射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心201*年工作總結(jié)

射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心

201*年工作總結(jié)

201*年，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作按照全面探索構(gòu)建城鄉(xiāng)一體醫(yī)保統(tǒng)籌的總體工作思路，以創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)為契機(jī)，以服務(wù)于廣大參保人員為宗旨，緊緊圍繞擴(kuò)面征繳、醫(yī)療管理、提高待遇、內(nèi)控建設(shè)等深入推進(jìn)各項(xiàng)工作。現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保人數(shù)為174180人，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為94727人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)為17243人，學(xué)生兒童參保人數(shù)為62210人。征繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)13668萬元，完成全年任務(wù)的124.25%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金支出12396萬元，其中個(gè)人帳戶支出5747萬元，統(tǒng)籌基金支出5478萬元，補(bǔ)險(xiǎn)支出1171萬元。征收公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助435萬元，支出346萬元。（一）民生為本，突出待遇提高。

一是進(jìn)一步提高報(bào)銷政策。大病補(bǔ)充保險(xiǎn)提高了5%的報(bào)銷比例，由80%提高到85%；年度最高封頂數(shù)由13萬元提高到23萬元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助最高封頂數(shù)由5萬元提高到20萬元；同時(shí)將血費(fèi)納入我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，個(gè)人先行負(fù)擔(dān)30%后報(bào)支。

二是進(jìn)一步提高困破企業(yè)退休人員醫(yī)保待遇。在全市率先將6000余名困破企業(yè)退休人員個(gè)人賬戶由定額25元調(diào)整到按照退休工資的5.5%劃入，退休人員個(gè)人帳戶每年人均增加300元。

三是進(jìn)一步完善醫(yī)療救助工作。年初，對(duì)201*年度發(fā)

生醫(yī)療費(fèi)用的符合我縣醫(yī)療救助政策的低保、特困、大重病人以及符合條件的人員進(jìn)行了醫(yī)療救助及二次補(bǔ)償工作，共補(bǔ)償409人，計(jì)80.6萬元，筑牢了醫(yī)療保障底線，使困難人員就醫(yī)得到保障，緩解了社會(huì)矛盾。同時(shí)于今年10月份完成了201*年1-9月份的醫(yī)療救助工作，共救助118人。12月份，出臺(tái)了201*年度重大疾病二次醫(yī)療救助文件，報(bào)紙公示，共收取342份救助申請(qǐng)報(bào)告。

（二）監(jiān)管創(chuàng)新，保障基金安全。

一是開展“爭(zhēng)創(chuàng)誠(chéng)信定點(diǎn)藥店，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為”專項(xiàng)活動(dòng)�；顒�(dòng)從今年11月開始，到明年4月結(jié)束。主要是要求各個(gè)定點(diǎn)零售藥店?duì)巹?chuàng)誠(chéng)信等級(jí)，對(duì)藥店進(jìn)行分級(jí)管理，以此促進(jìn)各定點(diǎn)藥店加強(qiáng)自律管理，提高各定點(diǎn)藥店的服務(wù)能力和質(zhì)量，為廣大參保職工提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

二是建立專家評(píng)審制度。首次組建醫(yī)療保險(xiǎn)稽核專家?guī)欤�目的是�?duì)基金審核過程中難以確定的違規(guī)費(fèi)用、大額費(fèi)用及相關(guān)情況進(jìn)行評(píng)審，以此加強(qiáng)基金支出的監(jiān)測(cè)和分析工作，提高管理的科學(xué)性。今年已召開第一次評(píng)審會(huì)議，評(píng)審出不合理醫(yī)療費(fèi)用1萬余元。

三是狠抓兩定單位醫(yī)療管理。6月份對(duì)全縣180余家定點(diǎn)單位開展了拉網(wǎng)式檢查整頓活動(dòng)，重點(diǎn)檢查兩定單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、藥品目錄庫建設(shè)情況，發(fā)放整改通知書110余份，并于10月份對(duì)定點(diǎn)藥店服務(wù)行為開展明查暗訪，對(duì)查出的37家違規(guī)藥店進(jìn)行停機(jī)整頓，并扣除違約金11萬元，維護(hù)了參保人員的合法權(quán)益。

四是啟動(dòng)專項(xiàng)稽核工作。8月底重點(diǎn)稽核了一至六級(jí)傷

殘軍人住院醫(yī)療費(fèi)用。共收集病歷92份，并對(duì)病歷進(jìn)行逐份審核，9月集中會(huì)審，完成稽核初審中所有的問題病歷，并作出了稽核情況通報(bào)。今年我縣一至六級(jí)傷殘軍人專項(xiàng)基金運(yùn)行狀況較好，人均費(fèi)用控制在9000元以內(nèi)。12月份，赴南京等地對(duì)異地就醫(yī)病人現(xiàn)金票據(jù)進(jìn)行了外調(diào)，稽查出3例違規(guī)病案。

五是開展醫(yī)保定點(diǎn)廠校門診資格年審工作。首次對(duì)全縣25個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)廠校門診服務(wù)資質(zhì)、軟硬件設(shè)施建設(shè)、醫(yī)技力量等方面開展年度審核。經(jīng)審核，有21個(gè)門診達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，另4個(gè)門診室未能完全達(dá)標(biāo)。對(duì)不符合條件的單位暫停醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行整改，確保了醫(yī)保定點(diǎn)單位的服務(wù)資質(zhì)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)控，提升服務(wù)水平。

一是加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。將3月份定為內(nèi)控制度建設(shè)月，格按照內(nèi)控建設(shè)的要求，出臺(tái)了《射陽縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程及內(nèi)控程序》，進(jìn)一步明確中心科室職能、個(gè)人崗位職責(zé)，細(xì)化各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程40項(xiàng)；重新調(diào)整困破企業(yè)人員退休辦理、再就業(yè)援助人員參保辦理等各項(xiàng)手續(xù)，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作流程。

二是加快醫(yī)保信息化建設(shè)步伐。4月份完成了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、中小學(xué)生住院實(shí)時(shí)報(bào)銷程序，改變了公務(wù)員年終再進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臓顩r，即看即報(bào)。9月份開通了實(shí)時(shí)救助程序，符合醫(yī)療救助條件的低保、特困人員計(jì)1139名的醫(yī)藥費(fèi)實(shí)時(shí)報(bào)銷，有效緩解困難人群就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。

三是醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)趨向成熟。充分利用醫(yī)保網(wǎng)，將參保方面的政策業(yè)務(wù)及每年的參保人員基數(shù)調(diào)整通知、學(xué)生兒童參保方案、各學(xué)校學(xué)生參保資料、城鎮(zhèn)居民需續(xù)繳人員

名單傳送到網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦理平臺(tái)，大大方便了參保單位和參保群眾，提高了工作效率。

四是全面執(zhí)行江蘇省201*年版藥品目錄。截至12月底，完成縣城醫(yī)院201*年版藥品目錄庫的更新工作。

（四）宣傳發(fā)動(dòng)，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。

一是狠抓征繳，征繳工作成效顯著。落實(shí)基金征繳責(zé)任，將中心全體工作人員分片包干，每人負(fù)責(zé)30-40個(gè)單位，寄催繳函、電話催繳、上門催繳等措施，做到應(yīng)收盡收。至9月底就超額完成全年1.1億元的目標(biāo)任務(wù),其中9月份就征收保費(fèi)3186萬元。

二是穩(wěn)步擴(kuò)面，推進(jìn)全民醫(yī)保。穩(wěn)步推進(jìn)學(xué)生兒童保險(xiǎn)。制定《201*年度射陽縣中小學(xué)生及未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作方案》，完成201*年度6201*余名學(xué)生兒童續(xù)保繳費(fèi)及信息轉(zhuǎn)換工作，保證了學(xué)生兒童正常享受醫(yī)保待遇。全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)。在擴(kuò)面工作中，我們堅(jiān)持主動(dòng)深入到企業(yè)宣傳，編印政策宣傳手冊(cè)，宣傳職工醫(yī)保政策，提高廣大企業(yè)職工參保積極性。大力推進(jìn)城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)。將11月份定為“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策宣傳突擊月”，發(fā)送溫馨提示短信6萬條，同時(shí)播放電視流動(dòng)字幕、射陽日?qǐng)?bào)專題介紹等方式進(jìn)行政策宣傳；每周六在縣城人員集中地段設(shè)立咨詢臺(tái)，發(fā)放宣傳資料，與群眾面對(duì)面地解難答疑；利用“四有”村在全縣推進(jìn)的契機(jī)，擴(kuò)大試點(diǎn)面，降低參保門檻，鼓勵(lì)有條件的純農(nóng)民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步推動(dòng)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體的試點(diǎn)工作。

二一一年一月七日

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201*年醫(yī)保中心工作總結(jié)

201*年我縣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，在局黨組的關(guān)心、支持和正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞構(gòu)建和諧醫(yī)保和服務(wù)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀為動(dòng)力，突出重點(diǎn)抓擴(kuò)面，創(chuàng)新思路抓管理，完善制度抓規(guī)范，全體同志團(tuán)結(jié)一致、扎實(shí)進(jìn)取、勤奮拼搏、永于創(chuàng)新，完成和超額完成了全年各項(xiàng)工作目標(biāo)任務(wù)，確保我縣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作健康平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下：

一、主要目標(biāo)任務(wù)完成情況

1、參保擴(kuò)面情況：截止201*年11月，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位家，參保人數(shù)人，完成市醫(yī)保中心下達(dá)人的目標(biāo)任務(wù)數(shù)的%。1-11月份，新增參保人員人。

2、基金收支情況：截止201*年11月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金本年度共征繳收入萬元，完成市醫(yī)保中心下達(dá)的萬元的目標(biāo)任務(wù)的%,其中統(tǒng)籌基金收入萬元，個(gè)人帳戶基金收入萬元。本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出萬元，其中統(tǒng)籌基金支出萬元，個(gè)人帳戶基金支出萬元。截止目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余萬元，其中統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余萬元，個(gè)人帳戶基金累計(jì)結(jié)余萬元。

二、主要工作做法

1、進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。今年以來，我們把擴(kuò)面工作作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進(jìn)行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點(diǎn)，挖掘增長(zhǎng)點(diǎn)的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動(dòng)，政策驅(qū)動(dòng)、服務(wù)帶動(dòng)和感情推動(dòng)的辦法，增強(qiáng)了用人單位參保繳費(fèi)意識(shí)；在落實(shí)手段上，采取了分解任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任，通報(bào)進(jìn)度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴(kuò)面工作穩(wěn)步推進(jìn)。

2、進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時(shí)，進(jìn)一步加大征收管理工作力度，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)參保單位繳費(fèi)基數(shù)和參保人數(shù)的稽核，防止少繳、瞞繳、漏繳現(xiàn)象的發(fā)生，做到了應(yīng)收盡收。對(duì)存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)“兩定”單位管理。為切實(shí)加強(qiáng)我縣定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的管理工作，9月份起，我們組織考核組,對(duì)我縣“兩定”單位進(jìn)行了全面考核。在歷時(shí)近一個(gè)月的時(shí)間里，考核組對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店逐一走訪，實(shí)行“量化打分”制度。經(jīng)考核，我縣共有47家藥店和4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備基本醫(yī)療保險(xiǎn)資格,取消6家原基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店、3家定點(diǎn)醫(yī)務(wù)室和1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格。對(duì)6家定點(diǎn)藥店和1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出警告，列入重點(diǎn)監(jiān)控單位,要求對(duì)其存在的問題限期整改，整改后仍不合格者，取消其定點(diǎn)資格，醫(yī)保中心將與其解除服務(wù)協(xié)議，不再確定其為定點(diǎn)藥店。改變了我縣定點(diǎn)單位只增不減的局面,提升了我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”單位的服務(wù)水平。

（三）、存在的主要問題

1、擴(kuò)面工作壓力增大。擴(kuò)面難主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是少數(shù)企業(yè)不愿參保。尤其是建筑業(yè)、招商企業(yè)以及個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，為了自身利益，不愿意為職工繳納參�；�金。二是效益較差的單位無力參保。已經(jīng)參保的部分職工，由于單位無力繼續(xù)為職工繳費(fèi)，絕大多數(shù)職工也沒有能力繳費(fèi)，只好停止原職工醫(yī)�；蜣D(zhuǎn)向居民醫(yī)保。

2、醫(yī)�；�金支付壓力越來越大。主要原因：一是參保人員老齡化程度越來越高。退休人員人均醫(yī)療費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出在職人員，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，勢(shì)必給未來的醫(yī)保基金帶來很大的支付風(fēng)險(xiǎn)。二是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通領(lǐng)域體制的改革相對(duì)滯后。藥品價(jià)格虛高仍舊存在，超常規(guī)使用大型設(shè)備檢查問題突出，貴重醫(yī)用材料和藥品的使用日漸增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用居高不下。三是醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為缺乏強(qiáng)有力的處罰約束手段。由于醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后，對(duì)于違規(guī)行為，我們除了審核剔除違規(guī)款項(xiàng)外，難以作出震懾性處罰，分解住院、重復(fù)收費(fèi)等套取醫(yī)�；�金現(xiàn)象還是時(shí)有發(fā)生，醫(yī)�；�金流失風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)存在。

3、受財(cái)政承擔(dān)能力及職工個(gè)人繳費(fèi)承受能力等情況的影響，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平還很低，還不能滿足參保人員較高層次的醫(yī)療需求。

二、下步工作打算

1、進(jìn)一步完善醫(yī)�；�核監(jiān)督機(jī)制。一是建立醫(yī)保稽查長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)部分重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立稽查人員聯(lián)系點(diǎn)制度，稽查人員負(fù)責(zé)查驗(yàn)參保人員身份，并要深入病房對(duì)住院診治收費(fèi)全過程進(jìn)行監(jiān)督管理和服務(wù)，將費(fèi)用審核報(bào)銷管理關(guān)口前移；二是進(jìn)一步加大對(duì)“兩定”單位和參保人員的稽查監(jiān)督力度。根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議和有關(guān)政策規(guī)定要求，對(duì)定點(diǎn)單位和參保人員進(jìn)行病歷和明細(xì)費(fèi)用的醫(yī)審稽核，確保費(fèi)用合理支出。

2、進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。一是進(jìn)一步加強(qiáng)工作人員政治、業(yè)務(wù)及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。二是繼續(xù)強(qiáng)化“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作，簡(jiǎn)化辦事流程，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

夏邑縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心

二一年十一月二十五日

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