三甲工作第二總結(jié)Microsoft Word 文檔

201*年8月上旬經(jīng)過約一周時間對全院40個臨床科室及相關(guān)部門進(jìn)行了“三甲”第二次評審階段第一次院感工作督查，總結(jié)如下：一、臨床科室及相關(guān)部門：

1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，護(hù)士普遍做的很好，醫(yī)生較差；尤其是骨外科醫(yī)生，手衛(wèi)生依從性、洗手指征、六步洗手法做的都差；希望下次檢查有改觀，再發(fā)現(xiàn)類似情況將予以經(jīng)濟(jì)處罰。

2、院感相關(guān)知識了解不容樂觀，急需相關(guān)科室科主任、護(hù)士長督導(dǎo)學(xué)習(xí)，比如：多重耐藥菌、院感爆發(fā)、洗手及手消等知識。這里特別表揚(yáng)產(chǎn)科護(hù)士長、耳鼻喉科護(hù)士長。

3、紫外線循環(huán)風(fēng)初效過濾網(wǎng)清洗、醫(yī)用垃圾回收要求雙簽字，紫外線循環(huán)風(fēng)中效過濾網(wǎng)更換要有登記，相關(guān)科室需進(jìn)一步落實(shí)到位。二、院感科工作

1、印發(fā)了有關(guān)院感相關(guān)宣傳圖片300多張下發(fā)各臨床科室及部門。

2、開展了ICU、CCU、RCU、NCU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的目標(biāo)性監(jiān)測。

3、開展了新生兒病房院內(nèi)感染的相關(guān)監(jiān)測。

4、完成了新“三甲”標(biāo)準(zhǔn)要求的對感染風(fēng)險(xiǎn)較高的科室的風(fēng)向評估。并為重點(diǎn)部門下發(fā)了院感爆發(fā)的演練腳本，要求相關(guān)部門以此為模板根據(jù)本科室或部門的具體情況制定相應(yīng)的該部門院感演練腳本；下一步院感科工作人員協(xié)同個北門做院感爆發(fā)的演練。

5、在檢驗(yàn)科微生物室的大力支持下啟動了多重耐藥菌的監(jiān)測。三、需進(jìn)一步完善的工作

1、每半年對潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次塵埃粒子及正負(fù)壓的監(jiān)測并要求記錄。2、泌尿外科膀胱鏡收回手術(shù)室。3、婦產(chǎn)科門診宮腔鏡收回手術(shù)室。4、手外科處置室不能做做急診手術(shù)。

5、檢驗(yàn)科、病理科院感問題需進(jìn)一步落實(shí)。

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骨二科三甲創(chuàng)建工作第二階段整改措施

據(jù)醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作第二階段督導(dǎo)檢查反饋情況，對存在問題經(jīng)科室討論分析后決定，對我科下一步創(chuàng)建工作作如下整改：1、立即著手完善臨床操作規(guī)范及臨床診療指南，對現(xiàn)有的

做進(jìn)一步完善，沒有的在一周內(nèi)制定并提請科室會議討論，一經(jīng)討論決定，立即實(shí)施。由科室教學(xué)小組立即安排防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識、技能培訓(xùn)，并詳細(xì)記錄相關(guān)培訓(xùn)情況及考核結(jié)果，做到人人知曉。2、立即查找相關(guān)原始資料，補(bǔ)充完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組

201*年1到6月相關(guān)記錄

3、對骨科內(nèi)固定材料選擇同意書上材料條形碼及材料提

供公司名稱粘貼作出詳細(xì)規(guī)定，要求在術(shù)后當(dāng)天完成上述工作并形成檢查機(jī)制，定期檢查，發(fā)現(xiàn)未及時粘貼者對主管醫(yī)師作相應(yīng)處罰，確保上述工作再無拖延及遺漏4、對術(shù)前討論記錄本，經(jīng)討論決定規(guī)范書寫辦法，對患者

基本情況描述應(yīng)打印粘貼，討論內(nèi)容則由手寫記錄。使之做到規(guī)范整齊。

5、針對我科老年患者增多的實(shí)際情況，建立病情評估制

度，作出相應(yīng)表格并填寫后放入病歷文書，并延伸到其他急、危、重患者，并根據(jù)實(shí)際情況作復(fù)評，直至患者病情平穩(wěn)，以確�；颊甙踩�。

6、立即在醫(yī)師辦公室及換藥室安裝感應(yīng)水龍頭，嚴(yán)格醫(yī)師檢查患者后手衛(wèi)生制度，提高手衛(wèi)生依從性，安排科室全體人員作院感相關(guān)知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄及考核記錄7、科室針對肢殘兒童收治的應(yīng)急情況已作計(jì)劃及方案并

實(shí)施，現(xiàn)應(yīng)及時完善相關(guān)記錄，并制定緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，對護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容要求完善相關(guān)記錄，增加培訓(xùn)效果評價并作為一個長期的工作來完成8、對老年、兒童患者及術(shù)前、術(shù)后生活不能自理者加強(qiáng)護(hù)

理及生活管理，對相關(guān)防墜床、跌倒等情況作出評估，并與患者家屬溝通簽字，完善護(hù)理措施并有警示標(biāo)志。9、對輸血患者護(hù)理記錄單必須有輸血過程觀察記錄，并要

求同時體現(xiàn)在主管醫(yī)師的病程記錄中，內(nèi)容要求包括輸血前血液分析結(jié)果，輸血原因，血型、輸血種類、數(shù)量，輸血過程患者情況觀察結(jié)果，輸血后復(fù)查結(jié)果及分析。以上問題經(jīng)科室專題會議討論、分析，已逐條落實(shí)并制定切實(shí)可行辦法，并要求在規(guī)定時間內(nèi)完成整改，并形成長效機(jī)制融入到每日工作當(dāng)中，我們的原則是“發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、拿出辦法、落實(shí)辦法、追蹤結(jié)果、形成制度、持續(xù)改進(jìn)”。

骨二科

201*年8月15日

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