抗菌藥物合理應用目標性監(jiān)測

抗菌藥物合理應用目標性監(jiān)測總結

抗菌藥物在臨床廣泛應用的同時,耐藥菌株的數量也在以極快的速度增多,抗菌藥物的合理應用也越來越受到關注[123]。為規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行

為,201*年衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)。為全面落實《指導原則》要求,我院自201*年3月～201*年12月開展了抗菌藥物合理應用目標性監(jiān)測,旨在集中力量進行有針對性調查,發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應用中存在問題,針對性地采取控制措施,有效降低抗菌藥物使用率,使抗菌藥物應用趨于合理化。現(xiàn)總結如下。

1資料與方法

1.1資料自201*年3月～201*年12月,逐月抽取各臨床科室10%出院病歷作為樣本,調查抗菌藥物應用情況。調查病歷住院天數≥5d。

1.2方法

1.2.1設計抗菌藥物使用情況登記表內容包括:患者一般信息、住院天數、診斷、病原學檢查、用藥目的、用藥品種、給藥途徑、用藥天數、是否聯(lián)合用藥、圍術期用藥、更換用藥、評價等。逐一登記調查病歷用藥情況。

1.2.2判定用藥是否正確、合理依據衛(wèi)生部《指導原則》,同時參考抗菌藥物使用說明書判定用藥是否正確、合理。

1.2.3統(tǒng)計分析以201*年3～5月215份病歷調查情況作為本底,201*年10-12月347份病歷調查結果與其進行對比,采用χ2檢驗。

1.3干預與控制措施

1.3.1醫(yī)院宏觀調控201*年8月實施了《抗菌藥物交替使用暫行規(guī)定》,每季度在醫(yī)院感染通訊上公布使用量前10種抗菌藥物名稱,連續(xù)3個月使用量在前3位者停止使用>6個月。并在院周會上予以公布。

1.3.2信息通報每季在醫(yī)院感染通訊上公布各科室抗菌藥物使用率、不合理用藥及典型案例。定期公布各類標本常見檢出細菌及藥物敏感試驗結果。

1.3.3信息反饋設計抗菌藥物合理使用商榷書,對于病歷調查中發(fā)現(xiàn)的用藥欠合理病例給經治醫(yī)生或科室主任下發(fā)“商榷書”,指出評價的依據、理由,并要求經治醫(yī)生或科主任簽署意見后返回醫(yī)院感染管理科。

1.3.4知識培訓組織抗菌藥物合理應用知識講座、不合理用藥典型案例評析,并現(xiàn)場測試。根據抗菌藥物使用中存在問題不同,利用科室晨交班、科室例會時間進行有針對性的培訓。認真做好實習、進修、新上崗醫(yī)生抗菌藥物合理應用知識培訓。選派部分臨床科室醫(yī)生參加全國性抗菌藥物合理應用知識培訓班,以帶動科室內合理用藥。

1.3.5制定院內標準根據《指導原則》要求,由醫(yī)院感染管理科與各臨床科室主任共同協(xié)商、制定了各科室“抗菌藥物臨床應用細則”,下發(fā)各科室執(zhí)行。

1.3.6規(guī)范術前用藥要求手術科室嚴格遵照圍術期術前2h內給藥方法,為保證術前給藥時間的準確,規(guī)定術前給藥由手術室護士執(zhí)行;不定期去手術室檢查當日手術術前2h給藥醫(yī)囑及執(zhí)行情況。

1.3.7加強前瞻性調查每周2～3次深入臨床科室調查在院病例用藥,對于不規(guī)

范用藥情況當場向經治醫(yī)生指出。

2結果

2.1抗菌藥物使用率201*年3～5月調查出院病歷215份,抗菌藥物使用率為74.9%。開展目標性監(jiān)測19個月后,調查201*年10～12月出院病歷347份,抗菌藥物使用率為68.3%。住院患者抗菌藥物使用率有所降低,但經統(tǒng)計學處理,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.78)。

2.2預防性用藥率明顯降低開展目標性監(jiān)測后,預防性用藥率明顯降低,由58.39%降至44.44%,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。見表1。

表1不同目的用藥率(%)及病原檢查送檢率(%)比較目標監(jiān)測調查病例數預防用藥率經驗用藥率針對性用藥率送檢率監(jiān)測前21558.493.56.527.3監(jiān)測后34744.489.610.438.22.3圍術期預防用藥201*年3～5月41例手術病例中,僅10例在術前2h內進行了預防用藥,占24.4%,大多數病例(65.8%)術前未使用抗菌藥物。開展目標監(jiān)測

后,78.4%的手術病例采取了術前2h預防用藥,比監(jiān)測前有較大幅度提高,差異有統(tǒng)計學意義;開展監(jiān)測前,術后預防用藥以6～9d為多,占43.9%,開展監(jiān)測后術后預防用藥天數縮短,以3～5d為主,占58.8%,差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2圍術期預防用藥比較目標監(jiān)測監(jiān)測前監(jiān)測后術前給藥時間(h)≤2>2術前未用例數%例數%例數%1024.449.82765.84078.423.9917.7術后用藥天數(d)3～56～9≥10例數%例數%例數%1331.71043.92724.43058.81529.4611.82.4抗菌藥物給藥方法、指征開展目標性監(jiān)測前,抗菌藥物給藥方法(主要指給藥次數)不當所占比例為6.7%,開展監(jiān)測后比例降至4.0%,經統(tǒng)計學處理,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.7434,P

固成效。

3.2不同目的用藥預防用藥率在開展目標性監(jiān)測后有明顯降低,但仍達到

44.4%。這與醫(yī)生的習慣心理有關,如消化道出血、腦血管病、糖尿病等預防性用藥。此外,外科手術預防用藥率為100.0%�？咕�藥物對手術部位感染的預防作用無可置疑,但并非所有手術都需要。一般的清潔切口手術,如頭、頸、軀干、四肢的體表手術,無人工植入的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等,大多無需使用抗菌藥物[7]。經驗用藥率、針對性用藥率在目標性監(jiān)測開展前后差異均無統(tǒng)計學意義,表明了我院醫(yī)生在抗菌藥物選擇應用上仍以臨床經驗為主。

3.3病原學檢查抗菌藥物合理應用的關鍵因素之一是臨床醫(yī)生的病原檢查送檢意識。我院病原檢查送檢率僅為38.2%,分析原因主要為技術因素:首先是檢出率較低,目前我院病原檢查陽性率為35.0%～40.0%,往往臨床病例感染征象明顯但無法檢出有意義病原菌;其次,病原檢查多采用傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)法,該方法耗時長,陽性培養(yǎng)結果3～4d才能報告,而血培養(yǎng)陰性結果7d后才能報告,不便于早期指導臨床針對性用藥。這兩方面因素很大程度影響了醫(yī)生的送檢積極性。此外,單病種核算、醫(yī)療保險等規(guī)定也制約了醫(yī)生的送檢行為。

3.4規(guī)范圍術期用藥我們通過進行大量的培訓、宣傳,規(guī)定術前給藥在手術室內執(zhí)行等一系列措施,圍術期術前用藥明顯規(guī)范,術前2h內給藥占78.4%,但仍有17.6%的病例未采用術前2h預防用藥,這些現(xiàn)象主要存在于進修及個別新上崗醫(yī)生。術后預防用藥天數以3～5d最多,48h內停藥的較少。有資料報道,在國內許多外科醫(yī)生對擇期手術預防性短程使用抗菌藥物的做法心存疑慮,手術后繼續(xù)使用抗菌藥物3～5d依然是大多數醫(yī)院的預防常規(guī)[8]。在調查中還發(fā)現(xiàn),醫(yī)生多采用第三代頭孢菌素預防術后感染,占預防用藥例數的60.0%～70.0%,個別病例選用酶抑制劑復合制劑作為預防用藥。預防手術部位感染要根據手術種類的常見的病原菌、切口類別等因素選擇用藥,心血管、頭頸、胸腹壁、四肢及骨科手術首選第一代頭孢菌素,腹腔、盆腔手術常選用第二代頭孢菌素,而第三代頭孢菌素多用于復雜、易引起感染的大手術[7]。

3.5無指征用藥及使用方法不當無指征用藥及使用方法不恰當的情況在開展目標監(jiān)測后均有明顯減少(P

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童寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

抗菌藥合理用藥綜合評價標準

一、抗菌藥合理應用判斷標準

合理性判斷主要參照抗菌藥指導原則，并根據具體應用情況分為合理、基本合理、不合理。將合理、基本理數量合并計算合理使用率。

抗菌藥合理應用判斷標準

項目適應證用藥品種醫(yī)師分級管理開方抗菌藥敏感性藥物劑量手術預防用藥時機用藥化療時機預防用藥療程治療用藥療程嚴重感染療程聯(lián)合用藥合理絕對適應證推薦品種按照分級管理開方對細菌敏感治療劑量內術前≤2h術后≤2d、WBC≤201*＜2d≥3d或≤7d≥5d或≤10d有指征、二種有協(xié)同基本合理相對適應證非推薦適合的一線藥超分級管理開方一次藥敏試驗中介度治療劑量高限術中或術后<4h術后≤5d、WBC4000≤5d≥2d或≤10d≥3d或≤14d有指征、二種無禁忌不合理無適應證非推薦二線藥及三線藥超分級管理開方一次細菌對藥物耐藥超過治療劑量高限術前>2h或術后>4h術后＞5d、WBC≥4000＞5＜2d或＞10d＜3d或＞14d≤3種，無指征或有禁忌二、用藥評價

用藥評價：①給藥途徑；②給藥劑量（量少、足量、過量等）；③給藥時間（時刻、間隔、療程等）。

選藥與規(guī)定適應癥的符合性評價：是否以規(guī)定的適應癥、根據以往的經驗、循證的醫(yī)學文獻為依據。

生理病理狀態(tài)評價：對于新生兒、兒童、老年、男性、女性（經期、妊娠、產褥、哺乳、更年期）特定人群相宜性。

禁忌評價：①存在規(guī)定的禁忌癥（禁用、忌用、慎用）；②存在潛在的（延伸的）禁忌癥；

執(zhí)行注意點：對注意事項的執(zhí)行遵從情況，患者應遵從、醫(yī)生、護士應執(zhí)行。配伍評價：①配伍變化：規(guī)定的、已出現(xiàn)的、潛在的。②藥物相互作用；規(guī)定的、潛在的/經驗的/循證的、可能已出現(xiàn)的。

三、用藥效果的觀察

①藥物的療效：預期的效果顯效、有效、效果不明顯；非預期的效果比如新的治療效果。

②藥品不良反應：預期的不良反應一般的不良反應；需要報告的不良反應新的、嚴重的、罕見的等。

四、安全性

①藥物本身的安全級別特殊管制藥品、抗菌藥管理級別、劑量的數量級（g、mg、ug）、生物活性烈度等。

②機體反應的安全性出現(xiàn)不良反應的程度、禁忌癥的覆蓋程度、對注意事項的執(zhí)行情況。

③效益/風險=安全性大小的評估等。

五、有效性

①藥物本身的藥效性條件藥效的性質（病因治療、對癥治療、預防治療等）；②藥物推薦選用的級別（第一線藥物或首選藥、第二線藥物或備選藥）；③機體反應有效性的程度治愈、緩解、無效。

六、經濟性

①同一種化學單體：各種市售商品名藥品的品種和價格的調查及比對；各種市售商品名藥品的藥動學、藥效學調查及比對。

②同一類藥理作用機理或藥理效應的化學單體：各種市售通用名、商品名藥品的種類和價格調查；各種市售通用名、商品名品種的藥動學、藥效學調查。

③患者在當前社會消費水平中的地位：較高、中等、較低、最低；有無醫(yī)療保險的支持。

④效益/成本=經濟性收益的評估等。

⑤對藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)的了解評價等。

七、適當性

適當的用藥對象、適當的藥物、適當的給藥途徑、適當的劑量和時間、適當的臨床治療目標等。

八、監(jiān)測環(huán)節(jié)

①用藥監(jiān)測的必要性：高度必要監(jiān)測的藥物、一般必要檢測的藥物、非必要監(jiān)測的藥物等。②用藥監(jiān)測的方法：

九、反饋環(huán)節(jié)①反饋的方式：②反饋信息對原治療方案的干預程度：

十、文獻

文獻包括：藥品說明書、臨床用藥須知、臨床治療指南與共識、新編藥物學、臨床藥理學、臨床藥物治療學、藥物臨床信息參考等。

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