關于開展全市基本醫(yī)保,城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保定點醫(yī)療機構及醫(yī)保定點藥店年度檢查考核的通知

富陽市勞動和社會保障局

富勞社〔201*〕92號

關于開展全市基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保定點醫(yī)療機構及醫(yī)保定點

藥店年度檢查考核的通知

各基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)合作醫(yī)保定點醫(yī)療機構和基本醫(yī)保定點藥店：

為進一步加強全市基本醫(yī)療保險、工傷保險、城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險（原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構及基本醫(yī)保定點藥店管理，切實保障參保人員的醫(yī)療需求，建立健全基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)合作醫(yī)保定點進入與退出機制，保證基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險制度的安全運行，根據(jù)《富陽市基本醫(yī)療保障辦法》（富政〔201*〕1號）規(guī)定，經(jīng)研究，定于9月份對全市各定點醫(yī)療機構及定點藥店開展年度檢查考核。

請各定點醫(yī)療機構及定點藥店按照《富陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構檢查考核辦法》（富勞社〔201*〕73號）和《富陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點藥店檢查考核辦法》（富勞社〔201*〕74號）要求進行自查自糾（原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核辦法參照執(zhí)行），并于9月10日前將自查自糾情況以書面總結材料形式分別上報市社會保險管理中心基本醫(yī)療保險科（聯(lián)系電話：63349023）和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險科（聯(lián)系電話：63123920），逾期不上報的，將作為考核不合格處理。從9月中旬開始，市勞動和社會保障局將會同財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門，對各定點醫(yī)療機構和定點藥店進行檢查和考核，發(fā)現(xiàn)有問題而尚未整改的將給予警告和通報批評；違規(guī)情節(jié)嚴重的，給予暫停定點資格直至最終取消其定點資格。希望各定點醫(yī)療機構及定點藥店高度重視，認真開展自查自糾工作，迎接檢查考核。

富陽市勞動和社會保障局

二○○八年八月二十五日

抄送：市財政局，市衛(wèi)生局，市藥監(jiān)局，市發(fā)改局（物價）。

擴展閱讀：蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店檢查考核辦法

蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店檢查考核辦法

蕭社勞險[201*]72號

各定點零售藥店：

為進一步加強我區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，有效保障基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行，創(chuàng)造和諧的購藥環(huán)境�，F(xiàn)將定點零售藥店考核辦法印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

杭州市蕭山區(qū)勞動和社會保障局

杭州市蕭山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局

杭州市蕭山區(qū)物價局

二○○八年十月二十七日

蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險

定點零售藥店檢查考核辦法

為加強基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務管理，切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證基本醫(yī)療保險制度的安全運行，根據(jù)上級有關規(guī)定，結合我區(qū)實際，制定本考核辦法。

一、考核內(nèi)容

對定點零售藥店的檢查考核，采取定期和不定期相結合的辦法。定期檢查考核的主要內(nèi)容是基本醫(yī)療保險基礎管理、服務管理、用藥管理以及計算機信息管理等情況。不定期檢查考核的主要內(nèi)容參考平時的稽查、投訴、以及費用審核剔除等情況。

檢查考核的內(nèi)容和標準可根據(jù)本區(qū)基本醫(yī)療保險制度運行情況作相應的調(diào)整。二、考核組織

定期檢查考核由區(qū)勞動和社會保障局牽頭，組織區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、區(qū)物價局以及區(qū)社會保障管理中心進行。不定期檢查考核由區(qū)社會保障管理中心組織專業(yè)人員或社會保險義務監(jiān)督員進行。

三、考核時間

定期檢查考核每年組織一次，以上年的10月1日至當年的9月30日作為一個檢查考核年度，原則上為每年的第四季度組織，檢查考核的對象在檢查考核前隨機確定。不定期檢查考核根據(jù)日常投訴、舉報和基本醫(yī)療保險具體實施情況隨時進行。

四、考核評分

對定點零售藥店的年度檢查考核滿分為150分，其中定期檢查考核分為60分，不定期檢查考核分為90分。

年度不定期檢查考核扣分超過45分的定點零售藥店，直接列入本年度定期檢查考核范圍，所扣分值記入當年度檢查考核總扣分中。未列入定期檢查考核的定點單位不參與考核等級評比。

五、考核等級

根據(jù)定期和不定期檢查考核及其他投訴情況評定年度考核等級，年度考核等級劃分為優(yōu)秀、合格、不合格，其中優(yōu)秀單位為定點零售藥店總數(shù)的3%左右。

檢查考核年度內(nèi)，因醫(yī)保服務、藥品管理、價格標準等方面的問題被區(qū)勞動和社會保障局、區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局、區(qū)物價局以及區(qū)社會保障管理中心，通報批評累計3次或行政處罰3次以上的，或年度檢查考核成績低于90分的，為不合格單位。

六、獎懲措施

（一）對年度檢查考核等級優(yōu)秀的定點零售藥店，由區(qū)勞動和社會保障局予以通報表彰獎勵。對年度檢查考核等級不合格的定點零售藥店，由區(qū)勞動和社會保障局按有關規(guī)定予以處理，并通報批評。

（二）當年檢查考核不合格的定點零售藥店，次年度仍作為被定期檢查考核單位；連續(xù)2次檢查考核等級不合格，或發(fā)生串換生活用品、保健滋補品和其他物品，或套取現(xiàn)金等特別嚴重情況的，由區(qū)勞動和社會保障局按有關規(guī)定取消其定點零售藥店資格。

（三）檢查考核實行末位淘汰制。在檢查考核中列在末位的定點零售藥店取消定點資格，被取消定點資格的零售藥店在一年內(nèi)不得重新申請醫(yī)保定點。

七、工作要求

（一）定點零售藥店要積極配合，主動提供有關資料，對藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造或?qū)Ω蓴_、阻撓檢查考核工作的，視情節(jié)扣減檢查考核得分；拒不接受檢查考核的，由區(qū)勞動和社會保障局按有關規(guī)定取消其定點零售藥店資格。

（二）參與檢查考核人員要忠于職守，秉公辦事。在檢查考核過程中有徇私舞弊等情況的，一經(jīng)查實，取消其檢查考核資格，并按有關法律法規(guī)追究其責任。

（三）區(qū)勞動和社會保障局要建立基本醫(yī)療保險投訴登記制度，設立投訴專用電話，受理對定點零售藥店的投訴。投訴情況一經(jīng)查實，直接作為年度檢查考核的扣分依據(jù)。

八、本辦法所涉及的具體問題由區(qū)勞動和社會保障局負責解釋，原蕭勞社險[201*]31號）文件同時廢止。

九、本辦法自201*年1月1日起施行。

附件：蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店檢查考核標準

蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店檢查考核標準

一、定期考核標準

項目基本醫(yī)療保險基礎條目考核內(nèi)容標準分考核辦法扣分標準1基本醫(yī)療保險管理組織是否健全，分工是否明確，職責是否落實，是否有專人負責，勞動合同簽訂情況。2①無專人負責的扣1分；聽取介紹，查閱資料，人員②分工不明確，職責不落實的扣1分。訪談。③與單位員工未簽訂勞動合同的扣1分。管理14分2基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度是否健全，相關的文件、資料保管是否齊全。2聽取介紹，人員訪談，查閱資料。①內(nèi)部管理規(guī)章制度不健全的扣1分；②文件資料保管不齊全的扣1分。3定點藥店《標牌》、《服務告示牌》、《特別告示牌》和定點藥店的《協(xié)議》是否按規(guī)定管理。1現(xiàn)場查看。①未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失《標牌》的扣0.5分；②未按規(guī)定放置或損壞、丟失《服務告示牌》的扣0.5分。③未按規(guī)定放置或損壞、丟失《特別告示牌》的扣0.5分。④丟失《協(xié)議》的扣0.5分。4內(nèi)部的有關證件資料及手續(xù)是否齊全、有效。2現(xiàn)場查看。①《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、GSP認證證書等證件有一項不符合規(guī)定的扣0.5分；②執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師信息資料不全的扣0.5分；③單位名稱、地址等信息發(fā)生變更時，不按規(guī)定申報的扣0.5分。5處方管理是否規(guī)范。4現(xiàn)場查看。①處方?jīng)]有分類裝訂管理的扣0.5分；②處方未經(jīng)藥師審核簽字的，查實1例扣0.5分；③不按規(guī)定年限保存的扣0.5分。④處方為非定點醫(yī)療機構提供的扣0.5分。⑤處方為非有處方權醫(yī)師提供的扣0.5分。⑥處方無定點醫(yī)療機構有效印章的扣0.5分。6對醫(yī)保管理部門的檢查、審核是否積極配合。1聽取介紹，現(xiàn)場查看。①不積極配合檢查、審核的扣1分；②不能及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料的扣0.5分。7對醫(yī)保政策的學習、宣傳和貫徹落實情況是否及時到位。2①對醫(yī)保政策的學習宣傳重視不夠的扣1分；聽取介紹，人員訪談，查閱②醫(yī)保政策的宣傳教育內(nèi)容措施不落資料。實的扣1分；③工作人員對醫(yī)保政策不熟悉的扣0.5分。8營業(yè)場所及管理是否符合規(guī)定。2現(xiàn)場查看。①營業(yè)場所管理秩序較亂，環(huán)境不整潔、不明亮的扣0.5分；②藥櫥、柜、架布局不合理，排列秩序較亂的扣0.5分；③處方藥和非處方藥未按規(guī)定分類定位存放、標志不明顯的扣1分。9基本醫(yī)療保險服務管理18分在指導和方便參保人員購藥方面，是否提供相應的咨詢服務。2現(xiàn)場查看，接受投訴。①未設立咨詢服務臺的扣0.5分；②服務不熱情，態(tài)度生硬的扣1分③解答問題錯誤的扣1分。①不按規(guī)定執(zhí)行藥品價格的查實一只藥品扣1分；②不按規(guī)定做好藥品明碼標價，查實一只藥品扣1分。10藥品價格是否按規(guī)定執(zhí)行，是否實行明碼標價，是否存在價格欺詐等不正當價格行為。3現(xiàn)場查看，查閱資料，人員訪談。11提供藥品配售服務時是否校驗參保人員醫(yī)療保險證、卡，有否在病歷上如實記載購藥情況。5現(xiàn)場查看，抽查病歷，人員訪談。①不按規(guī)定校驗基本醫(yī)療保險證、卡的，查實一例扣0.5分；②病歷記載不清楚的，不完整的，查實一例扣0.5分；③病歷不記載的，查實一例扣0.5分；④不能提供正規(guī)購藥發(fā)票及清單的，查實一例扣0.5分。12營業(yè)時間值班藥師是否在崗。4現(xiàn)場查看。①營業(yè)期間沒有值班藥師的扣2分；②營業(yè)期間值班藥師不佩戴胸卡的扣0.5分。①沒有設置醫(yī)保投訴電話、意見本（或箱）的扣0.5分；②現(xiàn)場調(diào)查滿意度應在90%以上，每低于5個百分點的扣1分。①將非醫(yī)保藥品列入醫(yī)保目錄范圍的，查實一例扣2分；②甲、乙類目錄藥品對應錯誤的，查實一例扣1分；③處方與非處方藥串換配售的，查實一例扣1分。13參保人員的滿意度情況。2聽取介紹，人員訪談，現(xiàn)場查看、調(diào)查�；�本醫(yī)療保險用藥管理情況16分14基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行情況。5現(xiàn)場查看，抽查處方，人員訪談。15基本醫(yī)療保險藥品目錄品種備藥率是否達標。（藥店儲備藥品品種中醫(yī)保目錄內(nèi)品種所占的比例）2現(xiàn)場查看，查閱資料。備藥率應在60%以上，低于標準5個百分點的扣1分。16是否按規(guī)定的藥量配售藥品。3①不按規(guī)定藥量配售的，查實一例扣現(xiàn)場查看，抽查病歷、處方，2分。人員訪談。②日用品、化妝品與藥品未分柜管理的扣1分。17藥品管理是否規(guī)范，配售藥品質(zhì)量是否安全有效。6現(xiàn)場查看，查閱資料，接受投訴。①醫(yī)保用藥進貨渠道不正規(guī)的，查實一例扣2分；②串換藥品或藥品串換其他商品的，查實一例扣6分；③配售偽劣藥品的，查實一例扣6分。18計算機信息系統(tǒng)建設和管理情況。1聽取匯報，現(xiàn)場查看。①無專人負責的扣0.5分；②信息系統(tǒng)建設不能滿足醫(yī)保工作需要的扣1分。政策調(diào)整時不能及時響應的扣0.5分�；�本醫(yī)療保險信息管理情況12分19醫(yī)保政策調(diào)整時是否及時響應。1現(xiàn)場查看，查閱資料。20醫(yī)療保險有關信息上傳是否及時、完整、準確。1現(xiàn)場查看，查閱資料。不及時、不完整、不準確的扣0.5分。21使用醫(yī)保信息系統(tǒng)是否符合規(guī)定。3現(xiàn)場查看，接受投訴。未經(jīng)批準擅自聯(lián)網(wǎng)的扣3分。22醫(yī)保結算數(shù)據(jù)信息是否備份。1現(xiàn)場查看電腦數(shù)據(jù)未做備份或數(shù)據(jù)丟失的扣1分。①醫(yī)保藥品、自費藥品、保健品未納入電子臺帳管理的扣2分；②藥品庫存與臺帳差額數(shù)在3%以內(nèi)的扣1分，在3%~20%之間的扣2分，在20%以上的扣3分�？鄯謽藴�23藥品進、銷、存管理是否符合規(guī)定5現(xiàn)場查看項目條目考核內(nèi)容標準分

考核辦法二、不定期考核標準

1日�；�查情況。35現(xiàn)場查看。①記賬時不校驗基本醫(yī)療保險證（卡）的扣15分；②將非參保人員的醫(yī)療費或非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的扣15分；③允許或縱容冒名購藥的扣15分；④記賬時不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復給藥的扣15分；⑤記賬時不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費不符，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的扣15分；⑥由于價格違法行為造成基本醫(yī)療保險基金損失的扣15分；⑦向患者提供假冒偽劣藥品的扣15分；⑧拒不配合勞動保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供有關資料的扣15分；⑨他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為，查實一例扣15分。因違法行為，被有關部門通報或行政處罰一次的扣10分。2總分90分3部門通報和處罰情況。20依據(jù)通報，處罰通知。費用審核剔除情況。15費用審核。年度內(nèi)違規(guī)費用剔除率高于定點藥店平均水平的，每高于0.5個百分點扣5分。4接受投訴（含直接投訴和間接投訴），5個工作日內(nèi)應予以妥善處理。5現(xiàn)場查看，接受投訴。處理不及時的，查實一例扣2分，拒不處理的，查實一例扣5分。5日常報送的報表及有關資料是否按時、完整、準確，參加醫(yī)保工作會議是否準時。15查看資料。①未按時報送報表（含藥品庫存盤點表）的一次扣1分；②附件不齊全的一次扣1分；③報表數(shù)據(jù)不準確的一例扣1分；④藥品庫存與臺帳差額數(shù)查實一例差額在3%內(nèi)的扣3分，3%-10%的扣5分，10%-20%扣8分，20%以上的扣12分；⑤未將自費藥品、保健品及醫(yī)保藥品進入電子臺帳管理的查實一例扣1分；⑥電腦數(shù)據(jù)未備份的或數(shù)據(jù)丟失的扣2分；⑦未準時參加醫(yī)保工作會議的發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分；⑧未參加醫(yī)保工作會議的發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

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