醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總分析

醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總分析

根據(jù)201*年7月份的醫(yī)療質(zhì)量督查情況，對7月份醫(yī)療質(zhì)量落實(shí)情況和5月份的歸檔病歷質(zhì)量評審作如下分析及匯總：

一、201*年5月份歸檔病歷評審：甲級病歷232份，占91%；歸檔乙級病歷22份，占9%；無歸檔丙級病歷。病歷書寫質(zhì)量繼續(xù)保持上升趨勢（4月份%、3月份88%），終于躍上二級醫(yī)院規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、運(yùn)行病歷的檢查：入院病歷、首次和日常病程記錄的及時(shí)性、規(guī)范性，上級醫(yī)師查房查房制度落實(shí)依然較好；護(hù)理記錄整體卷面感覺較好（總體與醫(yī)生病歷比較好、感覺較認(rèn)真）；歸檔積極性較前有明顯改善，只有1份病歷未在3天內(nèi)的按時(shí)歸檔。

三、5月份共抽查住院處方82張，15張?zhí)幏讲缓细瘢�不合格處方�?8.3%；門診處方212張，55張?zhí)幏讲缓细�，不合格處方�?3.2%；不合格率較前有所增加。

四、已改進(jìn)的醫(yī)療行為

1、病歷書寫質(zhì)量在持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步有所提高，已達(dá)到90%。及時(shí)性、規(guī)范性繼續(xù)得到保持。

2、多數(shù)醫(yī)生開始書寫留觀病歷和注重門診登記的收發(fā)室。

3、住院內(nèi)科醫(yī)生的病歷和處方書寫較規(guī)范，字體正規(guī)，卷面感覺非常好，嚴(yán)肅的工作行為值得全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和借鑒。

4、醫(yī)師黃太容的處方書寫質(zhì)量雖然字體略差點(diǎn)，但較前顯著改善，出現(xiàn)的錯(cuò)誤大幅度減少。說明任何工作只要用心去做，認(rèn)真去做都會做好。

五、存在的主要問題

1、共性存在入院證書寫字體潦草，筆墨不一致，甚至用圓珠筆書寫。

2、近期開展的留觀病歷的書寫，普遍存在需要規(guī)范的問題，有的醫(yī)生拒絕書寫，漏寫概率較大。

3、處方書寫亂七八糟，普遍存在格式不一，字體潦草，項(xiàng)目不全。

4、門診病歷多數(shù)沒有書寫。

5、門診登記普遍存在項(xiàng)目不全，字體潦草，登記不詳細(xì)。

6、醫(yī)療核心制度的記錄，普遍內(nèi)容不詳細(xì)，填寫不全，部分沒有內(nèi)容。

7、病歷中應(yīng)有的授權(quán)委托書多數(shù)沒有。

8、多數(shù)人工作情況表明，醫(yī)療文書的書寫，是為了應(yīng)付檢查、不扣錢，不是從科技的層面、服務(wù)安全的層面去認(rèn)識，自覺的主動的規(guī)范書寫。

9、個(gè)別醫(yī)生的字體實(shí)在潦草，無法辯認(rèn)。醫(yī)生的字體需要改進(jìn)，婦產(chǎn)科部分病歷的書寫字體還需要進(jìn)一步正楷化。

10、五官科的病歷書寫字體、內(nèi)容、格式都需要盡快改善提高。

11、護(hù)理記錄仍然存在不完善、刮痕，涂改現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)虛假數(shù)字。

12、各科室的院內(nèi)感染，無菌操作需要進(jìn)一步得到加強(qiáng)和改善，存在著較為嚴(yán)重的安全隱患。

六、改進(jìn)的方法建議

1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)意識、執(zhí)業(yè)責(zé)任、執(zhí)業(yè)安全教育。有的工作缺陷不是技術(shù)水平及能力問題，而是主觀意識，思想素質(zhì)的問題，在思想上不重視，在行為上不踏實(shí)。

2、醫(yī)教科組織相關(guān)人員進(jìn)行規(guī)范病歷、處方、門診病歷、留觀病歷書寫的再培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)各科室的整體責(zé)任感，讓各科主任充分承擔(dān)科室的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，追究科主任的履職責(zé)任。4、對存在的醫(yī)療缺陷問題督查辦在全面進(jìn)行督查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)的督促檢查，并正面引導(dǎo)教育使之改進(jìn)。

5、督查辦將本月存在的醫(yī)療問題以書面的形式，名為“醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的通知”下發(fā)到各科室或個(gè)人，要求盡快改進(jìn)。

6、院領(lǐng)導(dǎo)對個(gè)別問題可以與個(gè)人進(jìn)行交流溝通，進(jìn)行相關(guān)職責(zé)教育，力求工作行為的改變，助推醫(yī)療質(zhì)量督查工作的深入進(jìn)行。

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醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總分析

根據(jù)201*年7月份的醫(yī)療質(zhì)量督查情況，對7月份醫(yī)療質(zhì)量落實(shí)情況和5月份的歸檔病歷質(zhì)量評審作如下分析及匯總：一、201*年5月份歸檔病歷評審甲級病歷232份占91%歸檔乙級病歷22份占9%無歸檔丙級病歷。病歷書寫質(zhì)量繼續(xù)保持上升趨勢4月份%、3月份88%終于躍上二級醫(yī)院規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、運(yùn)行病歷的檢查入院病歷、首次和日常病程記錄的及時(shí)性、規(guī)范性上級醫(yī)師查房查房制度落實(shí)依然較好護(hù)理記錄整體卷面感覺較好總體與醫(yī)生病歷比較好、感覺較認(rèn)真歸檔積極性較前有明顯改善只有1份病歷未在3天內(nèi)的按時(shí)歸檔。

三、5月份共抽查住院處方82張15張?zhí)幏讲缓细癫缓细裉幏秸?8.3%門診處方212張55張?zhí)幏讲缓细癫缓细裉幏秸?3.2%不合格率較前有所增加。

四、已改進(jìn)的醫(yī)療行為

1、病歷書寫質(zhì)量在持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步有所提高已達(dá)到90%。及時(shí)性、規(guī)范性繼續(xù)得到保持。

2、多數(shù)醫(yī)生開始書寫留觀病歷和注重門診登記的收發(fā)室。

3、住院內(nèi)科醫(yī)生的病歷和處方書寫較規(guī)范,字體正規(guī),卷面感覺非常好,嚴(yán)肅的工作行為值得全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和借鑒。

4、醫(yī)師黃太容的處方書寫質(zhì)量雖然字體略差點(diǎn),但較前顯著改善,出現(xiàn)的錯(cuò)誤大幅度減少。說明任何工作只要用心去做都會做好。

五、存在的主要問題

1、共性存在入院證書寫字體潦草,筆墨不一致,甚至用圓珠筆書寫。2、近期開展的留觀病歷的書寫,普遍存在需要規(guī)范的問題,有的醫(yī)生拒絕書寫,漏寫概率較大。3、處方書寫亂七八糟，普遍存在格式不一，字體潦草，項(xiàng)目不全。4、門診病歷多數(shù)沒有書寫。

5、門診登記普遍存在項(xiàng)目不全，字體潦草，登記不詳細(xì)。

6、醫(yī)療核心制度的記錄，普遍內(nèi)容不詳細(xì)，填寫不全，部分沒有內(nèi)容。7、病歷中應(yīng)有的授權(quán)委托書多數(shù)沒有。

8、多數(shù)人工作情況表明，醫(yī)療文書的書寫，是為了應(yīng)付檢查、不扣錢，不是從科技的層面、服務(wù)安全的層面去認(rèn)識，自覺的主動的規(guī)范書寫。

9、個(gè)別醫(yī)生的字體實(shí)在潦草，無法辯認(rèn)。醫(yī)生的字體需要改進(jìn)，婦產(chǎn)科部分病歷的書寫字體還需要進(jìn)一步正楷化。

10、五官科的病歷書寫字體、內(nèi)容、格式都需要盡快改善提高。

11、護(hù)理記錄仍然存在不完善、刮痕涂改現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)虛假數(shù)字。12、各科室的院內(nèi)感染，無菌操作需要進(jìn)一步得到加強(qiáng)和改善，存在著較為嚴(yán)重的安全隱患。六、改進(jìn)的方法建議

1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)意識、執(zhí)業(yè)責(zé)任、執(zhí)業(yè)安全教育。有的工作缺陷不是技術(shù)水平及能力問題，而是主觀意識，思想素質(zhì)的問題，在思想上不重視，在行為上不踏實(shí)。2、醫(yī)教科組織相關(guān)人員進(jìn)行規(guī)范病歷、處方、門診病歷、留觀病歷書寫的再培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)各科室的整體責(zé)任感，讓各科主任充分承擔(dān)科室的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，追究科主任的履職責(zé)任。

4、對存在的醫(yī)療缺陷問題督查辦在全面進(jìn)行督查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)的督促檢查，并正面引導(dǎo)教育使之改進(jìn)。5、督查辦將本月存在的醫(yī)療問題以書面的形式，名為“醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的通知”下發(fā)到各科室或個(gè)人，要求盡快改進(jìn)。

6、院領(lǐng)導(dǎo)對個(gè)別問題可以與個(gè)人進(jìn)行交流溝通，進(jìn)行相關(guān)職責(zé)教育，力求工作行為的改變，助推醫(yī)療質(zhì)量督查工作的深入進(jìn)行。

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