醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細則

項目與要求

入出院診斷符合率≥90%平均住院日≤21天病床使用率≥90%

每降低1%扣0.05分每超過1天扣0.2每降低1%扣0.05分每降低0.1次/月，扣0.2

病床周轉(zhuǎn)率≥1.4次/月1醫(yī)院工作報表

分

藥品收入占總收入比例≤50%1.5核算辦（系統(tǒng)內(nèi)的報表）每超過1%扣0.05

每月病歷抽查報表（質(zhì)控

辨證論治優(yōu)良率三級醫(yī)院≥90%1.5每降低1%扣0.05分

員）

以后在病歷檢查中單列

中成藥辨證使用率三級醫(yī)院≥90%1每降低1%扣0.05分

項

急危重癥搶救成功率三級醫(yī)院≥80%1醫(yī)院工作報表每降低1%扣0.05分急危重癥中醫(yī)參與治療率≥20%1查搶救病歷每降低1%扣0.05分

查各科醫(yī)療差錯事故登無記錄不得分，有記錄未

醫(yī)療過失、差錯、事故報告率100%1.5

記本上報不得分每月病歷抽查報表（質(zhì)控

甲級病歷率≥90%，無丙級病歷1.5每降低1%扣0.05分

員）抽查統(tǒng)計

申請單合格率≥95%2每下降1%扣0.1分

醫(yī)技科室報表

醫(yī)療組不健全者不得分未完全按要求查房發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分

三級醫(yī)師查房制度：抽查住院病歷

未按時完成各種記錄或

三級醫(yī)師醫(yī)療組健全訪問病人

2病案1次扣0.5分

執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度觀摩查房

不批閱下級醫(yī)師病案1份

病歷記錄符合要求醫(yī)保檢查與反饋

扣0.1分

出院病案審查不仔細1份扣0.1分

會診制度：無登記不得分

查相關(guān)記錄本和病案

有院內(nèi)外會診登記2有投訴扣分

院內(nèi)科室投訴記錄

按要求記入相關(guān)的討論記錄本和病案項目不全或不規(guī)范扣1分醫(yī)院指令性任務(wù)：

復查完成情況與相關(guān)記不執(zhí)行不得分

①行政工作和任務(wù)2

錄未按要求完成1次扣1分

②醫(yī)療工作和任務(wù)病歷討論制度：

①臨床病歷討論和疑難危重病案討論無討論不得分每月至少2次2查相關(guān)記錄本和病歷記錄不全或不規(guī)范扣1分②死亡病歷10天之內(nèi)必須討論缺1次扣1分③各種討論按要求記錄科內(nèi)質(zhì)控管理與控制：無制度不得分①建立相應(yīng)的制度2查質(zhì)控登記本有組織無專人負責扣0.5②組織落實專人負責分

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細則

分

檢查方法與要點

值

1醫(yī)院工作報表1醫(yī)院工作報表1.5醫(yī)院工作報表

評分方法③每月定期進行質(zhì)檢活動并有檢查記錄

④有改進措施

科內(nèi)業(yè)務(wù)學習制度：有業(yè)務(wù)學習和講課計劃無質(zhì)檢活動不得分檢查無記錄扣1分發(fā)生醫(yī)療差錯或事故不得分

沒改進措施扣1分無計劃不得分

查記錄本和教案或講稿無記錄不得分對活動按要求記錄

和提綱每月業(yè)務(wù)學習及講課不少于2次危重病人搶救制度：執(zhí)行危重病人搶救制度查相關(guān)記錄本和病歷建有搶救登記本參閱信訪登記

醫(yī)療安全

1.5病人投訴記錄

醫(yī)療鑒定

CT檢查陽性率≥70%

1放射科報表大型X光機檢查陽性率≥70%1放射科報表彩超檢查陽性率≥70%1功能科報表成分輸血率≥95%1檢驗科報表上轉(zhuǎn)接診率100%

5門診部報表下轉(zhuǎn)病人符合率≥90%

5門診部報表門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)

院制劑）處方比例≥60%

藥房報表門診處方中，中藥飲片處方比例≥30%藥房報表中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）收入

占藥品收入比例≥50%

藥房報表住院中藥飲片收入占藥品收入比例

≥15%

藥房報表

醫(yī)保政策執(zhí)行情況

醫(yī)�？茩z查記錄

醫(yī)保中心檢查反饋表運行病歷管理醫(yī)院感染率≤10%。感染科醫(yī)院感染漏報率≤20%。感染科法定傳染病報告率，100%。感染科住院人數(shù)抗生素使用率≤50%感染科甲類切口手術(shù)預防性抗生素使用時間

≤72小時。

感染科死亡病歷報告制度感染科傳染病報告制度感染科醫(yī)院感染病歷報告制度感染科無菌手術(shù)切口甲級愈合率三級醫(yī)院

≥97%

1

感染科無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%1

感染科

記錄不全或不規(guī)范扣0.5

分

無登記不得分

病案中記錄不全或不規(guī)

范扣0.5分醫(yī)療差錯扣分

每發(fā)生一起事故不得分。

發(fā)生二級甲等事故取消

當年科室評先資格

每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣1分每降低1%扣1分

每發(fā)現(xiàn)一次扣分

每降低1%扣0.05分每超過1%扣0.5分

擴展閱讀：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細則

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量月考核細則（草案）

項目與要求入出院診斷符合率≥90%平均住院日≤21天病床使用率≥90%病床周轉(zhuǎn)率≥1.4次/月藥品收入占總收入比例≤50%辨證論治優(yōu)良率三級醫(yī)院≥90%中成藥辨證使用率三級醫(yī)院≥90%急危重癥搶救成功率三級醫(yī)院≥80%急危重癥中醫(yī)參與治療率≥20%醫(yī)療過失、差錯、事故報告率100%甲級病歷率≥90%，無丙級病歷申請單合格率≥95%分值11檢查方法與要點醫(yī)院工作報表醫(yī)院工作報表評分方法每降低1%扣0.05分每超過1天扣0.2每降低1%扣0.05分每降低0.1次/月，扣0.2分每超過1%扣0.051.5醫(yī)院工作報表1醫(yī)院工作報表1.5核算辦（系統(tǒng)內(nèi)的報表）1.5每月病歷抽查報表（質(zhì)控員）每降低1%扣0.05分111以后在病歷檢查中單列項醫(yī)院工作報表查搶救病歷每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分無記錄不得分，有記錄未上報不得分1.5查各科醫(yī)療差錯事故登記本1.5每月病歷抽查報表（質(zhì)控員）每降低1%扣0.05分2抽查統(tǒng)計醫(yī)技科室報表每下降1%扣0.1分醫(yī)療組不健全者不得分未完全按要求查房發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分未按時完成各種記錄或病案1次扣0.5分不批閱下級醫(yī)師病案1份扣0.1分出院病案審查不仔細1份扣0.1分三級醫(yī)師查房制度：三級醫(yī)師醫(yī)療組健全執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度病歷記錄符合要求2抽查住院病歷訪問病人觀摩查房醫(yī)保檢查與反饋會診制度：有院內(nèi)外會診登記按要求記入相關(guān)的討論記錄本和病案醫(yī)院指令性任務(wù)：①行政工作和任務(wù)②醫(yī)療工作和任務(wù)22查相關(guān)記錄本和病案院內(nèi)科室投訴記錄無登記不得分有投訴扣分項目不全或不規(guī)范扣1分不執(zhí)行不得分未按要求完成1次扣1分復查完成情況與相關(guān)記錄病歷討論制度：①臨床病歷討論和疑難危重病案討論每月至少2次②死亡病歷10天之內(nèi)必須討論③各種討論按要求記錄科內(nèi)質(zhì)控管理與控制：①建立相應(yīng)的制度②組織落實專人負責③每月定期進行質(zhì)檢活動并有檢查記錄④有改進措施科內(nèi)業(yè)務(wù)學習制度：有業(yè)務(wù)學習和講課計劃對活動按要求記錄每月業(yè)務(wù)學習及講課不少于2次危重病人搶救制度：執(zhí)行危重病人搶救制度建有搶救登記本參閱信訪登記醫(yī)療安全1.5病人投訴記錄醫(yī)療鑒定CT檢查陽性率≥70%大型X光機檢查陽性率≥70%彩超檢查陽性率≥70%成分輸血率≥95%上轉(zhuǎn)接診率100%下轉(zhuǎn)病人符合率≥90%門診處方中，中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%門診處方中，中藥飲片處方比例≥30%中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）收入占藥品收入比例≥50%住院中藥飲片收入占藥品收入比例≥15%醫(yī)保政策執(zhí)行情況111155放射科報表放射科報表功能科報表檢驗科報表門診部報表門診部報表藥房報表藥房報表藥房報表藥房報表醫(yī)�？茩z查記錄醫(yī)保中心檢查反饋表查相關(guān)記錄本和病歷2查質(zhì)控登記本無制度不得分有組織無專人負責扣0.5分無質(zhì)檢活動不得分檢查無記錄扣1分發(fā)生醫(yī)療差錯或事故不得分沒改進措施扣1分無計劃不得分查記錄本和教案或講稿和提綱無記錄不得分記錄不全或不規(guī)范扣0.5分無登記不得分病案中記錄不全或不規(guī)范扣0.5分醫(yī)療差錯扣分每發(fā)生一起事故不得分。發(fā)生二級甲等事故取消當年科室評先資格每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣0.05分每降低1%扣1分每降低1%扣1分每發(fā)現(xiàn)一次扣分2查相關(guān)記錄本和病歷無討論不得分記錄不全或不規(guī)范扣1分缺1次扣1分運行病歷管理醫(yī)院感染率≤10%。醫(yī)院感染漏報率≤20%。法定傳染病報告率，100%。住院人數(shù)抗生素使用率≤50%甲類切口手術(shù)預防性抗生素使用時間≤72小時。死亡病歷報告制度傳染病報告制度醫(yī)院感染病歷報告制度無菌手術(shù)切口甲級愈合率三級醫(yī)院≥97%無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%11感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科感染科每降低1%扣0.05分每超過1%扣0.5分

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