病歷質(zhì)控制度

病歷質(zhì)控制度

一、為了進(jìn)一步提高病案（歷）質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院順利通過(guò)“二甲醫(yī)院”的評(píng)審，根據(jù)山西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際情況，本著以人為本、患者至上、尊重生命、嚴(yán)格要求的精神，經(jīng)醫(yī)院創(chuàng)二甲辦公室討論，成立病歷質(zhì)控委員會(huì)。目的在于使我院病歷質(zhì)量在制度上得到保證，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，同時(shí)也為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院。醫(yī)院要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須高度重視、嚴(yán)格執(zhí)行，為把我院醫(yī)療質(zhì)量提高到一個(gè)新水平，使醫(yī)院能順利上等達(dá)標(biāo)而努力工作。

二、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會(huì)保障等諸多方面都有著重要的作用。三、住院病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》357頁(yè)－359頁(yè)，另見(jiàn)附表1。四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：（一）住院病歷檢查：1、運(yùn)行病歷檢查：

1)各科由科主任指定一名三基過(guò)硬，責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師作為科內(nèi)質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)抓好本科病歷。（為了調(diào)動(dòng)科室質(zhì)控員的工作積極性，合理體現(xiàn)質(zhì)控員工作價(jià)值，院部結(jié)合科室設(shè)質(zhì)控員津貼。）2)各科質(zhì)控人員對(duì)每份病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題，隨時(shí)向科主任匯報(bào)，通過(guò)科主任抓好質(zhì)量。

3)醫(yī)院病歷質(zhì)控組每月抽查每個(gè)科室3份以上住院病歷，對(duì)病歷完成的及時(shí)性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查，按省廳病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、獎(jiǎng)罰掛鉤。

4)醫(yī)院質(zhì)控組負(fù)責(zé)每月召開(kāi)一次各科質(zhì)控人員會(huì)議，通報(bào)病歷抽查情況，針對(duì)存在問(wèn)題，研究對(duì)策，提高質(zhì)量。

5)由醫(yī)院科組織現(xiàn)病歷抽查，發(fā)現(xiàn)未完成者登記在案處理，每份罰款50元。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當(dāng)天，由主管醫(yī)師整理病歷，并對(duì)病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時(shí)限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。

3、病案室對(duì)收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。4、由院質(zhì)控委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)全院出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。（三）門(mén)診病歷檢查：門(mén)診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門(mén)診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。（五）麻醉會(huì)診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。（六）護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級(jí)質(zhì)控。五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結(jié)果通過(guò)整改通知書(shū)的形式及時(shí)反饋給科室及本人，限期整改，并適時(shí)追蹤。

2、每次在科主任會(huì)上通報(bào)病歷質(zhì)量檢查情況，通報(bào)病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎(jiǎng)懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對(duì)本科室存在的缺陷提出改進(jìn)措施，并檢查措施落實(shí)情況，做好記錄。

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酒泉市中醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

住院病歷和門(mén)（急）診病歷根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中管局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)量管理，確定病歷質(zhì)量等次。

一、住院病歷三級(jí)質(zhì)控（一）、一級(jí)質(zhì)控

1、一級(jí)質(zhì)控員：住院醫(yī)師。2、質(zhì)控內(nèi)容：

負(fù)責(zé)做好本人和本治療組所有住院病歷歸檔前的質(zhì)控工作，對(duì)本人和本治療組的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性的要求，對(duì)本人和本治療組的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院后3天內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行檢查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后在病歷首頁(yè)質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名，然后交與科主任。

（二）、二級(jí)質(zhì)控

1、二級(jí)質(zhì)控員：科主任、護(hù)士長(zhǎng)。2、質(zhì)控內(nèi)容：

（1）科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；科主任對(duì)本科室質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控過(guò)病歷，每月抽查10份病歷進(jìn)行復(fù)查，把復(fù)查的結(jié)果報(bào)到質(zhì)控小組。

（2）所有出院病歷須在病人出院后5天內(nèi)完成二級(jí)質(zhì)控并由科主任移交給護(hù)士長(zhǎng)，病歷移交過(guò)程要做好記錄；護(hù)士長(zhǎng)須于病人出院后7天內(nèi)完成質(zhì)控并歸檔至病案室。（三）、三級(jí)質(zhì)控1、三級(jí)質(zhì)控員：醫(yī)院聘任的病歷質(zhì)控員。

2、質(zhì)控內(nèi)容：

（1）每季度抽查全院歸檔病歷的3-5%（病歷“問(wèn)題”醫(yī)師、科主任復(fù)查過(guò)的病歷、死亡病歷、疑難病歷、重點(diǎn)病人為重點(diǎn)抽查對(duì)象），對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，查找病案書(shū)寫(xiě)缺陷，嚴(yán)格評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題記錄在反饋單上。

（2）每周不定期抽查運(yùn)行住院病歷的及時(shí)性與完整性，重點(diǎn)突出三級(jí)查房、談話簽字、藥物合理使用、中醫(yī)單病種管理等內(nèi)容。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)病歷質(zhì)量檢查反饋單，要求書(shū)寫(xiě)醫(yī)師立即整改，科主任在反饋單上簽字后，48小時(shí)內(nèi)交質(zhì)控小組。

二、門(mén)（急）診病歷質(zhì)控

質(zhì)控小組每月不定期抽查門(mén)（急）診醫(yī)師的門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)情況，重點(diǎn)突出中醫(yī)特色。

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