201*.二季度病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、改進(jìn)

通川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)及整改措施

（201*年一季度）

病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質(zhì)量作一個(gè)簡要總結(jié)、分析、評價(jià)及整改措施：一、抽查病歷審核情況：

抽查病歷總數(shù)136140141甲級份130136138率95%乙級份6率5%丙級份0率000返修份231510率16.9%10.7%7%1月2月3月97.1%497.8%32.9%02.2%0二、病歷檢查缺陷審核情況：

歸納起來缺陷：1)、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完；2）年齡、性別不一致；3）、上級醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容；4）、年齡不一致；5））、首次病程記錄醫(yī)師未簽名.三、分析評價(jià)：

本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過95%,其中2、3月份病歷甲級率達(dá)到97%以上，這些取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲達(dá)標(biāo)等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫(yī)囑和記錄未

簽字以及醫(yī)患溝通，希各科高度引起重視。四、整改措施：

1、對照檢查缺陷，進(jìn)一步修改病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)；

2、臨床科室認(rèn)真組織做好中醫(yī)查房、會診、討論、等實(shí)際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容，避免流于形式；

3、病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過目；

4、要認(rèn)真醫(yī)患溝通，內(nèi)容要完善，不要漏項(xiàng)。5、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問題；6、科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。

7、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。

醫(yī)務(wù)科201*年3月29日

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茂縣人民醫(yī)院

病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)及整改措施

（201*年一季度）

病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質(zhì)量作一個(gè)簡要總結(jié)、分析、評價(jià)及整改措施：一、抽查病歷審核情況：

二、病歷檢查缺陷審核情況：

歸納起來缺陷：1)、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完；2）年齡、性別不一致；3）、上級醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容；4）、年齡不一致；5））、首次病程記錄醫(yī)師未簽名.三、分析評價(jià)：

本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過95%,其中2、3月份病歷甲級率達(dá)到97%以上，這些取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲達(dá)標(biāo)等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫(yī)囑和記錄未

簽字以及醫(yī)患溝通，希各科高度引起重視。四、整改措施：

1、對照檢查缺陷，進(jìn)一步修改病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)；

2、臨床科室認(rèn)真組織做好中醫(yī)查房、會診、討論、等實(shí)際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容，避免流于形式；

3、病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過目；

4、要認(rèn)真醫(yī)患溝通，內(nèi)容要完善，不要漏項(xiàng)。5、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問題；6、科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。

7、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。

醫(yī)務(wù)科201*年3月29日

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