護理質(zhì)控小組職責 (4)

護理質(zhì)控小組職責

1、消毒隔離質(zhì)量小組

1)護理質(zhì)量管理小組制定消毒隔離質(zhì)量檢查標準。

2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、病房單位，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每周對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

2、急救藥品器械檢查小組、

1)由護理質(zhì)量管理小組制定急救藥品器械質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

3、基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組、

1)護理質(zhì)量管理小組制定基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。3)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。4、技術(shù)考核小組、

1)技術(shù)考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。

2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

5、危重患者護理質(zhì)量檢查小組、

1)由護理質(zhì)量管理小組制定危重患者護理質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。6、護理文書質(zhì)量檢查小組、

1)由護理質(zhì)量管理小組制定護理文書質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量。3)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并對上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容。7、病房管理質(zhì)量檢查小組、

1)由護理質(zhì)量管理小組制定病房管理質(zhì)量檢查標準。2)檢查項目包括：病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進錯，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

8、健康教育管理標準小組、1)有健康教育管理組織。

2）護理人員應(yīng)人人參與健康教育，運用溝通技巧。3）科室有常見病標準健康教育資料。

4）有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。

5)健康教育質(zhì)量達標率90%。9、護理安全管理小組、

1)加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。

2)工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

3)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護理安全。4)遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。5)觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6)對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

7)進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

8)各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確保患者用藥安全。

9)如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導及醫(yī)院領(lǐng)導，不得隱瞞，并保存好病歷。

10)護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。11)按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12)病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。

各質(zhì)控小組人員名單

1、護理安全管理小組：閆華，劉佑萍，孫秋、

2、病房管理質(zhì)量檢查小組：閆華，孫中英，李慶會、3、急救藥品器械檢查小組：渠靜，賀茂芬、

4、基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組：閆華，左珊，黃艷青、

5、危重患者護理質(zhì)量檢查小組：孫中英，孫秋，李慶會、

6、護理文書質(zhì)量檢查小組：劉佑萍，孫中英，周文婷，滕玉萍、7、技術(shù)考核小組：孫秋，左珊，滕玉萍、：8、健康教育管理標準小組：李慶會，黃艷青、

9、消毒隔離質(zhì)量小組：渠靜，賀茂芬、消毒隔離質(zhì)量小組

黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院護理質(zhì)控標準（護理文書）項目基本要求眉欄項目填寫完整、正確體溫、脈搏繪制正確體溫單正確記錄呼吸、大便次數(shù)正確記錄出入量、血壓、體重數(shù)值正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩和死亡正確記錄手術(shù)和住院天數(shù)無涂改字跡清晰可辯，簽全名醫(yī)囑單注明具體執(zhí)行時間并簽字一律用藍黑墨水皮試結(jié)果記錄準確皮試、輸血雙簽字100分扣分標準-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.5/處-0.5/處-0.1/處-1/處-1/處扣分原因（2分）缺項或填寫錯誤（4分）漏繪制或繪制錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（2分）漏記或記錄錯誤（2分）簽字不規(guī)范或代簽（2分）未注明時間；未簽字（1分）用筆不符合要求（3分）標記不正確（2分）雙簽字入院評估楣欄項目填寫齊全、正確一律用藍黑墨水筆記錄格式規(guī)范一般患者護理記錄單客觀記錄病情變化及觀察情況（1分）缺項（1分）用筆不符合要求（2分）記錄格式欠規(guī)范（2分）未觀察描述未觀察到重癥陽性體征（2分）措施、效果不連貫（2分）記錄不及時或遺漏-0.2/處-0.2/處-0.5/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-0.5/處-0.5/處-1/處-0.2/處-0.2/處-1/處-0.5/處準確記錄護理及效果記錄頻繁根據(jù)患者病情或護理級別記錄手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準備及病情變化記錄，術(shù)后當天和不符合要求術(shù)后前三天每班要有術(shù)后護理情況記錄（2分）新入院、轉(zhuǎn)科、分娩當日記錄每班要求護理記錄應(yīng)突出�？铺攸c護理記錄使用醫(yī)學術(shù)語護士記錄后簽全名（2分）不符合要求（2分）重點不突出（2分）未使用醫(yī)學術(shù)語（2分）無簽字或字跡不清或代簽（1分）缺項（1分）用筆不符合要求記錄不準確或遺漏格式錯誤危重患者護理記錄楣欄項目填寫完整、正確一律用藍黑墨水筆詳細準確記錄出入量、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量，除記錄毫升外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)（3分）詳細準確記錄生命體征，至少每4小時一次（2分）遺漏或錯誤-2/處單客觀記錄患病情變化和觀察情況（3分）未能客觀描述未觀察到重癥陽性體征準確記錄護理措施及效果護理記錄應(yīng)突出專科特點護理記錄使用醫(yī)學術(shù)語各班小結(jié)、小時總結(jié)的出入量劃雙黃線24每次記錄后護士及時簽字（2分）措施、效果不連貫（2分）重點不突出（2分）未使用醫(yī)學術(shù)語（2分）不符合要求（2分）無簽字或字跡不清或代簽-1/處-2/處-2/處-0.5/處-0.5/處-0.5/處-1/處辨證施護單健康教育單楣欄填寫完整、正確護理內(nèi)容記錄及時、準確、連續(xù)書寫符合要求手術(shù)護理記錄單（1分）有缺項或錯誤（2分）有缺項不準確（2分）不清晰有涂改涂改處看不清字跡未用醫(yī)學術(shù)語（5分）未進行三次清點校對（5分）無合格標記無消毒時間未在有效期內(nèi)（5分）未簽名不清晰未簽全名-0.1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-2/項-2/項-2/項-2/項-2/處-2/處-2/處手術(shù)物品校對正確無菌物品的內(nèi)外消毒有效標志物檢驗、留存合格責任人簽名清晰、規(guī)范出院指導交班報告書寫符合要求（5分）遺漏用筆錯誤-2/處-1/處

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消化呼吸小兒科護理質(zhì)控小組職責

1、消毒隔離質(zhì)量小組

1)護理質(zhì)量管理小組制定消毒隔離質(zhì)量檢查標準。

2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、病房單位，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每周對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。2、急救藥品器械檢查小組

1)由護理質(zhì)量管理小組制定急救藥品器械質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。3、基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組

1)護理質(zhì)量管理小組制定基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。3)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。4、技術(shù)考核小組

1)技術(shù)考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。

2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。5、危重患者護理質(zhì)量檢查小組

1)由護理質(zhì)量管理小組制定危重患者護理質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。

3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。6、護理文書質(zhì)量檢查小組

1)由護理質(zhì)量管理小組制定護理文書質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量。3)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并對上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容。7、病房管理質(zhì)量檢查小組

1)由護理質(zhì)量管理小組制定病房管理質(zhì)量檢查標準。2)檢查項目包括：病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進錯，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。8、健康教育管理標準小組1)有健康教育管理組織。

2）護理人員應(yīng)人人參與健康教育，運用溝通技巧。3）科室有常見病標準健康教育資料。

4）有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。

5)健康教育質(zhì)量達標率90%。9、護理安全管理小組

1)加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。2)工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

3)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護理安全。4)遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。5)觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6)對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

7)進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

8)各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確�；颊哂盟幇踩�。

9)如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導及醫(yī)院領(lǐng)導，不得隱瞞，并保存好病歷。

10)護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11)按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12)病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。消化呼吸小兒科護理質(zhì)控管理小組責任劃分

護理質(zhì)量管理重要性：護理的服務(wù)對象決定了護理質(zhì)量的重要性、高質(zhì)量的護理質(zhì)量管理，有助于提高病人的生命質(zhì)量、護理質(zhì)量管理是在提高醫(yī)療水平方面占有重要地位、護理質(zhì)量管理內(nèi)涵的多樣性和復雜性要求全面管理抓好全過程的質(zhì)量關(guān)。

一、建立有效的護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍。二、繼續(xù)實行以護理部護士長科室質(zhì)控員的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實

人人參與質(zhì)量管理，實行全員質(zhì)控的目標。加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

三、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追

蹤，實行平時檢查與季度檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。做到每月有重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時反饋整改，在科室護士例會上通報，分析產(chǎn)生原因提出解決辦法。

四、落實各專項護理技術(shù)指導小組的職責，規(guī)范護理會診工作。危重病小組、

褥瘡評估與技術(shù)指導小組、小兒靜脈穿刺小組、老年病小組。

五、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，

發(fā)現(xiàn)安全隱患及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。

六、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，

保護病人及護士的合法權(quán)利。

七、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

各質(zhì)控小組人員名單：

1、護理安全管理小組：車玉青，劉巧玲，殷麗鳳、2、病房管理質(zhì)量檢查小組：張維維，姜敏，李霞、3、急救藥品器械檢查小組：劉巧玲，李霞、

4、基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳

5、危重患者護理質(zhì)量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳6、護理文書質(zhì)量檢查小組：姜敏，劉釗君

7、技術(shù)考核小組：車玉青、張維維、殷麗鳳：8、健康教育管理標準小組：宋琳琳、張業(yè)慧9、消毒隔離質(zhì)量小組：姜敏、張業(yè)慧

消化呼吸小兒科護理質(zhì)控標準（護理文書）項目基本要求眉欄項目填寫完整、正確，體溫、脈搏繪制正確體溫單正確記錄呼吸、大便次數(shù)正確記錄出入量、血壓、體重數(shù)值正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入和死亡正確記錄手術(shù)和住院天數(shù)無涂改字跡清晰可辯，簽全名醫(yī)囑單注明具體執(zhí)行時間并簽字一律用藍黑墨水皮試結(jié)果記錄準確皮試、輸血雙簽字100分扣分標準-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.5/處-0.5/處-0.1/處-1/處-1/處扣分原因（2分）缺項或填寫錯誤（4分）漏繪制或繪制錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（3分）漏記或記錄錯誤（2分）漏記或記錄錯誤（2分）簽字不規(guī)范或代簽（2分）未注明時間；未簽字（1分）用筆不符合要求（3分）標記不正確（2分）雙簽字入院評估楣欄項目填寫齊全、正確一律用藍黑墨水筆記錄格式規(guī)范一般患者護理記錄單客觀記錄病情變化及觀察情況（1分）缺項（1分）用筆不符合要求（2分）記錄格式欠規(guī)范（2分）未觀察描述未觀察到重癥陽性體征（2分）措施、效果不連貫（2分）記錄不及時或遺漏-0.2/處-0.2/處-0.5/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-0.5/處-0.5/處-1/處-0.2/處-0.2/處-1/處-0.5/處準確記錄護理及效果記錄頻繁根據(jù)患者病情或護理級別記錄手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準備及病情變化記錄，術(shù)后當天和不符合要求術(shù)后前三天每班要有術(shù)后護理情況記錄（2分）新入院、轉(zhuǎn)科、分娩當日記錄每班要求護理記錄應(yīng)突出�？铺攸c護理記錄使用醫(yī)學術(shù)語護士記錄后簽全名（2分）不符合要求（2分）重點不突出（2分）未使用醫(yī)學術(shù)語（2分）無簽字或字跡不清或代簽（1分）缺項（1分）用筆不符合要求記錄不準確或遺漏格式錯誤危重患者護理記錄楣欄項目填寫完整、正確一律用藍黑墨水筆詳細準確記錄出入量、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量，除記錄毫升外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)（3分）詳細準確記錄生命體征，至少每4小時一次（2分）遺漏或錯誤-2/處單客觀記錄患病情變化和觀察情況（3分）未能客觀描述未觀察到重癥陽性體征準確記錄護理措施及效果護理記錄應(yīng)突出�？铺攸c護理記錄使用醫(yī)學術(shù)語各班小結(jié)、小時總結(jié)的出入量劃雙黃線24每次記錄后護士及時簽字（2分）措施、效果不連貫（2分）重點不突出（2分）未使用醫(yī)學術(shù)語（2分）不符合要求（2分）無簽字或字跡不清或代簽-1/處-2/處-2/處-0.5/處-0.5/處-0.5/處-1/處辨證施護單健康教育單楣欄填寫完整、正確護理內(nèi)容記錄及時、準確、連續(xù)書寫符合要求手術(shù)護理記錄單（1分）有缺項或錯誤（2分）有缺項不準確（2分）不清晰有涂改涂改處看不清字跡未用醫(yī)學術(shù)語（5分）未進行三次清點校對（5分）無合格標記無消毒時間未在有效期內(nèi)（5分）未簽名不清晰未簽全名-0.1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-2/項-2/項-2/項-2/項-2/處-2/處-2/處手術(shù)物品校對正確無菌物品的內(nèi)外消毒有效標志物檢驗、留存合格責任人簽名清晰、規(guī)范出院指導交班報告書寫符合要求（5分）遺漏用筆錯誤-2/處-1/處

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