藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率檢查總結(jié)及改進(jìn)措施

鎮(zhèn)康縣醫(yī)院藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率

檢查總結(jié)及改進(jìn)措施

一總結(jié)：

根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)要求，于201*年3月對(duì)我院庫(kù)存藥品周轉(zhuǎn)率進(jìn)行檢查，結(jié)果為：

庫(kù)存藥品為260萬(wàn)元，月銷售約98萬(wàn)元，年銷售約為1200萬(wàn)元，經(jīng)計(jì)算總周轉(zhuǎn)率為0.38/月及4.62/年，平均周轉(zhuǎn)期約為79天。遠(yuǎn)大于要求的1015天，究其原因主要有：

1、由于地處邊遠(yuǎn)，采購(gòu)藥品運(yùn)輸路程較遠(yuǎn)，小批量采購(gòu)不方便，

有些用量較大的品種一次性采購(gòu)較多，延長(zhǎng)采購(gòu)周期，加大庫(kù)存量；

2、由于藥房托管，藥品采購(gòu)沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)，致使有些不適宜的藥品品種進(jìn)入醫(yī)院，加大庫(kù)存量；

3、由于托管方商業(yè)化運(yùn)營(yíng)，大量鋪貨（可退），造成庫(kù)存擠壓，加大庫(kù)存；

4、同樣是由于托管方商業(yè)化運(yùn)營(yíng)，同一藥名，多個(gè)生產(chǎn)廠家，不同規(guī)格劑型一起采購(gòu)，使得庫(kù)存增加；

在醫(yī)院病床及就診患者人數(shù)相對(duì)固定的情況下，以上4點(diǎn)直接導(dǎo)致總的藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)周期延長(zhǎng)，周轉(zhuǎn)率低下！

二、改進(jìn)措施：針對(duì)以上造成藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率低下，周轉(zhuǎn)期限延長(zhǎng)的原因，建議制定如下改進(jìn)措施：

1、根據(jù)實(shí)際需要嚴(yán)格控制單品種一次采購(gòu)量，縮短采購(gòu)周期，壓縮庫(kù)存量，縮短周轉(zhuǎn)周期；

2、嚴(yán)格控制藥品品種數(shù)量，制定藥品品種及商業(yè)公司準(zhǔn)入制度，任何公司及其藥品進(jìn)入本院都必須經(jīng)過(guò)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)審核，該委員會(huì)成員2/3以上人員同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)入本院使用；

3、托管方必須遵守本院藥品采購(gòu)制度，不得隨意鋪貨；4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房管理制度，同一通用名藥品不同規(guī)格劑型不得超過(guò)2個(gè)，處方組成類同的復(fù)方制劑即使品名不同也不得超過(guò)2個(gè)品規(guī)。

5、在可能的情況下，在原有基礎(chǔ)上增加一至二家供貨單位，拓寬進(jìn)藥渠道，以減少一家獨(dú)大可能出現(xiàn)的缺斷貨情況，保證藥品供應(yīng)。

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說(shuō)明及工作計(jì)劃4.14.1醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。【C】1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門(mén)負(fù)責(zé)。達(dá)到C2.藥劑科門(mén)負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。3.醫(yī)務(wù)科門(mén)指定專人負(fù)責(zé)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作�！綛】符合“C”，并1.定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，達(dá)到B有完整的相關(guān)資料。2.醫(yī)務(wù)科門(mén)與藥劑科門(mén)職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制�！続】符合“B”，并1.有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)。達(dá)到A2.能夠體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進(jìn)�！綜】1.藥劑科的分區(qū)應(yīng)當(dāng)以病人為中心，堅(jiān)持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務(wù)的落實(shí)。2.藥劑科的面積、布局和流程達(dá)到C合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開(kāi)展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求�！綛】符合“C”，并麻醉與第一類精神藥品儲(chǔ)存符達(dá)到B合要求等�！続】符合“B”，并開(kāi)展醫(yī)院制劑工作應(yīng)配備與相達(dá)到A適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，并獲得藥品監(jiān)督管理部門(mén)的批準(zhǔn)文件。設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，有相應(yīng)工作制度4.14.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。有完整的相關(guān)資料1.有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)。2.能夠體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進(jìn)。4.14.1.2醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。科室設(shè)置符合規(guī)范儲(chǔ)存符合要求等。制劑工作應(yīng)配備與相適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，并獲得藥品監(jiān)督管理部門(mén)的批準(zhǔn)文件。4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確�！綜】1.藥劑科人員崗位設(shè)置和藥學(xué)人員配備，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)達(dá)到C綜合醫(yī)院藥劑科門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。2.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%�！綛】符合“C”，并1.藥劑科藥學(xué)人員中具有本科藥學(xué)專業(yè)學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的10%。2.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)未達(dá)到B后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定。3.藥劑科門(mén)負(fù)責(zé)人具有本科及藥學(xué)中級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格�！続】符合“B”，并醫(yī)院配備臨床藥師應(yīng)符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部未達(dá)到A門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。人員崗位設(shè)置和藥學(xué)人員配備符合相關(guān)要求臨床藥師未經(jīng)省指定醫(yī)院1年以上培訓(xùn)4.14.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。【C】1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。4.14.2.13.有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與經(jīng)醫(yī)院合理遴選流程，有固定的供藥渠道，由達(dá)到C的藥品有適宜的藥劑科門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。貯備。4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。6.采購(gòu)抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。有處方集、基本藥物目錄、分析報(bào)告4.14.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。4.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定�！綛】符合“C”，并1.定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。2.定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85%達(dá)到B以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。3.采購(gòu)抗菌藥物品種控制在35種±15%。【A】符合“B”，并1.藥品采購(gòu)規(guī)范、儲(chǔ)備適宜，達(dá)到A無(wú)違規(guī)采購(gòu)。2.采購(gòu)抗菌藥物品種≤35種�！綜】1.由主管藥師及以上人員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，職責(zé)明確。2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和達(dá)到C藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。3.有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量�！綛】符合“C”，并1.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。2.定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%。達(dá)到B3.每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。4.對(duì)藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施。【A】符合“B”，并1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）。未達(dá)到A2.庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%�！綜】1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。2.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的達(dá)到C要求。3.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò)期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示1.定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。2.定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，。3.采購(gòu)抗菌藥物品種控制在35種±15%。符合1.2.3.1.有制度。2.定期抽檢，合格率達(dá)100%。3.每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。4.對(duì)藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施。未達(dá)到A1無(wú)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）1、有相關(guān)制度2、各項(xiàng)符合要求標(biāo)志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。7.實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P(pán)點(diǎn)、賬物相符。【B】符合“C”，并藥庫(kù)管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)達(dá)到B責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理�！続】符合“B”，并藥品管理資料完整、詳實(shí)，有未達(dá)到A可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。藥庫(kù)管理有藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)有專人管理。4.14.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種�！綜】1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2.有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c達(dá)到C程序。3.有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。4.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案�！綛】符合“C”，并1.藥劑科定期對(duì)“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。達(dá)到B2.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。【A】符合“B”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)達(dá)到A措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整�！綜】1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理達(dá)到C和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。2.藥劑科和各相關(guān)科室有急救4.14.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。1.“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的制度管理。2.有三級(jí)管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c程序。3.有實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。4.有應(yīng)急預(yù)案。1.定期檢查，每月1次。2.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。1.有備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。2.有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。4.14.2.5對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換�！綛】符合“C”，并藥劑科對(duì)急救等備用藥品管理達(dá)到B情況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改�！続】符合“B”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、達(dá)到A統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取�！綜】1.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。2.藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。達(dá)到C3.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.為急診科及病房應(yīng)急用藥，提供24小時(shí)×7天的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)�！綛】符合“C”，并1.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜�，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和達(dá)到B分裝日期。2.對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥�！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢未達(dá)到A查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。【C】1.若醫(yī)院配制制劑，應(yīng)持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)達(dá)到C備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。對(duì)備用藥品管理情況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。符合要求4.14.2.6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。1.按有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。2.藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.為急診科及病房應(yīng)急用藥，提供24小時(shí)×7天的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。1.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜鳎�外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期。2.對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。。4.14.2.7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）【B】符合“C”，并藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)制劑原料、達(dá)到B制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全。【A】符合“B”，并有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制達(dá)到A度，有原始記錄。4.14.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。【C】根據(jù)臨床需要開(kāi)展的腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施�！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。2.由主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。3.處方合格率＞99%；二級(jí)庫(kù)賬物相符率＞99.9%�！続】符合“B”，并1.有輸液質(zhì)量問(wèn)題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定。2.藥劑科對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施�！綜】1.有藥品召回管理制度與處置流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)并迅速召回，妥善保存，收集保留所有達(dá)到C原始記錄。3.及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程�！綛】符合“C”，并1.對(duì)假、劣藥品及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。達(dá)到B2.對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤及時(shí)分析原因，有整改措施。4.14.2.8根據(jù)臨床需要開(kāi)展的腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。（可選）4.14.2.9有藥品召回管理制度。1.有藥品召回管理制度與處置流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3.及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。1.對(duì)假、劣藥品及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。2.對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤及時(shí)分析原因，有整改措施。4.14.2.10應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（可選，縣醫(yī)院必選）【A】符合“B”，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制達(dá)到A度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全�！綜】1.有藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、達(dá)到C適時(shí)獲取正確的藥品信息。3.藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等�！綛】符合“C”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系未達(dá)到B統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新�！続】符合“B”，并1.通過(guò)用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與未達(dá)到A用藥時(shí)限管理。2.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。符合相關(guān)要求無(wú)合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，不能為處方審核提供技術(shù)支持。未做到A1、A24.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為�！綜】1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門(mén)急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）4.14.3.1和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，3.有特定藥物或特定疾病的藥達(dá)到C建立藥物使用評(píng)物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月價(jià)體系。組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。4.重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.抽查門(mén)急診處方和出院病歷點(diǎn)評(píng)不達(dá)標(biāo)。4.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。4.14.3.3醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。2.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)未達(dá)到B價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。【A】符合“B”，并有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，未達(dá)到A落實(shí)整改措施，提高合理用藥。【C】1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書(shū)、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。達(dá)到C2.有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序�！綛】符合“C”，并1.有超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。達(dá)到B2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)未達(dá)到A價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效�！綜】1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門(mén)留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目達(dá)到C錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。4.處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整，開(kāi)具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合《處方管理辦法》規(guī)定。未進(jìn)行干預(yù)，無(wú)處罰措施無(wú)案例1.有相關(guān)規(guī)定與程序。2.有對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。1.有超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序明示（醫(yī)院規(guī)章制度）。2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。符合相關(guān)規(guī)定4.14.3.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。4.14.3.5已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷�！綛】符合“C”，并1.不合理處方≤1%。達(dá)到B2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%�！続】符合“B”，并職能部門(mén)定期對(duì)處方書(shū)寫(xiě)、調(diào)未達(dá)到A劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評(píng)價(jià)記錄�！綜】1.經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥途達(dá)到C徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門(mén)供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定�！綛】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。達(dá)到B2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法�！続】符合“B”，并有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)達(dá)到A改進(jìn)。【C】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。達(dá)到C2.護(hù)士對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存�！綛】符合“C”，并住院患者病程記錄中有用藥依達(dá)到B據(jù)及分析�！続】符合“B”，并藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病未達(dá)到A種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法。符合相關(guān)要求部分病歷記錄有用藥依據(jù)及分析。未建立藥歷4.14.3.6藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施�！綜】1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代達(dá)到C和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料。6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8.有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)�！綛】符合“C”，并1.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。2.調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率≤0.01%。3.由專職藥學(xué)人員為患者提供達(dá)到B用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展合理用藥宣傳工作。4.藥師應(yīng)在處方藥品調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核�！続】符合“B”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床未達(dá)到A不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。符合相關(guān)要求符合相關(guān)要求未對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.4.1醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制�！綜】1.按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用達(dá)到C國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。2.《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”�！綛】符合“C”，并有促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》達(dá)到B優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制�！続】符合“B”，并統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國(guó)家基本藥達(dá)到A物目錄》品種使用率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。有具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制�！綜】1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)達(dá)到C特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任4.14.5.1人：抗菌藥物臨床應(yīng)（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理用管理責(zé)任制。作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)（★）容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人�！綛】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)達(dá)到B制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀�！続】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)達(dá)到A用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。符合各款要求有制度；有責(zé)任狀1.按規(guī)定報(bào)送信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。4.14.5.3嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。【C】1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。2.設(shè)置臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。達(dá)到C3.對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。【B】符合“C”，并臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。未達(dá)到B（2）對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作�！続】符合“B”，并用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績(jī)：（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。（2）微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員未達(dá)到A在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。【C】1.明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。2.對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物達(dá)到C處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。3.制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。達(dá)到B2.有措施保證分級(jí)管理制度的落實(shí)�！続】符合“B”，并1.隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無(wú)違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。達(dá)到A2.隨機(jī)抽查門(mén)診處方無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。設(shè)置臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員及感染醫(yī)師符合相關(guān)材料1.有各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2.有保證分級(jí)管理制度落實(shí)的措施。門(mén)診處方無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。4.14.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。4.14.5.5抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度�！綜】1.有落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程。2.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量。3..抗菌藥物品種原則上不超達(dá)到C過(guò)35種。4..同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。5.明確抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)的程序�！綛】符合“C”，并抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達(dá)標(biāo)4/5項(xiàng)）：（1）頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)。（2）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不達(dá)到B超過(guò)8個(gè)品規(guī)。（3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。（5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。【A】符合“B”，并1.抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo)5/5項(xiàng)）。達(dá)到A2.隨機(jī)抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。【C】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。（2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比達(dá)到C例不超過(guò)40%。（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)50%：有符合相關(guān)材料有符合相關(guān)材料1.抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo)5/5項(xiàng)）。2.隨機(jī)抽查，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序每年不得超過(guò)5例次。有規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制4.14.5.6加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)�！綛】符合“C”，并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3達(dá)到B項(xiàng)）。2.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%�！続】符合“B”，并1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)4項(xiàng)）。達(dá)到A2.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能保持一致�！綜】1.開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。2.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。3.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治未達(dá)到C療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。4.接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。【B】符合“C”，并1.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于未達(dá)到B50%。2.接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。【A】符合“B”，并隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果，證實(shí)是根據(jù)臨床微生未達(dá)到A物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物�！綜】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理達(dá)到C制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求。有制度及統(tǒng)計(jì)病歷記錄3.限制使用級(jí)抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率低于40%。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率低于60%。兩個(gè)指標(biāo)均達(dá)不到不能臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。相關(guān)要求均能達(dá)到【B】符合“C”，并1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，達(dá)到B授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師�！続】符合“B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)達(dá)到A醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。相關(guān)要求均能達(dá)到處方與醫(yī)囑結(jié)果：簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單基本保持一致。4.14.6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中�！綜】1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥達(dá)到C害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中�！綛】符合“C”，并1.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。達(dá)到B2.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平達(dá)到A臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理�！綜】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門(mén)無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事達(dá)到C件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。相關(guān)要求均能達(dá)到4.14.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有要求的措施建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)4.14.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。1.有應(yīng)急預(yù)案，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄�！綛】符合“C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配達(dá)到B合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證�！続】符合“B”，并有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模未達(dá)到A調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。4.14.7藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥�！綜】1.有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè)1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。達(dá)到C2.以適當(dāng)?shù)男问綖槿�院醫(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考�！綛】符合“C”，并開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)未達(dá)到B告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥分析；并參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。【A】符合“B”，并臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床未達(dá)到A藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≥85%。能達(dá)到要求4.14.7.1開(kāi)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（可選，縣醫(yī)院必選）無(wú)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)；未參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。臨床藥師未參與臨床藥物治療相關(guān)工作。4.14.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果�！綜】1.由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥劑科的質(zhì)量和安全管理。2.定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)達(dá)到C議，對(duì)本部門(mén)的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次�！綛】符合“C”，并1.對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。達(dá)到B2.定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議�！続】符合“B”，并未達(dá)到A運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)符合要求并有記錄4.14.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。符合要求并有記錄量管理改進(jìn)工作�！綜】1.對(duì)藥劑科門(mén)有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。達(dá)到C2.科室開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)。3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求�！綛】符合“C”，并科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)達(dá)到B合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施�！続】符合“B”，并1.主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，開(kāi)展外部評(píng)達(dá)到A價(jià)。2.臨床科室和患者滿意度高。符合要求4.14.8.2對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施達(dá)到要求

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