衛(wèi)生院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動自查工作總結

衛(wèi)生院

關于開展“醫(yī)療質量萬里行”活動工作

自查總結

根據(jù)《墊江縣衛(wèi)生局關于做好201*年“醫(yī)療質量萬里行”活動自查工作的通知》墊江衛(wèi)發(fā)【201*】354號文件精神，我院于10月開展了自查活動，現(xiàn)將自查工作情況總結如下：

1、安全生產(chǎn)

根據(jù)活動要求，我院排查了安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、工作環(huán)境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行；進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行了檢查，做到有效防止漏電、漏氣、漏水等。

以前的老門診房屋陳舊早已不作業(yè)務用房，經(jīng)5.6風災后，已報衛(wèi)生局擬重建為公共衛(wèi)生服務管理中心。

2、醫(yī)療安全

由于現(xiàn)在病人對治療期望值高，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的年老患者多數(shù)無子女陪伴，且經(jīng)濟條件較差，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，且學習如何處理醫(yī)患糾紛的初級階段。對此我們采取了如下措施：一是組織臨床醫(yī)務人員進行醫(yī)患溝通培訓，進行醫(yī)患溝通技巧的交流；二是提供了本院相關科室移動座機號碼給患者及患者遠方的親人，為他們搭建與醫(yī)

務人員交流的平臺。三是進一步改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量。四是嚴格執(zhí)行會診，轉診制度，爭取院內(nèi)病人零死亡。

3、搞好醫(yī)技臨床應用管理，促進合理用藥

按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規(guī)定，我院建立了手術分級管理制度，將各類手術分為特大、大、中、小四級。由科室根據(jù)規(guī)定，具體確定手術級別和手術人員名單。醫(yī)院對各類手術醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術職務結合工作能力確定其開展對應級別的手術，全年無違規(guī)施行臨床手術現(xiàn)象。

在合理用藥方面，我院存在少數(shù)不合理用藥現(xiàn)象。究其原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療設備和技術相對落后；加之病人對用藥的要求誤區(qū)導致個別臨床醫(yī)生存在一些不合理用藥現(xiàn)象。通過自查，我們制定了整改措施：一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會，明確職責、健全制度，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛(wèi)生部抗生藥物臨床應用相關規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗生藥物分級使用，開展合理用藥知識的培訓。三是實施抗生素使用審批手續(xù)，凡是需要使用三聯(lián)抗生素的，必須按程序審批。四是對有些耐藥性病人，積極與上級醫(yī)院實驗室聯(lián)系，用藥敏結果指導用藥。五是加強耐藥監(jiān)測報告，對發(fā)現(xiàn)耐藥病例及時上報。4、醫(yī)院感染

在自查中檢查了醫(yī)院的重點科室如部門產(chǎn)房、手術室等均嚴格執(zhí)行相關規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。制定了醫(yī)務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報告及處理制度，并按照質控部門的要求進行網(wǎng)

絡直報；對發(fā)熱病人設有專人專區(qū)接診。發(fā)熱門診配有相應的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩等。

自查中發(fā)現(xiàn)護理部在焚燒醫(yī)療廢棄物時，未將醫(yī)療廢棄物中的利器取下單獨處理。對此醫(yī)院制定了相關措施，現(xiàn)已糾正。

醫(yī)療質量是我們的醫(yī)療機構所有工作的重中之重。按照“醫(yī)療質量萬里行”活動要求，我院在這方面做了大量的工作，且取得了一定成效。但是，離上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進。

201*年11月13日

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博白縣龍?zhí)吨行男l(wèi)生院201*年

“醫(yī)療質量萬里行”活動自查自糾工作總結

根據(jù)衛(wèi)生部、自治區(qū)衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，我院對照“醫(yī)療質量萬里行”活動方案要求，結合醫(yī)院管理年活動，深入開展以“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動，不斷加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務�，F(xiàn)將自查自糾工作總結如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任。

1、院領導班子高度重視，認真組織學習《衛(wèi)生部辦公廳關于做好的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[201*]151號），以及自治區(qū)衛(wèi)生廳，市、縣衛(wèi)生局關于繼續(xù)開展醫(yī)院管理年活動的指示精神，統(tǒng)一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫(yī)療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質量萬里行”活動領導組織。成立了以李勇院長為組長、李鋒、覃錫虎副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的“醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫(yī)療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫(yī)療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫(yī)療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫(yī)療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳印發(fā)的《廣西醫(yī)療服務質量大檢查評分細則》，按照檢查標準中的九個大項，逐項落實了人員責任，細化了標準，進一步提高了“醫(yī)療質量萬里行”活動開展水平。

二、組織多層次學習、討論，營造濃厚氛圍。

1、逐級召開會議宣傳發(fā)動。分別召開了院領導班子會議、科組長會議、全體干部職工會議，認真學習國家衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”活動方案、自治區(qū)衛(wèi)生廳關于認真做好“醫(yī)療質量萬里行”七個專項活動的通知等文件精神，使全體工作人員了解、掌握活動內(nèi)容，并認真貫徹實施。

2、圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院部等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、各科黑板報等形式，大力宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、

改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。

三、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

1、制定人力資源計劃，完善長期、短期人才培養(yǎng)、引進計劃；逐漸調整三級醫(yī)師結構；組織力量在全縣招聘護士，爭取盡快達到標準的床護比；加強管理人員培訓，提高管理水平；

2、完善全院醫(yī)師三基培訓和考核方法，現(xiàn)已進行多項基本技能考核：全院醫(yī)師100％掌握了標準的心肺復蘇技能；20％掌握了氣管插管技能，另有30％基本掌握了氣管插管技能；

3、建立風險預警機制，增加快速反應和處理能力，規(guī)范流程，有效防范控制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患；

4、召開院內(nèi)感染委員會會議，調整完善我院《院內(nèi)感染管理細則》。四、加強精神文明和醫(yī)德醫(yī)風建設，提高病人滿意率。

1、在全院張貼宣傳畫及掛“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題，積極投入優(yōu)化管理服務、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境活動”宣傳橫幅。

2、在住院部召開病員座談會，在院內(nèi)設置征詢建議箱、發(fā)放調查問卷等，主動征求病人和群眾對加強管理、改善服務、方便就醫(yī)的意見和建議。3、利用各科室政治學習時間，學習“醫(yī)療質量萬里行”的相關文件。4、利用宣傳專欄宣傳醫(yī)院在“醫(yī)療質量萬里行”活動開展的工作，讓每個職工知曉。

5、加強醫(yī)德醫(yī)風建設

（1）、進一步認清形勢，提高認識，強化責任，舉一反三，排堵疏漏，糾建并舉，認真開展警示教育和自查自糾，切實做到有令必行，令行禁止。（2）、明確職責。按照“誰主管，誰負責”的原則，層次簽訂責任狀。（3）、教育在先。利用衛(wèi)生系統(tǒng)案例，對全干部職工進行警示教育，建立了干部廉政檔案。

（4）、完善制度。健全醫(yī)院各項規(guī)章制度，并認真執(zhí)行。（5）、預防為主。在住院部、門診部等診療區(qū)域內(nèi)張貼警示牌，嚴禁醫(yī)務人員擅自與醫(yī)藥代表直接聯(lián)系，取消了科室獎金節(jié)余及其它收入留存，從機制和制度上規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕“紅包”、回扣。

五、強化監(jiān)督指導，扎實開展自查自糾工作。（一）自查存在的問題

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在執(zhí)行力不夠的現(xiàn)象。2、醫(yī)療文書內(nèi)涵質量不高：有部分病歷記錄錄留于形式，甚至前后矛盾，缺少關鍵性記錄，甚至部分糾紛病歷為不合格病歷。個別醫(yī)務人員在病歷、處方書寫上不及時、不嚴謹。

3、依法執(zhí)業(yè)情況：個別科室有新進人員尚未變更執(zhí)業(yè)地點，新進醫(yī)務人員尚有部分人員未取得執(zhí)業(yè)資格。

4、醫(yī)務人員對病員的告知、溝通不到位。個別醫(yī)務人員沒有落實簽字制度，有部分溝通的內(nèi)容、時機、方式、技巧等不足而純?yōu)闊o效溝通。

5、團結協(xié)作力差。很多糾紛在萌芽階段、處理前、中、后過程中都存在著科室內(nèi)部人員、科室與科室之間團結協(xié)作不夠，相互拆臺現(xiàn)象比較明顯。（二）整改措施及效果

1、加強領導，高度重視，始終把它列為“一把手”工程，擺在重要議事日程，主要領導親自抓，分管領導具體抓，各崗位專業(yè)一起抓，形成了齊抓共管的局面。

2、嚴格規(guī)范執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，以適應新形勢的變化，領導干部帶頭執(zhí)行，廣大干部職工認真遵守并貫徹執(zhí)行。

3、加強干部、職工的醫(yī)療質量安全意識，經(jīng)常組織全院干部職工學習有關安全知識，進一步提高了職工的醫(yī)療質量安全意識。

4、加強醫(yī)患溝通，定期召開座談會和社會監(jiān)督員會議，認真聽取職工員和病人提出的有益建議，制定便民措施，不斷提高病人和社會對醫(yī)療服務的滿意度。

六、下一步工作

1、從保障人民群眾生命安全和社會穩(wěn)定的角度出發(fā)，以高度的責任感和使命感，針對自查中尚未解決的問題及時制定整改措施，并落實責任科室和責任人，切切實實做好整改工作。

2、繼續(xù)深入開展以“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動，統(tǒng)一思想，提高認識，增強抓好醫(yī)療質量確保醫(yī)療安全的緊迫感和責任感。為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3、強化管理，明確措施，著力防范和消除醫(yī)療安全工作中存在的隱患與問題。重點抓法律法規(guī)培訓和職業(yè)道德教育，抓質量管理和監(jiān)控制度落實，抓重點方面和關鍵環(huán)節(jié)，抓病歷和護理文件質量，抓醫(yī)患溝通和告知制度的落實。

4、加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力實現(xiàn)全心全意為病人服務的宗旨。

博白縣龍?zhí)吨行男l(wèi)生院201*年12月30日

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