(bào)病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評(píng)估,但個(gè)別醫(yī)師無(wú)論是病重還是二級(jí)護(hù)理的病人一律7天進(jìn)行1次病情評(píng)估或出現(xiàn)缺漏的現(xiàn)象。另外個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位,缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。
⑸三級(jí)醫(yī)師查房記錄:三級(jí)查房記錄不全,只體現(xiàn)了二級(jí)查房,缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷(對(duì)于診斷依據(jù)的分析沒(méi)有重點(diǎn)突出,缺乏特征性,而是簡(jiǎn)單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查,缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見(jiàn))。個(gè)別科室醫(yī)師記錄大查房時(shí),標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時(shí),未注明上級(jí)醫(yī)師的職稱(chēng)。
⑹上級(jí)審核把關(guān):仍有部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象,無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)手簽名,無(wú)論長(zhǎng)期或臨時(shí)出現(xiàn)的醫(yī)囑上隨意用鋼筆添加醫(yī)囑或更改治療次數(shù),醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次,但是病歷中缺少會(huì)診單等。《手術(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名;會(huì)診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。
⑺運(yùn)行病歷除存在上述情況外,還普遍存在:病歷、首程及病程記錄書(shū)寫(xiě)完畢不能及時(shí)打印出來(lái),所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷,或者打印出來(lái)的病歷無(wú)醫(yī)師的手簽名,要等到出院時(shí)才補(bǔ)簽字。另外病程記錄不能及時(shí)書(shū)寫(xiě),有缺漏現(xiàn)象,
3、臨床路徑運(yùn)行情況
第三季度臨床路徑運(yùn)行219例,其中自然臨產(chǎn)陰道分娩196例、老年性白內(nèi)障、胎膜早破行陰道分娩及腹股溝疝各5例、輸卵管妊娠4例、帶狀皰疹、2型糖尿病、及下肢靜脈曲張各1例等病種,涉及到科室產(chǎn)科、五官科、婦科、外三科、皮膚科、干保科。
4、處方質(zhì)量分析
第三季度門(mén)診處方總數(shù)20422張,其中不合格處方78張,處方合格率99.62%。不合格的處方原因?yàn)樾枳銎ぴ嚨乃幤肺醋⒚鬟^(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果。用藥劑量超過(guò)規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠。臨床診斷與用藥不符,如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開(kāi)塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。
5、住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評(píng)情況
第三季度藥劑科抽查上報(bào)外科、內(nèi)科系統(tǒng)住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評(píng)共246份,其中使用抗生素不合格有38份病歷,不合格的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),超過(guò)24小時(shí)或48小時(shí),治療用藥選擇藥物沒(méi)有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),而是習(xí)慣性用藥,沒(méi)有用藥分析等。不合格使用抗生素情況排名為第一名外一科11份、第二名外四科8份、并列第三名婦科及呼吸科各6份、第四名心內(nèi)科5份、第五名五官科4份、并列第六名急診科、消化內(nèi)分泌科及外二科各3份、并列第七名干保科、產(chǎn)科及外三科各2份、并列第八名腎病血液科及神經(jīng)內(nèi)科各1份。
6、傳染病上報(bào)情況
第三季度全院上報(bào)352例,漏報(bào)5例,漏報(bào)發(fā)生的科室有感染科漏報(bào)4例、干保科漏報(bào)1例。
傳染病卡填寫(xiě)普遍存在以下問(wèn)題:患者家庭住址填寫(xiě)不具體,報(bào)告單位填寫(xiě)不明確,應(yīng)填寫(xiě)和田地區(qū)人民醫(yī)院的地方填寫(xiě)成本院,個(gè)別門(mén)診坐診醫(yī)師,對(duì)有傳染病患者初次來(lái)我院就診時(shí),日志中病人基本信息填寫(xiě)不全或未填寫(xiě),造成傳染病無(wú)法上報(bào)。
7、專(zhuān)家出診情況
第三季度坐診專(zhuān)家出現(xiàn)遲到現(xiàn)象比第二季度明顯好轉(zhuǎn),希望各位專(zhuān)家們按時(shí)坐診。
8、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況
第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位,未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。
9、告知義務(wù)履行情況
第三季度大部分科室醫(yī)師能如期進(jìn)行各類(lèi)談話、并能認(rèn)真記錄及雙方簽名,但個(gè)別科室病歷中缺少輸血知情同意書(shū)、危重病人談話記錄、72小時(shí)談話記錄、術(shù)后24小時(shí)談話記錄及《手術(shù)安全核查表》。出現(xiàn)以上現(xiàn)象的科室有外一科、外二科、外三科、外四科、兒科、新生兒科、消化內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病血液科、呼吸科、等。二、醫(yī)技科室部分
1、醫(yī)技科室醫(yī)師與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位,急查患者的報(bào)告單不能及時(shí)出具,影響急危重患者的治療,日常常規(guī)檢查項(xiàng)目等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng),報(bào)告單出具不及時(shí),影響臨床縮短住院天數(shù)的要求,部分醫(yī)師報(bào)告單描寫(xiě)不規(guī)范,診斷不全面、字跡不清,難以辨認(rèn)。三、部門(mén)規(guī)章制度及核心制度部分
大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門(mén)規(guī)章制度的學(xué)習(xí),但學(xué)習(xí)掌握情況不好,知曉率不高,所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會(huì)診制度執(zhí)行的不到位,科室間會(huì)診在會(huì)診單發(fā)出去后,并在反復(fù)催促下才來(lái)會(huì)診,而且不能妥善處理病人,有相互推諉的現(xiàn)象。四、建議
1、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)201*年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。
2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度,加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí),各負(fù)其責(zé),層層把關(guān),提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作,不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。
4、應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理,將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處,不要流于形式,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入,杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。
5、應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素,避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
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