201*年實施家庭醫(yī)生責任團隊工作方案

201*年實施家庭醫(yī)生責任團隊工作方案

為切實貫徹落實(安岳縣家庭責任醫(yī)生團隊服務實施方案)，結(jié)合我院的實際情況，特制定以下方案。

一、工作原則

(一)堅持以人的健康為中心。對社區(qū)居民及其家庭進行健康管理，循序漸進，首先與重點人群、群眾自愿簽約的以及低保家庭人員簽訂服務協(xié)議，逐步推開，實現(xiàn)每個居民與家庭醫(yī)生的責任契約關(guān)系，形成家庭健康管理的良性互動。

(二)堅持以優(yōu)質(zhì)服務為核心。做好家庭醫(yī)生的服務資質(zhì)認定工作，提高服務水平，保護居民隱私，滿足多樣化和個性化的需求，逐步樹立家庭醫(yī)生的責任感和居民的信任感。二、工作目標

醫(yī)院建立以全科團隊服務模式下實施“家庭責任醫(yī)生”為特點的模式，組成六支全科服務團隊，其中每支團隊組長為醫(yī)院骨干，同時確定團隊核心醫(yī)護人員。實行“分片包干，網(wǎng)格化管理，團隊合作，責任到人”的家庭醫(yī)生責任制，以“契約式”形式促進全科醫(yī)師團隊主動服務、上門服務、與轄區(qū)居民建立健康穩(wěn)固的健康服務合作關(guān)系。利用2個月時間完成轄區(qū)重點人群及居民服務合約的簽訂，并建立健康檔案、實行信息化的健康動態(tài)管理。三、職責分工

(一)醫(yī)院成立實施家庭醫(yī)生責任制項目工作領(lǐng)導小組、工作小組、考核小組，協(xié)調(diào)和組織實施，負責方案制訂，開展工作督導和評估考核等工作。

(二)醫(yī)院公衛(wèi)科、醫(yī)務科、護理部負責對全科團隊人員進行業(yè)務培訓，包括工作流程、溝通技巧、文明禮貌用語等。同時實行團隊組長定期溝通會，總結(jié)、通報、交流項目工作，確保重點工作按期高質(zhì)量完成任務。

(三)全科團隊隊長是團隊服務工作的第一負責人，由醫(yī)院選派業(yè)務熟練、責任心強、具有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生、護士及公衛(wèi)醫(yī)生共3人組成一個全科醫(yī)師團隊，醫(yī)院根據(jù)所轄范圍人口數(shù)組建六支團隊，實施網(wǎng)格化管理，社區(qū)分片包干，每個服務團隊服務30005000人，逐步與包干片區(qū)的居民簽訂家庭健康服務合同，確保提供合同范圍內(nèi)的各項服務工作的質(zhì)量。四、具體措施

(一)居民與家庭醫(yī)生簽約

全科醫(yī)生團隊每月用于上門服務的時間不得少于3天。要加強與居民的聯(lián)系和溝通，，采取上門隨訪、家庭病床、預約服務、在線交流等服務方式，與社區(qū)居民建立相對固定、和諧的“熟人醫(yī)療保健關(guān)系”。上門入戶、門診預約開展家庭醫(yī)生簽約服務，居民可以自主選擇全科醫(yī)生團隊或家庭醫(yī)生，注冊登記，并簽訂服務合同。居民也可以利用網(wǎng)絡或電話注冊登記，預約服務的居民可以在預約的時間直接到醫(yī)院享受家庭醫(yī)生的服務，或由團隊醫(yī)生負責聯(lián)系上級醫(yī)院的專家進行咨詢、專家門診等服務。(二)家庭醫(yī)生契約服務項目

責任醫(yī)生團隊服務以公共衛(wèi)生服務為主，兼顧適宜進門入戶的基本醫(yī)療服務，內(nèi)容主要包括：

1、開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況、影響健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。與居民簽定服務協(xié)議，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，實行動態(tài)健康監(jiān)測和管理，對老人、慢性病患者等重點人群定期隨訪。

3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等主要慢性病患者篩查，并按照慢性病管理規(guī)范要求，制定治療管理方案，定期進行家庭訪視，提供規(guī)范服藥指導和健康生活行為指導。

4、提供上門服務。開設家庭病床，負責家庭病床的管理和診療、護理服務；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復指導和康復咨詢服務；根據(jù)需求和診療規(guī)范提供出診、上門送藥。5、協(xié)助做好傳染病管理。對轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進行管理，指導居民進行必要的消毒和隔離。

6、做好婦幼保健工作。按照服務規(guī)范要求為孕產(chǎn)婦提供5次孕期保健指導及2次產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導；0～3歲兒童計劃免疫、兒童保健管理、生長和早期教育指導，為新生兒提供產(chǎn)后訪視；為育齡期婦女提供計劃生育技術(shù)咨詢及指導。

7、開展健康教育。采取講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)衛(wèi)生指導，不斷提高居民健康素養(yǎng)。

8、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預約上級醫(yī)院診療服務和轉(zhuǎn)診服務。

9、協(xié)助社區(qū)管理部門拓展社區(qū)服務。10、根據(jù)居民需求，不斷拓展上門服務內(nèi)容。五、保障措施

(一)領(lǐng)導重視，多科合作

家庭醫(yī)生責任制的實施要求醫(yī)院各科配合以及相互合作，才能保證該工作的順利實施。同時加強與村(居)委會溝通，在上門簽約過程中要積極爭取街道以及村委會的支持，創(chuàng)新工作方法和手段，完成轄區(qū)人群的服務簽約任務。(二)加強監(jiān)督指導

醫(yī)院將認真對待服務契約的投訴處理，加強對家庭醫(yī)生的監(jiān)管和制訂退出機制，逐步在年度績效評估中體現(xiàn)對家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量和服務滿意度進行考核評價。(三)考核與評估

醫(yī)院考核小組定期組織對項目開展情況進行督導評估，把全科團隊服務數(shù)量、質(zhì)量以及居民滿意度作為考核全科團隊主要指標，不斷細化相關(guān)細則。對工作完成優(yōu)秀的團隊給予適當獎勵；對不能及時完成任務的團隊責令整改，并予以相應的經(jīng)濟處罰。

中心衛(wèi)生院

201*-1-3

擴展閱讀：家庭醫(yī)生團隊 實施計劃方案

家庭醫(yī)生責任制工作實施計劃方案

為順利開展我中心家庭醫(yī)生制模式，加強我轄區(qū)內(nèi)居民的基本醫(yī)療服務力度，更好的為廣大居民服務，特擬定我中心家庭醫(yī)生制實施計劃方案：

一、成立家庭責任醫(yī)生工作領(lǐng)導小組：組長：副組長：成員：二、工作組職責分工：1、督導組：

負責家庭醫(yī)生責任制工作總體設計，安排和方案的執(zhí)行。家庭醫(yī)生團隊日常管理工作具體負責。2、專業(yè)組：

負責家庭醫(yī)生工作室日常工作，問題解答，家庭健康檔案的發(fā)放、登記、回收、質(zhì)量把關(guān)以及后續(xù)有關(guān)資料的準備與整理。3、后勤保障，

負責建檔物質(zhì)供應，宣傳報道，照相等。三、確定服務對象XX街社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)共有居民10000戶，總?cè)丝?8897人，0-6歲兒童2314人，65歲以上的老人3214人。針對社區(qū)居民文化程度高，對社區(qū)衛(wèi)生服務要求高，我中心在醫(yī)務工作人員數(shù)量有限的情況下，逐步開展家庭醫(yī)生責任制。四、建立服務團隊

家庭醫(yī)生制是實施家庭健康管理服務的制度，以依托全科團隊的全科醫(yī)生為主體，在簽約服務的基礎(chǔ)上，采取各種服務相結(jié)合的形式，為家庭成員提供綜合、連續(xù)、有效的基本衛(wèi)生服務。中心建立家庭醫(yī)生服務團隊。

完善家庭醫(yī)生團隊服務時所必須的硬件設備，方便醫(yī)生及護士出診時使用的交通工具及出診箱。出診箱中包括基本的聽診器、血壓計、軟尺（長度可兼顧到測身高時使用）、手電筒、體溫計等設備。

在組建家庭醫(yī)生團隊的基礎(chǔ)上，進一步加強團隊人員素質(zhì)及綜合能力的培訓，以便更好的為廣大轄區(qū)居民提供服務。五、確定團隊制度及職責

1.家庭醫(yī)生團隊組成，根據(jù)中心實際情況，家庭醫(yī)生團隊由家庭責任醫(yī)生和社區(qū)護士組成。家庭醫(yī)生團隊在中心主任的領(lǐng)導下，負責領(lǐng)導團隊成員認真完成責任區(qū)的保健、健康教育和健康檔案袋建立等社區(qū)衛(wèi)生服務工作以及本團隊的行政管理工作；制定團隊年度工作目標，工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。中心每季度對團隊工作做好考核，并對存在的問題分析整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部工作程序，有序高效開展全科團隊工作。

家庭醫(yī)生是責任區(qū)居民家庭健康的主要服務者，是居民健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預者，要積極完善和應用居民健康檔案，做好轄區(qū)居民基本醫(yī)療服務。對社區(qū)常見病、多發(fā)病如：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病做到明確診斷及合理治療；對診斷不明確的疑難病例能夠做到合理鑒別，明確指導患者就診方向并協(xié)助轉(zhuǎn)診；作好中間協(xié)調(diào)工作，對重點管理對象家庭，開展家庭醫(yī)生預約服務。2.健康管理流程

家庭醫(yī)生通過健康監(jiān)測建立居民健康檔案，對其健康數(shù)據(jù)進行分析及健康風險進行評估預測。對于患有疾病的居民，確定治療方案，并依據(jù)病情決定是否住院或門診治療，進行跟蹤隨訪。對于處在亞健康狀態(tài)的人群，如：肥胖，血脂異常，生活方式不合理的人群進行營養(yǎng)、心理、生活方式、運動等多種方式的干預，預防疾病的發(fā)生。而對于健康人群，進行合理的生活指導。家庭醫(yī)生嚴格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程，不得使用易致敏藥物，不得提供注射、輸液等醫(yī)療衛(wèi)生服務，并認真做好詳實記錄，作為績效考核的依據(jù)。六、大力宣傳廣泛開展義診，健康教育等各種活動形式，向居民介紹家庭醫(yī)生，讓居民認識到家庭醫(yī)生的意義及為大家服務的目的，促進家庭醫(yī)生制度的開展。七、實施步驟

1、201*年5月開始以社區(qū)居委會為依托，建立家庭醫(yī)生工作室，為社區(qū)居民提供良好的健康宣教環(huán)境，合理安排時間，保證每天能進社區(qū)。

2、201*年5月開始加強家庭醫(yī)生責任制的宣傳，堅持做到社區(qū)有家庭醫(yī)生宣傳欄、樓棟有家庭醫(yī)生告示牌、居民有家庭醫(yī)生聯(lián)系卡、患者有服務意見反饋表的“四有”服務規(guī)范。3、201*年12月底進行績效考核。按照衛(wèi)生局的社區(qū)衛(wèi)生績效考核要求，根據(jù)中心實際情況，對各個家庭醫(yī)生團隊工作進行績效考核，依據(jù)考核結(jié)果進行工作量的換算。

家庭責任醫(yī)生工作團隊分組情況組別家庭責任醫(yī)生123

社區(qū)護士XX工作人數(shù)2人XX

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