醫(yī)�；�核的問題與對策

保醫(yī)稽核的問題與對策

近年來各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認真貫徹落實《社會保險稽核辦法》以及相關(guān)政策，醫(yī)療保險稽核工作取得了一定成績。但是，隨著政治、經(jīng)濟體制改革的不斷深化，醫(yī)�；�核工作在體制、機制、制度建設(shè)、體系完善等方面的不足之處也逐步顯現(xiàn)，解決這些問題對今后醫(yī)保稽核工作的有效開展非常必要。

一，存在的主要問題

1．醫(yī)療保險稽核部門缺乏獨立性和權(quán)威性。其一，醫(yī)�；�核部門作為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部處室，其業(yè)務既要受到上級機關(guān)的領(lǐng)導又要受到本部門的制約，有的甚至附屬于其它處室，從地位上看它相當于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部審計部門，承擔的卻是政府審計的職能；稽核從業(yè)人員大多數(shù)為兼職而非專職，其身份難以界定，這兩種情況導致了醫(yī)�；�核部門和人員缺乏獨立性。這使得稽核工作受到各方面因素的干擾，降低了稽核質(zhì)量，難以做到公正、公開、公平。其二，醫(yī)保中心稽核部門缺乏直接處罰權(quán)，醫(yī)保稽核部門對于稽核中發(fā)現(xiàn)的問題只能令其改正，參保單位因此普遍存在重視審計、稅務檢查而輕視醫(yī)�；�核的現(xiàn)象。直接處罰權(quán)的缺失，降低了醫(yī)�；�核部門的權(quán)威，提高了檢查和執(zhí)行的難度。

2．在體制方面，參保者繳費額度沒有與其享受的待遇掛鉤，權(quán)利和義務失衡，參保者缺乏繳費積極性，使少報、瞞報繳費基數(shù)的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。

3．在制度建設(shè)方面，醫(yī)保稽核缺乏嚴格、規(guī)范的制度約束和執(zhí)行標準，存在著執(zhí)行政策不統(tǒng)一，審核不夠規(guī)范等問題，影響了繳費基數(shù)核定和稽核的整體效應。國家統(tǒng)計局1990年發(fā)布的《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》對于工資構(gòu)成的解釋比較粗略，對一些項目沒有細化。而且隨著市場經(jīng)濟體制的逐步建立和完善，我國的所有制結(jié)構(gòu)、就業(yè)方式、收入分配形式等發(fā)生了很大變化，工資構(gòu)成項目更加多元化。參保單位往往利用這些方面的漏洞巧立名目，變相減少繳費基數(shù)，造成醫(yī)保基金難以應收盡收。

4．醫(yī)療保險稽核體系尚需完善。目前，不少地方醫(yī)保稽核的范圍還只局限于繳費情況的稽核，對于醫(yī)保基金支出情況、對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部制度建設(shè)、職責分工、基金管理等方面的監(jiān)督也尚未納入稽核范疇。5．醫(yī)療保險稽核隊伍建設(shè)滯后，缺乏專業(yè)和專職人員，從業(yè)不規(guī)范，在實際工作中發(fā)揮不了稽核應有的監(jiān)督作用，難以取得令人滿意的稽核效果。

二、幾點建議

1．強化醫(yī)療保險稽核的獨立性和權(quán)威性�；�核業(yè)務部門的級別和職能應略

高于其它業(yè)務部門，并且其業(yè)務要保持獨立，不得與任何業(yè)務部門有業(yè)務和職能方面的交叉；稽核人員專門負責稽核工作，不得在其它部門任職，以保持其身份上的獨立性。鑒于執(zhí)法權(quán)限與權(quán)威性成一定的正比關(guān)系，醫(yī)�；�核部門權(quán)威性的加強，有助于加強稽核力度，提高稽核效率，勞動保障部門應授予醫(yī)�；�核部門一定的處理權(quán)限，例如對于拒不繳費或拒不執(zhí)行處罰決定的單位，醫(yī)保中心可以封鎖其醫(yī)保待遇并加收滯納金等；醫(yī)�；�核部門也可采取與社保部門或稅務部門聯(lián)合檢查的方式對參保單位進行監(jiān)督，以便整合稽查資源，簡化辦事程序，實現(xiàn)信息共享。

2．在體制方面，可考慮參照養(yǎng)老保險的做法，按繳費檔次劃分相應級別的待遇等級，實行參保單位繳費額度與其享受的醫(yī)保待遇掛鉤的做法，同時做大做強個人賬戶，提高醫(yī)保待遇。這既能照顧不同收入水平人群的參保要求，又能提高參保單位的繳費積極性和參保職工維護自身權(quán)益的主動性。

3．在制度建設(shè)方面，應考慮目前我國企業(yè)及個人收入來源多元化的實際，對現(xiàn)有的繳費基數(shù)的構(gòu)成項目作適當調(diào)整并加以細化，明確繳費依據(jù)、項目構(gòu)成以及工資總額的計算口徑，建立統(tǒng)一的基數(shù)審核執(zhí)行標準，以堵塞申報漏洞，做到應收盡收。

4．健全和規(guī)范醫(yī)療保險稽核體系，擴大稽核監(jiān)督范圍。醫(yī)�；�核的業(yè)務范圍不應只局限于目前的醫(yī)保繳費情況稽核，還應將醫(yī)�；�金支付審核納入監(jiān)管體系，對就診、診療項目管理、藥品管理、費用結(jié)算、費用支付、網(wǎng)絡安全等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督，嚴管基金流出渠道，堵塞漏洞，防止參保單位和個人以及定點醫(yī)療機構(gòu)騙保和違規(guī)行為的發(fā)生，做到開源節(jié)流、增收節(jié)支。另外，應建立健全醫(yī)保內(nèi)部稽核制度，對本單位的各項規(guī)章制度建設(shè)、崗位設(shè)置、人員分工、基金管理等環(huán)節(jié)實施全方位監(jiān)管，充分發(fā)揮內(nèi)部審計防范風險的能力。

5．加強醫(yī)�；�核機構(gòu)隊伍建設(shè)。醫(yī)保中心應設(shè)置專門的稽核部門并配備專職的稽核人員，充實稽核力量，制定規(guī)章制度，規(guī)范操作流程，建立順暢的稽核工作機制，以切實履行稽核職能，努力降低稽核成本，維護醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的良好形象。

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醫(yī)療保險稽核總結(jié)材料

我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)�；�金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)�；�金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確�？刂坪靡韵铝�項指標。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀�過80元；三是大處方量應控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀�過80元；三是大處方量應控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)�；�金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)�；�金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確�？刂坪靡韵铝�項指標。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀�過80元；三是大處方量應控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)�；�金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)�；�金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結(jié)合平時檢查，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰

款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對違反就醫(yī)程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構(gòu)，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時作出決定，月結(jié)算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。

3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動之時，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫(yī)療保險，患病時，突擊參加醫(yī)療保險，以騙取醫(yī)療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時，應補齊中斷期間的醫(yī)療保險費，繳費3個月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫(yī)制度，指導他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準,其他形式發(fā)票不予報銷。經(jīng)批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關(guān)病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費用一律不予報銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費用一律不予報銷。

4、不斷規(guī)范財務制度，使醫(yī)�；�金更加完整和安全。一是認真執(zhí)行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支情況月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)�；�金，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，�？顚Ｓ茫�分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)�；�金預警制度。超前規(guī)劃，科學預測，每月按時分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時發(fā)現(xiàn)問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫(yī)�；�金收支平衡，留有結(jié)余，基金運行安全平穩(wěn)，不出風險。三、存在的主要問題：

1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業(yè)因經(jīng)濟效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險費連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。

2、縣財政負擔的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險，但因為縣財政緊張，每年調(diào)資部分，沒有相應調(diào)整，實際繳費基數(shù)較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔的住院醫(yī)療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達60。

3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經(jīng)濟效益的影響，我縣公務員醫(yī)療補助政策難以實行，單位補充醫(yī)療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。

4、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員受經(jīng)濟利益趨動，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費用的自然增長外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫(yī)�；�金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫(yī)保經(jīng)辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內(nèi)定點醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。四、下一步打算：

1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展。今年要出臺個體私營業(yè)主參加醫(yī)療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，確保三項保險基金應收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。

2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點管理，優(yōu)質(zhì)高效服務，重點把好“四關(guān)”。一是把好定點關(guān)，健全準入與退出機制。加強競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu),對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，要大膽處罰，直至撤銷定點資格。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務行為。防止亂收費等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫(yī)療待遇上。四是把好服務關(guān)，及時報銷各類費用。以病人為中心，積極為病人服務，優(yōu)質(zhì)高效，文明辦公。3、加大宣傳教育工作力度。強化宣傳教育，提高用藥意識，通過廣泛的宣傳，使參保人員自覺約束自己，按需就醫(yī)取藥，樹立醫(yī)保觀念，減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

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