外科實(shí)習(xí)小結(jié)

一轉(zhuǎn)眼在xx外科的實(shí)習(xí)生活就要結(jié)束了,在這個(gè)科有苦有累,但我還是挺開心的.

在本科室實(shí)習(xí)期間,我能嚴(yán)格遵守科室的各項(xiàng)規(guī)章制度,不遲到,不早退.對(duì)于各項(xiàng)操作能獨(dú)立的完成.在這個(gè)科室實(shí)習(xí)期間我上過監(jiān)護(hù)室也上過連夜班.我清楚的知道監(jiān)護(hù)室的責(zé)任,也知道上連夜班的辛苦.在這個(gè)科室實(shí)習(xí)期間我見到的大多數(shù)病人都有出血或是手術(shù)后的病人,面對(duì)出血的病人我沒有暈血,而是在一旁協(xié)助醫(yī)生我是協(xié)助老師護(hù)理病人.在監(jiān)護(hù)室我們護(hù)理的主要的就是一些術(shù)后的病人,這些病人都有喲進(jìn)行氣管插管,上尿管,每天我們的人任務(wù)就是給病人行膀胱沖洗,換引流袋呀,給傷口消毒呀,每交一次班還要給病人做一次霧化.有時(shí)間還要宣教病人的家屬如何照顧病人對(duì)于監(jiān)護(hù)室里面的病人要時(shí)刻觀察他的生命體征外,還不能斷藥.在監(jiān)護(hù)室我雖然沒有待幾天但是我學(xué)到的東西卻不少.在這邊上夜班就是給病人測(cè)量血壓,就是打甘露醇和甘油果糖.總之就是不停的在各個(gè)病房中穿梭,以便了解病人的病情變化,早發(fā)現(xiàn)問題,早解決.雖然沒做什么但是一個(gè)夜班下來(lái),人還是回決得累.在這邊上護(hù)理班就是查下體溫,打針換藥和做一下晨間護(hù)理.在實(shí)習(xí)過程中"本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度"認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)"以馬列主義毛澤東思想"鄧小平理論為指導(dǎo)"嚴(yán)格要求自己尊敬師長(zhǎng)"團(tuán)結(jié)同學(xué)"關(guān)心病人"不遲到"不早退"踏實(shí)工作"努力做到護(hù)理工作規(guī)范化"技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化"基礎(chǔ)護(hù)理靈活化"愛心活動(dòng)經(jīng)�；�"將理論與實(shí)踐相結(jié)合"并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃"有重點(diǎn)"護(hù)理工作有措施"有記錄"實(shí)習(xí)期間"始終以愛心"細(xì)心"耐心為基本"努力做到眼勤"手勤"腳勤"嘴勤"想病人之所想"急病人之所急"全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)"樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng).通過半年多的實(shí)習(xí)，本人理論水平和實(shí)踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努力，牢記護(hù)士職責(zé)，不斷加強(qiáng)思想學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)．我希望在以后得學(xué)習(xí)期間不斷得充實(shí)自己,早而成為一名合格的護(hù)理工作者

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換藥

換藥目的:總的目的：促進(jìn)組織生長(zhǎng)、傷口愈合1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；

2、保持創(chuàng)面清潔，清除異物，通暢引流；3、減少毒性吸收及刺激；4、濕敷促進(jìn)傷口愈合；

5、包扎防止傷口受損和外來(lái)感染。換藥指征

1、觀察檢查傷口后；

2、拆線、松動(dòng)拔除或更換引流物；

3、外敷料被膿液滲液浸透者或被外來(lái)物污染；

4、特殊傷口或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、裂開基本原則：無(wú)菌原則

1、換藥時(shí)必須戴好帽子和口罩，換藥前后要洗凈雙手，防止交叉感染；

2.換藥應(yīng)按一定順序，先換無(wú)菌傷口或拆線傷口，后換感染傷口；先換感染輕的傷口．后換感染重或有膿腔的傷口：先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口；

3.對(duì)有高度傳染性疾病(如破傷風(fēng)、氣性壞疽及綠膿桿菌感染等)的傷口換藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿隔離衣，使用后的換藥用具應(yīng)分別給予處理，換下的敷料應(yīng)予以焚毀，換藥后，醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真消毒手部：

4.接觸傷口的一切物品均應(yīng)先經(jīng)過滅菌處理；換下的敷料和用過的物品必須放到指定地點(diǎn)，不得亂扔。

5.換藥時(shí)準(zhǔn)備兩把鑷子，一把夾持換藥碗內(nèi)無(wú)菌物品，另一把夾持接觸傷口的敷料，兩者不可混用，亦不可相互接觸。對(duì)于傷口嚴(yán)重感染患者可以補(bǔ)充三條原則：

一是保持引流通暢，避免死腔形成。

二是注意補(bǔ)充體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

三是及時(shí)處理原發(fā)病，特別要留意機(jī)體有無(wú)糖尿病，低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂的情況。換藥前準(zhǔn)備1）病人準(zhǔn)備：

首先向病人說明換藥的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；

讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；

盡力尊重病人隱私權(quán)

2）醫(yī)生準(zhǔn)備：

1.換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；2.了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。

（3）換藥盤及無(wú)菌敷料包準(zhǔn)備：

將無(wú)菌敷料包平放于清潔換藥盤（碗）上。包內(nèi)放鑷子兩把，按需放適量消毒干脫脂紗布、鹽水/酒精棉球應(yīng)分開放置于消毒盤內(nèi)，避免互相滲透。另一消毒盤（碗）準(zhǔn)備盛放以用過的敷料。常用藥液選擇1、酒精：

是最常用的皮膚消毒劑，常用75%的酒精。

消毒原理：能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固。

表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精，一般選用碘伏。

3、生理鹽水：

主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。

濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，還有通暢引流的作用。但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥。

創(chuàng)面可同時(shí)加用慶大霉素濕敷，但長(zhǎng)期效果不佳，易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。

4、高滲鹽水：

主要用于創(chuàng)面水腫較重時(shí)。

創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。5、高滲葡萄糖：

脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；

均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌脫水死亡,且能改善局部循環(huán)及營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;

對(duì)于創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。

、凡士林紗布（油紗）：

提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并減少組織液的滲出，還可防止粘連；對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易造成引流不暢，常加重感染。7、3％雙氧水：

清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。尤其適用厭氧菌傷口。8、胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的創(chuàng)口。9、2％紅汞：

皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。10、利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕敷）操作步驟

1、操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶根據(jù)傷口情況已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室；

2、向病人及家屬解釋，讓病人保持適當(dāng)體位，特別是小兒病人；

3、解開敷料應(yīng)先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時(shí)先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盆內(nèi)；

4、用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精棉球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒則由外向內(nèi)），再夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面，最后再酒精消毒；5、傷口創(chuàng)面良好暴露后，做必要的檢查和相應(yīng)處理、覆蓋外敷料（至少4～8層），膠布固定。必要時(shí)加用棉墊，繃帶包扎固定；

6、整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。

引流物的選擇和使用1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進(jìn)上皮生長(zhǎng)。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。

4、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用。

注意：橡皮引流片、引流管，必須妥善固定，嚴(yán)防脫落，一旦脫落必須即時(shí)處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。換藥次數(shù)

1．術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；

4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)；拆線時(shí)間

頭頸面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更長(zhǎng)，張力縫線14～16天。

貧血明顯、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。

注意觀察針眼情況：

1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70％乙醇紗布濕敷，每天更換2次；

2、針眼有膿液，可用棉球擠壓使膿液溢出，經(jīng)2％碘酒局部燒灼后再用70％乙醇紗濕敷；

3、針眼膿液較大時(shí)，可間斷拆線再用70％乙醇紗布濕敷，每天更換2次。常見傷口的處理1、清潔傷口：

用碘伏消毒，刺激小，效果好；

對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。

2、對(duì)于有皮膚缺損的傷口：

缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；

消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。3、感染或污染傷口：

原則是引流排膿，必要時(shí)拆線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。

感染傷口換藥要求及時(shí)清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。謹(jǐn)慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，原則上不用。4、切口的脂肪液化：

在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。

對(duì)策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強(qiáng)換藥。

5、對(duì)污染性油性傷口：多采用松節(jié)油洗去油漬。再行傷口換藥5、竇道的問題：

（1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。因常合并有厭氧菌感染，故搔刮后可填入滅滴靈紗布條引流，再配合肌注適當(dāng)抗菌素及口服滅滴靈。

6、（2）竇道切除：經(jīng)多次搔刮仍經(jīng)久不愈且超過三個(gè)月以上竇道，可行手術(shù)切除。7、對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：

特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味。

如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮，可用1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。

病例分析

患者，女性，63歲，因“尿頻、尿急、尿痛伴腰痛兩年，加重兩個(gè)月”入院�；颊哂趦赡昵笆汲霈F(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴左側(cè)腰部疼痛，為悶痛，偶伴有肉眼血尿，輔助檢查BUS檢查提示：雙腎積液，左輸尿管中上段擴(kuò)張。

IVP檢查提示，右腎功能良好，左腎及左輸尿管未見顯影。尿常規(guī)提示：WBC125/HP,紅細(xì)胞25/HP白細(xì)胞酶（＋），潛血（＋），血沉是23mm/h；胸相提示：左下肺野橫行條狀高密度影，考慮胸膜粘連增厚所致；

多為終末血尿，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診予以抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)，遂到我院求診。問題1

這病人的診斷考慮是什么？目前診斷有什么依據(jù)？

這個(gè)病人的診斷主要考慮：左側(cè)腎結(jié)核診斷依據(jù)

1、病史分析及臨床表現(xiàn)：

尿頻、尿急、尿痛、血尿。

臨床上遇下列情況，應(yīng)高度警惕腎結(jié)核的可能性：

①有頑固的漸進(jìn)的尿頻、尿急、尿痛或終末血尿癥狀、一般抗生素?zé)o效者。②不明原因的持續(xù)性膿尿、反復(fù)尿培養(yǎng)無(wú)普通致病菌生長(zhǎng)。

③有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶、尿液檢查呈酸性、有少量蛋白、紅細(xì)胞者。2、尿液檢查：對(duì)診斷腎結(jié)核有決定意義

尿常規(guī)提示：WBC125/HP,紅細(xì)胞25/HP白細(xì)胞酶（＋），潛血（＋）。3、X線檢查：

IVU：右腎功能良好，左腎及左輸尿管未見顯影。

5：血沉是23mm/h。

6：胸相提示：左下肺野橫行條狀高密度影。問題2該患者如何進(jìn)一步檢查而確診？進(jìn)一步檢查項(xiàng)目1、尿找抗酸桿菌：

尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的關(guān)鍵。

2、膀胱鏡檢查

早期：膀胱粘膜充血、水腫、粟粒狀結(jié)節(jié)。后期：結(jié)核性潰瘍、糜爛、病理活檢。3、腎圖、ECT。對(duì)治療的選擇有重要意義。4、X平片5、CT

6.、尿培養(yǎng)

問題3該病的鑒別診斷是什么？鑒別診斷：1：與引起膀胱炎癥狀的疾病相鑒別：主要是女性的急性膀胱炎，該病常常突然發(fā)病，一開始即有顯著的尿頻尿痛，可伴有血尿，短期內(nèi)即治愈，但是也反復(fù)發(fā)作；尿培養(yǎng)可以培養(yǎng)出大腸桿菌或其他化膿性細(xì)菌。膿尿的鑒別:乳糜尿:乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性.

2：與引起血尿的泌尿系疾病相鑒別：a:腫瘤，無(wú)痛性血尿，發(fā)病年齡較高。b:結(jié)石,

多伴有劇烈腎絞痛。c:腎結(jié)核的血尿與尿頻尿急尿痛并存，終末血尿居多。問題4:確診后，該如何確定患者的治療方案？1：藥物治療2：腎切除3：腎部分切除4：腎病灶清除術(shù)

5：整形手術(shù)：a:腎盂輸尿管連接部梗阻；b:輸尿管中段狹窄；c:輸尿管下段狹窄。藥物治療

適應(yīng)癥：早期腎結(jié)核、病變較輕、范圍局限、有嚴(yán)重肺TB，雙腎嚴(yán)重破壞，不宜手術(shù)病例。

原則：

聯(lián)合用藥（增強(qiáng)療效，減低毒性，延緩耐藥性），足夠療程,足量,全程,規(guī)律。

停藥標(biāo)準(zhǔn)：排尿紊亂癥狀完全消失全身癥狀明顯改善，血沉、體溫正常反復(fù)多次尿檢正常

長(zhǎng)期多次尿查抗酸桿菌陰性尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性

ＩＶＰ示病情穩(wěn)定或已愈合無(wú)其他全身結(jié)核病灶手術(shù)治療:

原則:①無(wú)泌尿、生殖系以外的活動(dòng)性結(jié)核病灶。②手術(shù)前后使用足夠的抗結(jié)核藥物２～３周。③術(shù)中盡量保存腎臟健康組織。手術(shù)方法的適應(yīng)癥：1、腎結(jié)核病灶清除術(shù)

適用于腎實(shí)質(zhì)近表面處核病灶，病灶與腎孟不相通、藥物治療3-6月無(wú)好轉(zhuǎn)。2、腎部分切除術(shù)

適用于病變局限于腎臟的一極，腎孟相通的結(jié)核病灶�？拱A治療1年病灶不愈合

或未見好轉(zhuǎn)者。

腎切除術(shù)：

適用于:①一側(cè)腎結(jié)核破壞范圍廣泛，對(duì)側(cè)腎正常。②雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，一側(cè)較輕。

③一側(cè)結(jié)核腎無(wú)功能，對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水，但腎功能良好，先切除無(wú)功能腎，再解決

對(duì)側(cè)輸尿管的梗阻病變。若腎功能代償不良，先引流對(duì)側(cè)積水腎，再切除無(wú)功能腎。腎切除術(shù)禁忌癥：雙腎嚴(yán)重結(jié)核，合并氮質(zhì)血癥存在嚴(yán)重出血傾向

合并泌尿生殖系外活動(dòng)性結(jié)核全身情況不良，嚴(yán)重貧血者解除輸尿管狹窄的手術(shù)：

1）切除狹窄段行對(duì)端吻合術(shù)：腎功能良好，輸尿管狹窄段局限。2）輸尿管膀胱吻合術(shù)：狹窄鄰近膀胱。攣縮膀胱的手術(shù)治療：

1）回腸或乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)：膀胱容量A、便血：暗紅色、量不多

B、大便習(xí)慣改變：次數(shù)增多、稀便、便秘、便不盡感C、入院前治療

D、體重下降10Kg

體格檢查:1、生命體征;輕度貧血

2、一般情況：淋巴結(jié)無(wú)腫大3、腹部情況;未見陽(yáng)性體征直腸指診

視診：環(huán)狀痔、是否有腫瘤、腫瘤的部位指診;腫瘤距肛門的距離、腫瘤大小、范圍、腫瘤活動(dòng)性與周邊的關(guān)系、有沒出血可能診斷：直腸癌、痔、肛管癌、肛管類癌還需進(jìn)行什么檢查：內(nèi)鏡檢查：肛門鏡乙狀結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡；大腸氣鋇灌腸造影；CTMR；腔內(nèi)超聲超聲內(nèi)鏡檢查；腫瘤標(biāo)志物

手術(shù)治療放療化療

化療以5-Fu及鉑類為主的藥物化療

其他治療：基因、導(dǎo)向、免疫等治療手術(shù)方式如何選擇：

局部切除術(shù)：腫瘤小粘膜下層以內(nèi)組織分化較好

Miles手術(shù)：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)距肛門5cm以下病變較晚浸潤(rùn)較重Dixon手術(shù)：經(jīng)腹腔直腸癌根治術(shù)距肛門7cm以上

Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)人工肛門遠(yuǎn)端封閉手術(shù)：全身狀況差、不能耐受手術(shù)

治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。

最近研究表明，直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)癌灶附近及腸系膜C2期腸系膜根部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

DukesD遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部廣泛侵潤(rùn)不能切除擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：

直接侵潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)

直腸刺激癥狀：便意頻，里急后重，下腹痛腸腔狹窄癥狀：排便困難，大便變細(xì)，梗阻腫瘤破潰感染癥狀：出血、粘液血便、感染侵犯鄰近組織：膀胱刺激癥，骶骨痛晚期：黃疸、腹水、惡液質(zhì)診斷：大便潛血檢查

直腸指診：75%通過指診即可診斷直腸鏡檢X光鋇灌腸

其他“B”超、CT等

腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原CEA

普外科病例討論二

病歷摘要：患者，男性，48歲，于兩個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈間歇性鈍痛。無(wú)放射到其他部位。伴有惡心嘔吐。嘔吐物為所食食物，嘔吐后疼痛無(wú)減輕�；颊邿o(wú)頭痛頭暈，無(wú)心悸胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)便秘腹瀉，無(wú)排柏油樣大便。患者患病以來(lái)體重下降3kg左右，伴有乏力和納差。

查體：PE:T36.5℃,P70次/分，R20次/分，BP132/81mmHg,神清，面色灰暗，輕度貧血貌，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮下出血，無(wú)肝掌蜘蛛痣。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波視及，無(wú)視及腹壁靜脈曲張，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)觸及異常包塊。墨菲征陰性，肝脾肋下未及，肝區(qū)有輕度扣痛，移動(dòng)性注音陰性，腸鳴音5次/分。

輔助檢查：血常規(guī)示：WBC:7×109/lHGB:100g/lPLT:187×109/l肝功能示：ALT:700U/lAST:502U/LALP:134U/LALB:28.5g/LTB:18umol/lDB:6.8umol/l乙肝核心抗體和乙肝E抗原均為陽(yáng)性。AFP:1000ug/l

討論：

1、患者最可能的診斷是什么？2、需要和哪些疾病進(jìn)行鑒別3、還應(yīng)做哪些檢查4、治療原則

可能的診斷？肝癌、膽管癌、肝炎肝膿腫需要和哪些疾病鑒別

1）甲胎蛋白陽(yáng)性肝癌的鑒別診斷：

1.肝炎、肝硬化少數(shù)病人甲胎蛋白升高。急性肝炎常伴有嚴(yán)重的肝功能障礙，慢性肝炎、肝硬化常需要?jiǎng)討B(tài)觀察甲胎蛋白和肝功能檢測(cè)以及檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體。另外，常需B超隨訪。

2.肝轉(zhuǎn)移癌，一部分肝轉(zhuǎn)移癌尤其是來(lái)源于胃癌、胰腺癌的轉(zhuǎn)移癌甲胎蛋白有升高，單甲胎蛋白多為低濃度，無(wú)肝病背景，無(wú)門靜脈癌栓。其他檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶。3.另外，排出妊娠、生殖胚胎源性腫瘤。

（2）甲胎蛋白陰性肝癌的鑒別診斷：1.肝血管瘤.2.肝轉(zhuǎn)移癌3.肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲病、肝腺瘤。

還應(yīng)做什么檢查(1)超聲顯像最常用最有效的首選方法�？梢詸z出1.0cm以上的小肝癌

CO2超聲聲學(xué)造影對(duì)小于1.0cm的微小肝癌檢出率可達(dá)95%術(shù)中超聲更具有手術(shù)應(yīng)用價(jià)值

(2)CT

直接征像局灶性的密度和增強(qiáng)掃描中肝癌的密度區(qū)中出現(xiàn)高密度間隔的間隔征象。－－快進(jìn)快出

間接征像肝外形不規(guī)則、肝門移位、門靜脈癌栓、鄰近器官移位等。

(3)MRIＴ１加權(quán)像低信號(hào)、T2加權(quán)像為高信號(hào)(4)肝動(dòng)脈造影(5)放射性核素顯像治療原則

治療方法的選擇

Ⅰ、Ⅱ期：外科治療為主的綜合治療。Ⅲ期：支持治療為主的綜合治療。外科治療

(1)手術(shù)切除:手術(shù)切除肝癌是最有效的治療方法.適應(yīng)證:

1.全身情況良好,無(wú)明顯黃疸、腹水、下肢水腫或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

2.肝功能良好,谷丙轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間正�；蚪咏�正常,血漿中蛋白在60g/l左右，白蛋白30g/l以上，出、凝血時(shí)間正常者。

3.心肺腎功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害，估計(jì)能耐受手術(shù)者4.病變局限于半肝者

5.肝癌普查重復(fù)AFP測(cè)定動(dòng)態(tài)升高或體檢發(fā)現(xiàn)小肝癌6.術(shù)后復(fù)發(fā),病灶局限于肝的一側(cè)

7.經(jīng)肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞等治療，病灶明顯縮小，估計(jì)有切除可能者非切除外科治療

(手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除時(shí)應(yīng)用)方法：

1.術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞

2.肝動(dòng)脈結(jié)扎,肝動(dòng)脈插管,門靜脈插管化療術(shù)

3.肝癌液氮冷凍治療,微波凝固固化治療,激光治療,瘤內(nèi)射頻治療,電化學(xué)治療,瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射治療等以期待腫瘤縮小,再行二期手術(shù)其它治療方法1.介入治療

2.肝移植適應(yīng)征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝早期癌；3.中晚期惡性度低的肝癌

3.放射治療4.化學(xué)治療5.免疫治療

胸外科病例討論

病歷摘要

患者，XXX，男，23歲。

“突發(fā)胸悶、氣促2天，加重1天”。

緣于2天前打球期間突然出現(xiàn)胸悶、氣促，休息后有所緩解，未作任何診治；第二

天癥狀漸加重，休息亦出現(xiàn)氣促，伴陣發(fā)性刺激性咳嗽，痰少。到本院就診，行胸片檢查示：左側(cè)肺組織壓縮約90%。于201*-10-02-08：30步行入院。入院檢查

體溫37℃，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓115/70mmHg。

發(fā)育正常，體形瘦長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)稍差，呼吸促，口唇無(wú)發(fā)紺，氣管右側(cè)偏移，胸廓右側(cè)

膨隆，肋間隙飽滿，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(?)，扣診左側(cè)胸部鼓音，聽診左側(cè)肺呼吸音減弱，甚至消失，右側(cè)呼吸音清，心腹部檢查未見異常。輔助檢查：胸相（正側(cè)位）：左側(cè)肺組織壓縮，向肺門處回縮，但上肺在二三肋間處與胸壁

有粘連存在，肺組織壓縮約90%。（見下圖）特點(diǎn)：氣管輕度右偏，左肺壓縮，肺紋理消失。(?)

分析思考與討論：初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷？

治療方案？

住院經(jīng)過1、入院后予吸氧、抗炎及胸腔穿刺抽氣治療。201*-10-02-15：30胸腔穿刺記錄：

常規(guī)消毒鋪巾麻醉后于第二肋間鎖骨中線穿刺，抽出約400ML氣體后病人訴不適（？？？），予停止抽氣，平臥吸氧休息后緩解。

2、20：00病人訴胸悶、氣促、心跳快、頭暈、出冷汗。體查：

（1）脈搏125次/分，呼吸32次/分，血85/55mmHg，四肢冷，口唇稍發(fā)紺；

（2）氣管右側(cè)偏移，胸廓右側(cè)膨隆，肋間隙飽滿，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，扣診左背側(cè)濁音，聽診左側(cè)肺呼吸音消失，右側(cè)呼吸音清；

（3）心率125次/分，律整，無(wú)聞及雜音，余未見異常。3、20：30急查床邊胸片（平臥位拍攝，取

半坐臥位時(shí)病人訴頭暈加�。┦荆鹤髠�(cè)肺野密度交右側(cè)明顯增高，考慮大量胸腔積液可能。

平臥位攝片氣管輕度右偏左肺野密度增高左肺組織壓縮

分析思考與討論：1、病人入院后病情出現(xiàn)了怎樣的變化？如何進(jìn)一步診斷和治療？

2、胸腔穿刺術(shù)的具體操作步驟？

4、21：00，急請(qǐng)胸外科會(huì)診，考慮血?dú)庑�，建議馬上轉(zhuǎn)科手術(shù)探查。病人轉(zhuǎn)入胸

外科，在手術(shù)室全麻雙腔氣管插管下行胸腔鏡左胸探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔大量積血，用吸引器吸出約1500ML積血（包含血塊），見左上肺粘連帶撕裂出血，予止血，檢查胸腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，于腋中線第六肋間留置胸管，術(shù)畢。

5、術(shù)后予抗炎等支持對(duì)癥治療，恢復(fù)良好，于術(shù)后第三天拔除胸管，復(fù)查胸片示左

肺復(fù)張良好，術(shù)后第七天出院。胸腔穿刺術(shù)

1).少量氣胸:

肺壓縮30%以下,多無(wú)明顯癥狀。2).中、大量氣胸:

出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減弱或消失。氣胸容積的判斷

側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm---肺壓縮25%左右側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為2cm---肺壓縮50%左右大量氣胸:從側(cè)胸壁至肺邊緣的距離≥2cm或從肺尖氣胸線至胸腔頂部距離≥3cm

處理1).少量氣胸可待其自行吸收2).胸腔穿刺抽盡積氣。

3).閉式引流促使肺及早膨脹4).抗菌素預(yù)防感染。

胸腔閉式引流術(shù)Thoraciccloseddrainage

1.適應(yīng)癥:（1）氣胸、血胸,需持續(xù)排氣、血；（2）膿胸：需持續(xù)排膿者；（3）切開胸膜腔者。2.置管位置:

（1）排氣：鎖骨中線第二肋間。

（2）排液：腋中、后線之間6-8肋間

閉式引流注意事項(xiàng)1.引流管內(nèi)徑>1cm（排液）2.引流瓶排氣管口不能封閉3.距胸壁切口60cm

4.引流管要求被水封閉，不能開放。

拔管指征：（1）24小時(shí)引流量少于50ml。（2）X線檢查肺膨脹良好。（3）停止漏氣24小時(shí)以后。術(shù)后常見問題處理原發(fā)病處理.疼痛

清理呼吸道

引流不暢:觀察引流管情況,2h/次。將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記,觀察是否有引流

管脫出,每2h擠壓胸腔引流管1次。發(fā)現(xiàn)引流液突然減少,要查找原因,將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整,或囑病人變換體位,確定其是否通暢。

病例摘要患者，xxx，57歲，男性，咳嗽伴咳血絲痰1月，于201*年8月9日入院�；颊�1

月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈刺激性咳嗽，痰少，偶伴咳血絲痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)氣促，無(wú)哮喘，無(wú)聲嘶，無(wú)頭痛。院外X胸相：左上肺腫塊影，約3.5x3.0CM，曾抗炎治療10天，復(fù)查胸相腫塊無(wú)縮小。為做進(jìn)一步診治，步行收入我院�；疾∫詠�(lái)，患者精神、食欲不佳,睡眠、二便無(wú)異常,體重減輕5公斤。否認(rèn)傳染病及外傷、手術(shù)史。吸煙40年，每天20一30支，無(wú)酗酒史�；橐鍪罚�家族史無(wú)特殊。入院體查

查體：體溫：36.7℃，脈搏：82次/分，呼吸：20次/分，血壓：15/8．5KPa。發(fā)育

正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，精神尚可，查體配合，皮膚鞏膜未見黃染，球結(jié)膜無(wú)蒼白，淺表淋巴結(jié)未捫及，氣管居中，雙肺呼吸音對(duì)稱，未聞及音、哮鳴音，心率82次/分，律整，未聞雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部未捫及包塊，肝脾未捫及，腸鳴音正常。四肢無(wú)異常。輔助檢查

血常規(guī)：RBC4.25×1012／L，Hbl2.6g／L，PLT2.37×109／L，WBC5．91×109／L，

N％:64％，LY％29.9％。

胸片：左上肺腫塊，大小約3.5x3.0CM，邊界尚清，性質(zhì)待定。分析思考與討論

1、該患者最可能的診斷是什么?2、需要通過哪些方法來(lái)明確診斷?3、對(duì)該患者需要進(jìn)行哪種手術(shù)?4、該手術(shù)的手術(shù)指征是什么?最可能的診斷是肺癌。

通過如下方法來(lái)明確診斷：胸部CT檢查；纖支鏡檢查；痰查癌細(xì)胞。

除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主。具有下列條件者，一般可作

為外科治療的選擇對(duì)象。

1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，包括實(shí)質(zhì)臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等。

2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動(dòng)脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。

3．無(wú)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。

4．無(wú)嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。5．無(wú)重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。對(duì)該患者需要進(jìn)行左上肺癌根治手術(shù)。

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