三級醫(yī)院評審目錄

4.1.1.1編號1234.1.1.2編號123454.1.1.3編號1234

4.12.1編號1

4.1.2.2編號12

4.2.1.1編號1

4.2.1.2編號1234.2.2.1編號12醫(yī)院工作制度匯編核心制度手冊目錄備注重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施備注目錄醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案、制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法、質(zhì)量指標(biāo)備注各委員會會議記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄目錄備注目錄各委員會成立和人員調(diào)整的文件備注科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全工作計劃科室質(zhì)量與安全管理工作制度科室質(zhì)量與安全管理的各項記錄目錄備注見科室見科室見科室見科室各委員會會議記錄質(zhì)量和安全管理工作計劃和考核方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析會（每季度一次）各科室監(jiān)督檢查資料醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析報告目錄備注醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖各委員會成立和人員調(diào)整的文件醫(yī)院職能科室一覽表目錄備注4.2.2.2編號1234編號124.2.3.1編號124.2.4.1編號124.2.4.2編號124.2.4.3編號124.2.5.1編號14.2.5.2編號14.2.6.1編號124.2.7.1編號12

目錄備注年度質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計劃院、科兩級質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄目錄備注目錄科室質(zhì)量管理小組成員培訓(xùn)記錄備注目錄醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育證書備注目錄防范醫(yī)療風(fēng)險的培訓(xùn)資料（含安全典型案例的分析）防范醫(yī)療風(fēng)險的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等培訓(xùn)計劃備注患者安全目標(biāo)工作計劃患者安全目標(biāo)培訓(xùn)與考核目錄備注醫(yī)療風(fēng)險管理方案目錄備注三基培訓(xùn)和考核資料三基培訓(xùn)計劃目錄備注各科室規(guī)范、指南培訓(xùn)記錄核心制度手冊核心制度考試資料醫(yī)療總值班記錄各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南目錄備注見科室見科室備注4.2.2.4.3.1.1編號124.3.1.2編號1234.3.2.1編號1234.3.3.1編號124.3.3.2編號124.3.4.1編號1234.3.5.1編號124.3.5.2編號14.5.1.1編號124.5.2.1編號12

對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育目錄臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南備注目錄患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序?qū)︶t(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的培訓(xùn)備注授權(quán)管理相關(guān)資料目錄備注高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄目錄手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療衛(wèi)技人員授權(quán)管理制度與審批程序備注臨床科研項目資料知情同意書模板目錄臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序備注新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度新技術(shù)、新項目審批表目錄備注中止實施診療技術(shù)的規(guī)定目錄醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案備注醫(yī)療技術(shù)管理制度一類技術(shù)目錄已通過審核的二類技術(shù)目錄備注醫(yī)學(xué)倫理委員會會議記錄醫(yī)學(xué)倫理委員會回避程序病歷中倫理委員會討論情況目錄備注醫(yī)療技術(shù)管理制度目錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件備注4.5.2.2編號14.5.2.3編號124.5.2.4編號14.5.2.5編號124.5.2.6編號124.5.2.7編號14.5.2.8編號14.5.3.1編號14.5.3.2編號14.5.4.1編號14.5.4.2編號14.5.5.1編號14.5.5.2編號12目錄備注目錄備注醫(yī)師外出會診管理制度與流程目錄備注院內(nèi)會診管理制度與流程目錄備注目錄備注醫(yī)院崗位職責(zé)匯編目錄備注目錄疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序備注單病種過程質(zhì)量控制指標(biāo)目錄備注目錄腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南和規(guī)范腫瘤化學(xué)治療不良反應(yīng)處置預(yù)案備注評價用藥情況的記錄目錄激素類藥物與血液制劑的使用指南和規(guī)范備注腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范和指南目錄備注目錄規(guī)范使用與管理抗菌藥物的制度定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估備注有創(chuàng)檢查知情同意書模板目錄備注4.5.6.1編號124.5.6.2編號14.5.6.3編號14.5.7.1編號124.5.7.2編號124.5.7.3編號1234.5.7.4編號124.5.7.5編號124.5.8.1編號14.5.8.2編號1234.5.8.3編號1

目錄新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)章制度與規(guī)范備注新生兒室醫(yī)生床位比新生兒室護(hù)士床位比醫(yī)療、護(hù)理負(fù)責(zé)人職稱證書目錄備注新生兒病室醫(yī)療設(shè)備清單目錄備注目錄住院時間超過30天的患者管理與評價管理規(guī)定住院時間超過30天的患者評價分析記錄備注縮短平均住院日的具體措施目錄各科室出院患者平均住院日要求備注病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓(xùn)中病歷書寫基本規(guī)范資料病歷檢查資料目錄備注醫(yī)院對科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢目錄備注科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄目錄備注目錄備注對特定患者定期隨訪制度目錄備注出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程目錄備注

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4.1.1.1編號123

4.1.1.2編號123454.1.1.3編號12344.12.1編號1

4.1.2.2編號12

4.2.1.1編號1

4.2.1.2編號12各委員會會議記錄科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全工作計劃科室質(zhì)量與安全管理工作制度各委員會會議記錄醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖目錄各委員會成立和人員調(diào)整的文件醫(yī)院職能科室一覽表備注目錄質(zhì)量和安全管理工作計劃和考核方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析會（每季度一次）各科室監(jiān)督檢查資料醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析報告?zhèn)渥⒛夸泜渥⒁娍剖乙娍剖乙娍剖乙娍剖铱剖屹|(zhì)量與安全管理的各項記錄目錄各委員會成立和人員調(diào)整的文件備注目錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄備注目錄醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案、制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法、質(zhì)量指標(biāo)備注目錄目錄備注醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施各職能科室監(jiān)督檢查資料34.2.2.1編號12醫(yī)院工作制度匯編核心制度手冊備注4.2.2.2編號1234核心制度手冊核心制度考試資料醫(yī)療總值班記錄各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄目錄備注4.2.2.3編號124.2.3.1編號124.2.4.1編號124.2.4.2編號124.2.4.3編號124.2.5.1編號14.2.5.2編號14.2.6.1編號124.2.7.1編號12

年度質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計劃患者安全目標(biāo)工作計劃患者安全目標(biāo)培訓(xùn)與考核醫(yī)療風(fēng)險管理方案三基培訓(xùn)和考核資料三基培訓(xùn)計劃備注見科室見科室備注各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南各科室規(guī)范、指南培訓(xùn)記錄目錄目錄目錄目錄防范醫(yī)療風(fēng)險的培訓(xùn)資料（含安全典型案例的分析）防范醫(yī)療風(fēng)險的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等培訓(xùn)計劃目錄醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育證書目錄科室質(zhì)量管理小組成員培訓(xùn)記錄目錄院、科兩級質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄目錄備注備注備注備注備注備注備注4.3.1.1編號124.3.1.2編號12醫(yī)學(xué)倫理委員會會議記錄醫(yī)學(xué)倫理委員會回避程序醫(yī)療技術(shù)管理制度目錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件目錄目錄醫(yī)療技術(shù)管理制度一類技術(shù)目錄已通過審核的二類技術(shù)目錄醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案中止實施診療技術(shù)的規(guī)定目錄新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度新技術(shù)、新項目審批表目錄臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序臨床科研項目資料知情同意書模板目錄手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療衛(wèi)技人員授權(quán)管理制度與審批程序高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄目錄授權(quán)管理相關(guān)資料目錄患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序?qū)︶t(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的培訓(xùn)目錄臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育備注備注病歷中倫理委員會討論情況34.3.2.1編號1234.3.3.1編號124.3.3.2編號124.3.4.1編號1234.3.5.1編號124.3.5.2編號14.5.1.1編號124.5.2.1編號12

備注備注備注備注備注備注備注備注4.5.2.2編號14.5.2.3編號124.5.2.4編號14.5.2.5編號124.5.2.6編號124.5.2.7編號14.5.2.8編號14.5.3.1編號14.5.3.2編號14.5.4.1編號14.5.4.2編號14.5.5.1編號14.5.5.2編號12醫(yī)師外出會診管理制度與流程院內(nèi)會診管理制度與流程醫(yī)院崗位職責(zé)匯編單病種過程質(zhì)量控制指標(biāo)腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范和指南有創(chuàng)檢查知情同意書模板目錄目錄規(guī)范使用與管理抗菌藥物的制度定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估目錄目錄激素類藥物與血液制劑的使用指南和規(guī)范評價用藥情況的記錄目錄腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南和規(guī)范腫瘤化學(xué)治療不良反應(yīng)處置預(yù)案目錄目錄疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序目錄目錄目錄目錄目錄目錄備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注4.5.6.1編號124.5.6.2編號14.5.6.3編號14.5.7.1編號124.5.7.2編號124.5.7.3編號1234.5.7.4編號124.5.7.5編號124.5.8.1編號14.5.8.2編號12新生兒室醫(yī)生床位比新生兒室護(hù)士床位比新生兒病室醫(yī)療設(shè)備清單縮短平均住院日的具體措施病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)院對科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢對特定患者定期隨訪制度出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度目錄住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程目錄目錄目錄科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄目錄目錄目錄各科室出院患者平均住院日要求目錄住院時間超過30天的患者管理與評價管理規(guī)定住院時間超過30天的患者評價分析記錄目錄目錄崗前培訓(xùn)中病歷書寫基本規(guī)范資料病歷檢查資料備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注醫(yī)療、護(hù)理負(fù)責(zé)人職稱證書34.5.8.3編號1

目錄新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)章制度與規(guī)范備注

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